Dispositif de prise en charge après AES

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1 Prise charge après AES Dispositif de prise en charge après AES Chimioprophylaxie et Suivi Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien Conduite à tenir en cas d AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence un médecin référent ou un service d Urgences - Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l accident de travail Initier si nécessaire un suivi h 0-7j Premiers soins en cas d AES 0-5 EXPOSITION CUTANEE : piqûre, coupure, contact peau lésée 4 ne pas faire saigner la blessure 4 laver immédiatement à l eau et au savon, puis rincer 4 désinfecter pendant AU MOINS 5 MINUTES à l eau de javel fraîchement et correctement diluée EXPOSITION MUQUEUSE : oeil, bouche 4 rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au sérum physiologique ou à l eau

2 Contacter un médecin référent SPECIALISTE de la prise en charge du VIH ROLES : 4recherche le statut du patient source (VIH ou autre) 4évalue le risque lié à l accident 4propose un dépistage à la personne victime de l AES (après accord, gratuit et anonyme) : non obligatoire 4propose un traitement si nécessaire (gratuit) 4 analyse des causes de l accident Dispositif de prise en charge des AES Il y a peut-être un traitement anti-vih à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c est inutile Connaître le statut du patient source permet d éviter la plupart des traitements : intérêt d un test «VIH rapide» LES RÉFÉRENTS Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) apprécier la possibilité d une primo infection en cours (VIH,VHC) connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale S assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-hbs > 10 mui/ml) Proposer un traitement adapté, si justifié Etablir un certificat médical initial d AT Évaluation du risque L accident La source profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

3 Rappel du taux de transmission du VIH après exposition au sang Efficacité préventive de l AZT en chimioprophylaxie post-aes Etude cas -témoin (Cardo D. New Engl J 1997; 337) Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% Exposition cutanéo-muqueuse = 0,04% Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337) Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde Sang visible sur le 6,2 2,2-21 matériel Procédure avec aiguille 4,3 1,7-12 en IV ou en IA direct Patient source en phase 5, terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06-0,52 Pays (année) France (1997) USA (1998) Caractéristiques de l AES 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Patient source SIDA Trt=D4T+3TC +IDV (charge virale < 800 copies/ml) Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml) Traitement (Durée) AZT+3TC+IDV (48h) puis D4T+3TC+IDV (4 sem) AZT+3TC+DDI +IDV (6 sem) Délai Sympt. de primo infection Séroconversion 1h30 J 40 J mn J 57 J 70 * tous significatifs (p < 0,01)

4 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) USA (2001) Grande- Bretagne (2001) Circonstances de l AES Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur Piqûre profonde Prélèvement veineux Patient source SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale copies/ml Traitement (durée) AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine Délai 2 h 95 min Sympt. Primoinf J 45 J 20 Séroconve rsion J 45 J 90 Traitement anti-rétroviral post-exposition (TPE) La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines Prise en charge des situations d exposition au risque viral (Rapport Yeni 2006) L efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et l adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source. La prescription d ARV est limitée aux situations avec risque patent. On associe 2 INTI et l IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée d emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique. Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en l absence de traitement. Les COREVIH devront organiser la mise en place et l évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d exposition. Indications du TPE en cas d AES Risque et nature de l exposition Important Piqûre profonde, aig creuse geste en IA ou IV Intermédiaire Piqûre avec aig SC, IM ou pleine (suture) Coupure avec bistouri Intermédiaire Exposition cutanéo-muqueuse Minime : morsures, expo peau saine, CCM faible quantité (Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Yeni 2006) Source VIH+ Prophylaxie Prophylaxie Prophylaxie si durée exposition > 15 mn Source inconnue SAUF situations à risque *

