Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

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1 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 6 e Échange sur invitation Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé Glenerin Inn, Mississauga (Ontario) Les 17 et 18 novembre 2005

2 Vision Un système de santé canadien fort dirigé par une gestion et des politiques solides, éclairées par la recherche. Mission Appuyer la prise de décision éclairée par les données probantes dans l organisation, la gestion et la prestation des services de santé par l entremise de programmes de financement de la recherche, de développement des capacités et de transfert de connaissances. Stratégie Mettre régulièrement en contact les chercheurs et les décideurs pour qu ils arrivent à comprendre leurs cultures professionnelles et leurs buts respectifs, qu ils s influencent mutuellement dans leur travail et qu ils forment de nouveaux partenariats. 1565, avenue Carling Bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Téléphone : Télécopieur : Courriel :

3 Table des matières Préface i Messages principaux Le financement privé : menace réelle ou crainte injustifiée?... 2 Trouver une place pour Chaoulli La vie, la mort et les listes d attente en Nouvelle-Zélande Menace réelle ou non, quelle voie devrions-nous emprunter?.. 9 Conclusion Annexe A : Programme Annexe B : Liste des participants Nous remercions toutes les personnes qui ont contribué au franc succès de l échange de cette année. Nous remercions particulièrement les participants, experts, facilitateurs et animateurs de séance qui ont pris le temps, malgré un horaire chargé, de partager leur expérience et d offrir un environnement propice à l apprentissage mutuel. Ce rapport récapitulatif est le fruit de vos contributions et de l excellente plume de Jane Coutts. Ce rapport a été préparé à l intention des participants à l échange et de tous ceux qui s intéressent aux réflexions actuelles sur le sujet. La Fondation et non les participants assume l entière responsabilité du texte. À l exception des animateurs de séances, les participants ont assisté à l échange selon une règle de non-attribution.

4 Préface Les échanges sur invitation organisés par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé offrent toujours un forum animé pour discuter de questions reliées aux soins de santé. Le sixième échange, tenu en novembre 2005, ne pouvait arriver à un meilleur moment. Entre le moment où nous avons choisi le sujet Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre et la date de l événement, la Cour suprême du Canada s est prononcée dans un cas qui est au cœur du débat sur la place du secteur privé dans les soins de santé : le cas Chaoulli c. Québec. Bien que ce jugement ne soit exécutoire qu au Québec, il aura vraisemblablement une influence sur les causes portées devant les tribunaux et les politiques dans tous le pays : le plus haut tribunal du pays a, en effet, légitimé le recours au secteur privé comme moyen d obtenir des soins de santé au Canada. La décision de la Cour s inscrit toutefois dans le contexte restrictif d un accès inadéquat qui reste encore à définir. Cette question était au cœur des discussions entre les chercheurs, les invités internationaux, les cadres supérieurs du système de santé et les sous-ministres réunis pour participer aux échanges. Comme toujours, on avait convenu à l avance que ces discussions respecteraient la règle de non-attribution afin de permettre aux participants de s exprimer librement et en toute franchise. Seuls les experts ayant fait des présentations officielles sont identifiés. Les objectifs des échanges étaient les suivants : 1. se familiariser avec les approches adoptées en Europe et en Australasie sur la gestion de l interface privé-public en matière de services de santé; 2. discuter de la façon d adapter ces approches pour les intégrer de façon productive au Canada; 3. arriver à un consensus concernant les répercussions sur la conception, la réglementation et le financement des systèmes de santé au Canada. Cet échange sur invitation a donné lieu à un éventail de points de vue plus vaste que d habitude; il était toutefois intéressant de constater que même les plus farouches défenseurs du système public semblaient accepter l inexorabilité d une plus grande participation du secteur privé. Tout au long des échanges, la question n était pas de savoir «si» mais plutôt «quand» ce sera une réalité, non seulement en raison du jugement de la Cour suprême, mais aussi parce qu il semble impossible que le système public puisse (voire, doive) payer pour le nombre grandissant d interventions plus ou moins efficaces mais aux coûts exorbitants ou pour des traitements et technologies «axés sur le mode de vie» et offerts à but lucratif dans le marché des soins de santé. La présence de participants de toutes les allégeances du spectre politique et idéologique explique peut-être en partie pourquoi il a été plus difficile que par les années antérieures d arriver à un consensus clair; il faut également reconnaître que le sujet était aussi extrêmement délicat. L augmentation du rôle du secteur privé dans le système de santé canadien semble inexorable. Celle-ci ne devrait toutefois pas se faire par défaut ou sans une planification soignée, pour autant que l on ait le courage d aborder cette question difficile à l échelle nationale et de transposer les résultats de ces discussions en apportant des changements réfléchis aux règlements et politiques en matière de santé. Jonathan Lomas Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé i Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

