QUELLE UTILISATION DE LA PCT EN PÉDIATRIE? Pr C GRAS-LE GUEN Réanimation et Urgences pédiatriques Hôpital Mère Enfant CHU NANTES

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1 QUELLE UTILISATION DE LA PCT EN PÉDIATRIE? Pr C GRAS-LE GUEN Réanimation et Urgences pédiatriques Hôpital Mère Enfant CHU NANTES

2 2 Fièvre de l enfant: la problématique pédiatrique 1er motif de consultation soins primaires et Urgences Pédiatriques (20%) Heffeman, Emerg Inf Dis 2004 ;Alpern Pediatr emerg Care 2006 Entre 3 et 6 épisodes fébriles/an jeune enfant; 4 consultations/an/enfant avant 1 an Hay, Fam Pract 2005 Difficultés pour professionnels de santé à identifier Infection Bactériennes Sévère (IBS) Van den Bruel Lancet 2010) Retard au Dg = conséquences graves, voire fatales Simpkins PIDJ 2009; Newman-Toker JAMA 2009 Identification précoce IBS associée à un meilleur pronostic Kumar Crit Care Med eres causes de décès de l enfant; 1 ers motifs de plainte

3 3 Première cause de morbi mortalité de l enfant au Royaume Uni Pearson, CEMACH report 2008

4 IDENTIFIER l INFECTION BACTERIENNE SEVERE:Un défit pour le clinicien! Une séméiologie difficile Consultations précoces Variable selon l'âge (Thompson M, Lancet 2006) Rapidement évolutive Une prévalence des IBS devenue faible: 7,2% en Australie Craig JC, BMJ ,4% d infections urinaires 3,4% de pneumonies 0,4% de bactériémies 0,1% de méningites Sensibilité du clinicien: 10-50%; Spécificité: %! 4

5 5

6 6

7 Interrogatoire et examen clinique: clefs du diagnostic? 7 Des scores cliniques à la valeur diagnostique modeste Van den Bruel Lancet 2010

8 8 Quelle aide attendre des marqueurs biologiques?? Galetto-Lacour et al, Pediatrics 2003

9 9 9 RV des marqueurs biologiques d infection bactérienne dans les fièvres isolées du < 3 ans Galetto-Lacour A, Zamora S, Gervaix A. Pediatrics 2003; 112:

10 10 10 Gras-Le Guen Scand J Infect Dis. 2007;39:

11 Galetto-Lacour, Arch Dis Child

12 Infection Materno-Fœtale Un problème quotidien dans nos maternités Problème de santé publique : Fréquent : 20% des femmes enceintes colonisées, 5 à 10% des nouveau-nés ont un bilan + antibiothérapie par voie IV Grave : Décès 1, Grande prématurité 1.5% Expertise collective de l INSERM

13 Infection et prématurité Contexte infectieux fréquemment associé Infections périnatales: chorioamniotite +++ Kallapur SG. Arch Dis Child fetal Neonatal2006

14 Chiffres + récents Données CHU Nantes (4000 naissances /an) 32% naissances sous ATBprophylaxie (30% terme et 35% préma) 45% des naissances = critères ANAES de suspicion d infection materno fœtale (SIMF) 1 nouveau-né/2 fait l objet d une analyse bactériologique de son LG 1 nouveau-né sur 15 reçoit une antibiothérapie (6,6%) Dans 3/4 des cas arrêtée à H48 1,2 % des SIMF est infecté, soit 2 0/00 naissances Truffert P à Lille: 1,7% des SIMF

15 8% des nouveau-nés exposés aux antibiotiques: Efficacité antibactérienne mais aussi effets délétères Ecologiques: sélection de résistance Modifications du microbiote: conséquences au long terme?? Allergie, Maladies inflammatoires, Obésité Impact de la nutrition??