5 Indications du TPE en cas d AES * Seront considérés comme patients à risque : les patients au statut VIH inconnus avec affection opportuniste majeure (ex : toxoplasmose cérébrale, cryptococcose neuroméningée, tuberculose pulmonaire et/ou extrapulmonaire, Kaposi, etc.) ou patient avec des signes constitutionnels évocateurs d une infection à VIH (ex : diarrhée chronique, amaigrissement important : > 10 % du poids corporel, fièvre au long cours) ; les patients ayant de multiples partenaires sexuels, homosexuels ou bisexuels ; les toxicomanes par voie intraveineuse ; les patients polytransfusés ; les enfants nés de mères séropositives au VIH. 186 Choix du TPE Traitement de base = trithérapie (2 INTI + 1 IP) ex : Combivir ou Truvada + Kaletra Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Certains médicaments ne doivent être prescrits qu après avis spécialisé effets secondaires+++ Indinavir (Crixivan ) ; Nelfinavir (Viracept ) Non nucléosidiques (Viramune +Sustiva ) Abacavir (Ziagen ) Association Didanosine + Stavudine (Zerit + Videx ) Recommandations du groupe d experts, Yéni P et al. Flammarion 2006 Choix du TPE (2) si patient source connu Patient VIH+ traité Charge virale détectable : historique des traitements, génotypage avis spécialisé Charge virale indétectable : même traitement que patient source Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva, stavudine, indinavir, didanosine avis spécialisé Si grossesse possible ou en cours avis spécialisé Quel suivi après AES en milieu de soins?

6 Pour un suivi de qualité Collaboration indispensable entre Médecin urgentiste et référent Médecin du travail Virologue Qualité de l évaluation du risque VIH test rapide mais aussi charge virale Si Ac anti-vih négatif, éliminer une primo-infection VHC Si sérologie positive, compléter par PCR VHB : indispensable uniquement si victime non immunisée ou Ac anti-hbs inconnus Surveillance du traitement A heures Ré-évaluer éventuellement l indication du traitement : AES à trop faible risque la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l urgence Rappeler l importance de adhérence au traitement signalement des effets secondaires éviter toute grossesse dans la période de suivi S abstenir de don du sang Rapports sexuels protégés Surveillance du traitement (2) A 15 jours Recherche de signes de primo-infection Tolérance du traitement Signes cliniques Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires Le médecin du travail Conseil, soutien psychologique Récupère le statut du patient source : VIH + VHC + VHB Liaison avec le virologue ou le référent Intérêt d une «fiche» de transmission Vérifier le statut vaccinal anti-vhb de la personne Évalue la nécessité d un suivi sérologique Programme ce suivi et remettre un échéancier Assurer la confidentialité des prélèvements Vérifier que démarches administratives faites Déclaration d AT à l employeur Certificat médical initial

7 Suivi après AES Prise en charge médicale SUIVI VIH (1) Si traitement PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-vih Ac anti-vhc + transas + Ac anti-hbs Statut du patient-source VIH + VHC + VHB SUIVI OU STOP Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 1 mois APRES L ARRET (2 mois) sérologie VIH 3 mois APRES L ARRET (4 mois) sérologie VIH Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Prise en charge après exposition au VHB Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible J 1 mois sérologie VIH Pas de traitement symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 3 mois : sérologie VIH Patient-source AgHBs+ ou inconnu Vacciné et répondeur Ac anti-hbs > 10 mui/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi

8 Patient-source AgHBs+ ou inconnu Prise en charge après exposition au VHB Non vacciné ou non répondeur ou réponse vaccinale non documentée prélever : AgHBs, Ac anti-hbc, Ac anti-hbs Vaccination Si AgHBs négatif et Ac anti-hbs < 10 UI/l Suivi sérologique à M1, M3, M6: AgHBs, Ac antihbc, Ac antihbs Ag HBs + Ag HBs - PRISE EN CHARGE SPECIALISEE POURSUITE VACCINATION En conclusion : pour une prise en charge optimale Le dispositif mis en place doit permettre : Accueil et orientation précoce Evaluation rapide du risque Prescription d une prophylaxie si indiquée Suivi médical et sérologique adaptés Préservation des droits à indemnisation Recueil de données sur les AES: alerte, surveillance amélioration de la prévention