5 Messages principaux Le dialogue sur le financement privé doit s amorcer au niveau des politiques. Les représentants du système de santé, du secteur privé et de la population doivent se faire entendre dans le but de créer un cadre de discussion national avant de passer au niveau politique. Environ 30 pour cent des soins de santé canadiens sont déjà défrayés par des assurances privées ou directement par les usagers. Les données probantes obtenues à l étranger révèlent qu une augmentation importante de la demande pour des assurances privées est peu probable en dépit de l arrêt Chaoulli; cette demande serait même plus faible si l on parvenait à réduire les temps d attente. L expansion graduelle du financement privé demeure toutefois inévitable; il est donc urgent de planifier la gestion et la réglementation de son rôle et de ses effets sur les systèmes publics. Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 1

6 Le financement privé : menace réelle ou crainte injustifiée? La première séance a porté sur l évaluation du rôle et des effets du financement privé des soins de santé en Europe et au Canada. Les discussions sur les possibilités de financement privé des soins de santé au Canada tendent à graviter autour des États-Unis (avec leurs 40 millions de personnes non assurées) et du Royaume-Uni (où les questions de classes sociales jettent une ombre sur cette option), mais il existe bien sûr plusieurs variations sur la manière de financer les soins de santé. Lors de l échange sur invitation de cette année, nous avons eu la chance d accueillir Elias Mossialos qui a ouvert la séance par un survol des modèles européens de financement privé. Le D r Mossialos est professeur de politiques en matière de santé au London School of Economics où il est aussi co-directeur des services sanitaires et sociaux. Il a commencé par défaire le mythe selon lequel le Canada est un chef de file en matière de financement public des soins de santé : en fait, le Canada vient au troisième rang des pays de l Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE) en ce qui a trait à la dépendance à l assurance privée, principalement pour ce que nous appelons l assurance «complémentaire» (voir le tableau 1). À 13 pour cent du coût total, seuls les États-Unis et les Pays-Bas paient davantage leurs soins de santé par le biais d une assurance privée. Un autre 15 pour cent des soins de santé au Canada est défrayé directement par les usagers. La question n est donc pas de savoir si le financement privé des soins de santé a sa place dans le système canadien. Il est déjà une réalité. Selon le D r Mossialos, la décision de la Cour suprême dans la cause Chaoulli est un exemple de l erreur classique qui est de confondre les buts et les méthodes. Il dit que nous devons d abord décider des buts de notre système de santé, puis des méthodes de financement publiques ou privées qui nous permettront le mieux de les atteindre. Le D r Mossialos croit qu en règle générale, les tenants de l assurance privée veulent réduire la pression sur le système public, couvrir les soins ignorés par le système public ou encourager l innovation et l efficacité du système public. L assurance privée permettrait-elle d y arriver? Il ne semble pas le croire. D abord, cela coûte très cher : le coût annuel moyen des soins de santé pour une personne âgée entre 16 et 64 ans dans le système public britannique est de 356; le coût moyen de la prime d assurance maladie privée pour ce même groupe d âge est de 442. En outre, la plupart des régimes privés refusent de couvrir un vaste éventail de services, notamment les maladies préexistantes ou chroniques, les accidents et admissions à l urgence, les grossesses normales et les accouchements, ainsi que les greffes, la chirurgie plastique et les blessures auto-infligées. Pour tous ces soins, les Britanniques doivent se tourner vers le système public ou payer de leur poche. Cette situation n est pas unique : dans bien des pays, l assurance privée a pour effet d accroître la quantité de soins utilisés, y compris dans le système public. Les personnes souscrivant à une assurance privée se voient prescrire davantage de tests et de renvois à des spécialistes, mais ils utilisent aussi le système public pour éviter des réclamations à leur assureur privé par crainte de voir leurs primes augmenter, comme c est le cas avec l assurance automobile. Tableau 1 : Les trois types d assurance maladie privée Supplémentaire Accès plus rapide Pour un choix accru et un meilleur accès Complémentaire Remboursement des services exclus ou non complètement couverts par le régime public Substitutif Protection pour les personnes exclues ou exemptes de la protection obligatoire Plus grand choix de fournisseurs Commodités améliorées Co-paiements Médicaments, soins dentaires Autres traitements Exclus : Belgique, Allemagne, Pays-Bas Exempts : Autriche, Allemagne (ne peut choisir aucun) 2 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