16 Performance diagnostique des examens complémentaires

17 17

18 PCT (μg/l) CRP (mg/l) to to 19.9 O.5 to 2 5 to 9.9 <0.5 <5 Non-infected non-colonized Colonized Infected Non-infected non-colonized Colonized Infected PCT: Sensibilité=87.5%, Spécificité=98.5%, VPP=87.5%, VPN=98.5%, RVP = 63.3, RVN = JORAM et al, Arch Dis Child 2006

19 PCT dosée au cordon 19 Probabilité d être infecté si PCT + 85%; si PCT- 1%

20 PCT dosée au cordon dans une population de NNés suspects d IMF (critères ANAES) 20 Table 2. Diagnosis values of PCT in all, preterm and term newborns. (26 enfants infectés) All newborns n=2154 Preterm newborns n=812 Term newborns n=1342 Sensitivity ( ) ( ) ( ) Specificity ( ) ( ) ( ) Negative predicting value ( ) ( ) ( ) Positive predictive value ( ) ( ) ( ) Positive likelihood ratio 31.7 ( ) 20.4 ( ) 45.1 ( ) Negative likelihood ratio 0.08 ( ) 0.00 (0.00 NA) 22.6 ( ) NA means that the calculation cannot be performed because aucun faux positif. JORAM et Al, Eur J Clin Microb 2011

21 21 MONOGRAMME DE BAYES Liquide gastrique PCT au cordon

22 22 AUC PCT: 0.96 IC95% AUC CRP1: 0.75 IC95% AUC CRP2:0.88 IC95%

23 Table 2: Association between last tercile of procalcitonin ( > 0.33 µg/l) and outcome. Death Any cerebral lesion Surviving with impaired functional outcome n = 13 / 237 n = 27 / 237 n = 31 /204 OR(97,5% CI) p OR (97,5% CI) p OR (97,5% CI) p No adjustment 13.2 ( ) ( ) ( ) 0.08 Adjustment for gestational age, small for gestational age, and CRIB score Adjustment for gestational age, small for gestational age, CRIB score, and treatment during pregnancy. 9.5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0.93 Treatment during pregnancy included prenatal corticosteroid treatment and pre/perinatal antibiotherapy.

24 Proposition d algorithme diagnostique pour le nouveau-né suspect d infection materno-foetale

25 Infection néonatale tardive en néonatologie PCT= g/l 25.5% PCT= g/l Lorsque PCT +, le risque d être infecté est de 80% Lorsque PCT -, le risque d être infecté est de 2.2%

26 Quelle place pour la PCT en pédiatrie? Aux urgences, pour le diagnostic d infection bactérienne sévère: Méningite Bactériémie occulte Pyelonéphrite ± Infection respiratoire Intégration dans des scores et des règles de décision cliniques En maternité,au cordon pour limiter les bilans néonataux et l exposition aux antibiotiques

27 Matis, 14 mois, consulte aux urgences pour fièvre à 39 C depuis hier soir Sans antécédents Etat général conservé mais mange moins Inquiétude maternelle +++ A l examen clinique: Fc 120/mn, FR 25/mn, SaO2: 98%. Rhinite isolée Bilan biologique: NFS-plq, CRP, PCT, Hémoculture + Rx thorax

28 GB: 15900/mm3 dont 60%PN CRP = 11 mg/l PCT= 6 microg/l 1 injection Ceftriaxone 50 mg/kg RDV de consultation à H24 Appel laboratoire microbiologie à H12: hémoculture positive à cocci gram négatif! Méningocoque C

29 ZOE, née à 41 SA Fièvre maternelle en fin de travail Rupture prolongée des membranes (18 heures) Antibioprophylaxie per partum incomplète (1 dose) Apgar 10/10, nouveau-né asymptomatique Liquide gastrique: nbx cocci gram + et PN Bilan sanguin à H2 GB: dont 65% PN CRP = 18 mg/l PCT = 0,05 microg/l Antibiothérapie probabiliste (C3G IV) vs surveillance en maternité ± contrôle CRP à H12??

30 Infection urinaire fébrile

31

32 33 Des scores cliniques à la valeur diagnostique modeste Van den Bruel Lancet 2010

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