7 L administration d un système privé coûte cher : les frais d administration accaparent au moins 10 pour cent des primes payées pour l assurance privée (souvent beaucoup plus) tandis que les systèmes publics allouent moins de cinq pour cent de leurs dépenses aux frais d administration. Une grande partie des frais d administration des régimes privés est consacrée à l évaluation du risque; seul un petit montant est consacré à rendre le système plus efficient. Pour toutes ces raisons, le coût des primes d assurance a tendance à augmenter en tandem avec celui des autres aspects des soins de santé, et bien plus rapidement que le coût de la vie. Pour le D r Mossialos, si notre but est d alléger la pression sur le système public, couvrir les soins ignorés par le système public, encourager l innovation et l efficacité dans le système public ou encore éliminer les inéquités dans le système de santé, il ne semble pas, selon l expérience européenne, que l assurance privée nous permettra d y arriver. «Existe-t-il de meilleurs moyens de préserver le bonheur des riches?» demande-t-il. Jeremiah Hurley est économiste de la santé au Centre for Health Economics and Policy Analysis de l Université McMaster. Il a contribué à l échange en parlant de ce qu il appelle les «zones grises» dans les traitements et de comment leur financement privé pourrait réduire la disponibilité de services publics, en retirant des ressources humaines et des patients du système public. La zone grise englobe les traitements qui sont efficaces mais qui ne correspondent pas à nos normes en matière de nécessité sur le plan médical les traitements «axés sur le mode de vie» comme le Viagra et la fécondation in vitro entrent dans cette catégorie ou lorsque l on traite une maladie véritable mais plus tôt que ne le ferait le système public. La chirurgie des cataractes et les remplacements d articulations en sont des exemples. Les systèmes privés pourraient avoir pour effet de laisser les patients du système public sur les listes d attentes tandis que des personnes moins malades seraient traitées d abord dans le privé. Selon le D r Hurley, ce scénario pourrait se répéter pour un nombre indéterminé de traitements, de tests et de technologies (voir le tableau 2). L augmentation de la demande pour ces services de zone grise a pour effet de drainer le personnel du système public. Dans les cas des services qui ne sont pas offerts dans le système public (par opposition à l accès plus rapide pour les mêmes traitements) alors il n y a même pas de réduction de la demande au système public pour compenser pour la perte de personnel. Les fournisseurs privés peuvent aussi faire pression sur les gouvernements pour retirer des listes certains services, leur permettant ainsi d étendre leurs marchés. Pas de solution miracle? Selon Elias Mossialos, dans la plupart des pays européens les options de financement privé sont limitées. Il est difficile d établir des comparaisons en raison des grandes variations entres les types de paiements privés, qui vont du co-paiement à la protection complète obligatoire, mais le recours au privé oscille entre un faible 0,5 pour cent en Suède (où, par contre, les co-paiements sont élevés pour tous) et 31 pour cent au Pays-Bas, où toute personne âgée de moins de 65 ans et gagnant plus de doit souscrire à une assurance privée complète. En 2006, les Pays-Bas instaureront un régime d assurance maladie privé pour tous, après que leur tentative de faire financer le système public par l assurance privée fut rejetée par l organe de l Union européenne responsable des questions de concurrence. Le pays a promis un système de péréquation en matière de risque qui pourraient être contesté par les assureurs privés qui ne veulent pas être forcés d assurer les patients présentant un risque élevé et qui coûtent cher au système de santé. Les primes des citoyens les plus pauvres du pays seraient payées par l état. En règle générale, cependant, on ne constate aucune pression pour davantage de financement privé en Europe. En fait, en Allemagne, où ceux qui gagnent plus de peuvent choisir de se retirer du régime public, le recours au privé est beaucoup plus bas que prévu. On croyait que 23 pour cent des personnes à revenu élevé allaient opter pour le privé. Seulement huit pour cent l ont fait. Il semble que beaucoup de personnes voient de multiples désavantages aux régimes d assurance privés, notamment les primes en fonction du risque, car ils ne protègent pas nécessairement les personnes à charge et les primes augmentent sensiblement avec l âge. Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 3

8 Tableau 2 : Impacts du financement privé TYPE DE SERVICE Non nécessaire sur le plan médical IMPACTS Demande Accès déterminé par la volonté de payer La demande au privé n allège pas la demande dans le système public; attentes généralement plus longues dans le système public La demande ou la croissance est ouverte Offre En concurrence avec le système public pour les mêmes intrants Diversion des ressources Augmentation du prix des soumissions Les médecins peuvent demeurer adhérents au régime public Aucun contrôle des frais Déplacement de coûts au système public Investissements dans les immobilisations/entreprenariat Ça dépend Objectif (par exemple, fécondation in vitro) Gravité (par exemple, cataractes) Nécessaire sur le plan médical Nécessite des processus décisionnels plus structurés, plus rigoureux et plus explicites en matière de protection (problèmes liés aux engagements et aux montants déterminants). Réponses stratégiques des patients, des fournisseurs et des bailleurs de fonds. Incitatifs aux fournisseurs de faire pression, dans certaines circonstances, pour l assurance privée plutôt que publique. Crée la confusion, la dissonance cognitive; mine l appui du public. Accès en partie déterminé par la volonté de payer et pas seulement sur les besoins La demande du privé peut alléger quelque peu la demande du public Attentes plus longues pour les services dans le système public (?) Croissance ouverte (?) Diminution de la qualité car les patients les plus exigeants sortent vers le système privé En concurrence avec le système public pour les mêmes intrants Diversion des ressources Augmentation du prix des soumissions Doit opter pour le retrait du régime public (?) Acheminement stratégique des patients en cas d adhésion au régime public Contrôle des frais Déplacement de coûts au système public Investissements dans les immobilisations/entreprenariat 4 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

9 Le D r Hurley signale que les décideurs doivent réfléchir à la façon de réglementer les soins privés pour faire en sorte que les fournisseurs de soins (et leurs patients) ne reçoivent pas de subventions ni d avantages de l infrastructure du système public. Contrairement à ce que l on dit depuis des années, il croit qu il faudra peut-être maintenant planifier la formation des professionnels de la santé en fonction des désirs plutôt que des besoins projetés. La discussion a d abord tourné autour de la faible demande pour l assurance maladie privée en Europe. Elle a également porté sur la question à savoir si un système privé représente une menace réelle pour le système canadien ou s il ne s agit que d une crainte injustifiée. Il n y a aucun doute que l usage bien établi de toujours se fier au financement public pour les services qualifiés de «nécessaires au plan médical» tire à sa fin. Un participant a mentionné l arthroplastie de la hanche de Birmingham (qui consiste à recouvrir l articulation endommagée d un nouveau matériau au lieu de couper la partie supérieure de l os et d y insérer une prothèse) comme un exemple de traitement offrant un meilleur pronostic que le traitement traditionnel mais qui n est pas couvert par le régime public car on juge que le traitement traditionnel est suffisant. Un autre plaide pour l élimination complète de l expression «nécessaire au plan médical» précisément en raison du nombre grandissant d interventions plus ou moins utiles qui sont très coûteuses. «Ce n est pas un débat sur la nécessité médicale, c est un débat sur le rapport coût efficacité» dit-il. Un conférencier invité, le D r Terrence Montague, cardiologue, auteur de l ouvrage Patients First et vice-président de la Gestion thérapeutique chez Merck Frosst, signale que nous devons trouver des façons de dire aux gens qu ils pourraient bénéficier de certains médicaments ou de certaines technologies, mais que nous n en défraierons pas les coûts tout un départ pour un système de santé qui cherche à tout donner à tout le monde. Un participant souligne qu il y a déjà pénurie de certains travailleurs clés du système de santé en raison de la concurrence du secteur privé, par exemple, lorsque les hôpitaux perdent des pharmaciens au profit des pharmacies privées et des ophtalmologistes au profit des cliniques de chirurgies au laser. Mais le conférencier invité Colin Feek, de Nouvelle-Zélande, souligne pour sa part que l assurance privée demeure un marché spécifique marginal dans son pays, comme c est le cas un peu partout en Europe. Un autre participant soutient que l assurance maladie privée constitue une bien faible menace, principalement si les praticiens sont tenus de choisir entre le système public et le système privé et ne peuvent exercer en parallèle dans les deux systèmes. Il dresse la liste de cinq conditions qui devraient être réunies pour que prospère l assurance maladie privée : 1) des assureurs privés prêts à assumer des risques élevés; 2) un nombre suffisant de médecins, principalement des spécialistes, prêts à quitter le système public au profit du système privé; 3) des gestionnaires capables de gérer un système de santé à but lucratif; 4) des investisseurs assez riches pour financer un système d assurance maladie privé; 5) un nombre suffisant de patients disposés à payer pour une assurance maladie privée. Selon lui, ces conditions n existent pas au Canada. Les participants semblent conclure que la croissance de l assurance maladie privée est inévitable mais qu elle n aura pas un impact significatif sur le système de santé canadien. Toutefois, même un petit marché créera des problèmes de réglementation. Il faudra en particulier formuler des définitions plus explicites afin de tracer la ligne dans le nombre grandissant des zones grises en matière de soins : quelles sont les interventions axées sur le mode de vie qui devraient être défrayées par le système public? Dans quelle mesure les bienfaits supplémentaires d un médicament coûteux doivent-ils être mitigés pour que ce médicament soit retiré de la liste des médicaments défrayés par le système public? À quel moment du continuum des soins d invalidité chronique le traitement devient-il la responsabilité du système public? Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 5

10 Trouver une place pour Chaoulli Que signifie l arrêt Chaoulli? Colleen Flood, professeure de droit à l Université de Toronto, a fait un bref résumé de la décision rendue dans la cause Chaoulli. Bien que ce jugement ne s applique qu au Québec, il aura un effet «normatif» dans l ensemble du pays, etfera en sorte que des arguments juridiques en faveur de l assurance maladie privée (et peut-être d autres types de soins privés) semblent plus normaux et acceptables devant les tribunaux. «Ce jugement donne considérablement plus de poids aux arguments en faveur du privé en santé» dit-elle. Les défenseurs du système public voient la décision comme un «coup de semonce» qui forcera les gouvernements à réagir. La professeure Flood souligne que le jugement omet cependant de faire la distinction entre différents types d assurances et différents modèles de systèmes. Pendant le repas, les participants furent assignés à l une ou l autre de trois tables où ils ont pu discuter de l impact de l arrêt Chaoulli du point de vue des patients qui auront bientôt besoin de soins de santé, des citoyens en général qui n ont aucun besoin pressant en matière de soins ou des praticiens qui gagnent leur vie dans le système. Chaque table comptait un expert nommé pour orienter la discussion et faire rapport le lendemain matin. Grand public Selon l expert Neil Stuart de IBM Business Consulting Services, la principale préoccupation du public est l accès juste et équitable à des soins de qualité acceptable. Le public n a pas d objection à ce que les gens paient pour obtenir des soins, mais il veut l assurance que personne ne sera laissé pour compte (un sondage d IBM révèle que les gens sont prêts à faire des compromis sur leurs propres soins si cela signifie un accès égal pour les autres). La plupart des gens ne sont pas intéressés à une «soupape de décompression» privée à moins que l état du système public n atteigne un seuil critique. Enfin, les principales préoccupations du public ne sont pas le fait de devoir attendre ou la longueur des listes d attentes, c est l assurance de savoir que ceux qui passent avant eux ont des besoins plus pressants et la façon dont ils sont traités pendant leur attente. Praticiens Cathy Fooks, directrice exécutive du Conseil canadien de la santé, agissait à titre d experte pour le groupe praticiens. Ils se sont d abord entendus sur le fait que les Canadiens croient toujours que le besoin devrait déterminer l accès, mais que si le système devient injuste (certains croient qu il l est déjà), alors au moins le système privé est ouvertement injuste. On s inquiète cependant du fait que l ouverture au privé pourrait inciter les gouvernements à moins se soucier de l amélioration du système public. Comme le financement public semble inévitable, le groupe est d avis qu il faut s informer davantage à ce sujet. On a reconnu qu il y a cinq ans les temps d attente étaient en grande partie ignorés, on s est penché sur le cas Chaoulli et soulevé la question de l assurance maladie privée. Patients Terry Sullivan, directeur général d Action cancer Ontario, était l expert à la table des patients d où il est ressorti que les gens n ont rien contre le fait d attendre dans la mesure où l attente est juste, transparente et sans conséquences dommageables pour leur santé; mais si le système ne fonctionne pas pour eux, ils se tourneront vers les soins de santé privés, probablement par le biais d une assurance privée. Le resquillage n est toutefois pas la raison pour laquelle les gens veulent de l assurance; la pression pour se procurer des médicaments ou accéder à des technologies non défrayés par le système public est peut-être ce qui stimule la demande. Le D r Sullivan conclut avec un poème : Le patient canadien, il me semble / Oscille entre deux attentes / Il peut attendre une date convenable / Mais aller au privé si ce n est pas équitable. 6 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

11 La vie, la mort et les listes d attente en Nouvelle-Zélande Colin Feek est un médecin britannique qui fut conseiller médical en chef pour le ministère de la santé de la Nouvelle-Zélande au moment de l élaboration des politiques de rationalisation du système de santé à la fin des années Les autorités du pays avaient demandé à la population par où commencer; la réponse a été que si le système ne pouvait leur donner davantage de tout, alors ils voulaient des certitudes, soit une date de traitement ou un rejet pur et net. Dans les cas d une chirurgie non urgente, comme le remplacement de la hanche ou l opération des cataractes, le gouvernement a mis en place des systèmes de classement selon la gravité des maladies; quiconque se qualifie doit être opéré dans les six mois. Les autres sont renvoyés à leur médecin de famille pour traitement. Dans les cas de dialyse d importance vitale, les personnes de plus de 75 ans souffrant d autres maladies ont été exclues. Le système n est pas parfait : les décisions sur les exclusions sont imprécises et les médecins jouent avec le système. Les chirurgiens sont réfractaires à certaines innovations qui pourraient accélérer les soins dans le système public, et la Nouvelle-Zélande a constaté que les temps d attente pour des traitements du système public sont plus longs là où se trouvent des fournisseurs privés concurrents. L assurance maladie privée peut constituer une soupape de sécurité et soulager une certaine pression dans le système public, mais les fournisseurs privés assument peu de risques, ils refusent les cas difficiles (la rationalisation des dialyses a soulevé des inquiétudes particulières car ce traitement n est pas offert dans le privé; si le gouvernement ne vous traite pas, vous mourez. Dans les cas de chirurgie non urgente, qui sont couvertes par la plupart des assureurs, on peut être forcé d attendre d être suffisamment malade pour avoir accès au système public ou opter pour des soins privés plus rapides). Le D r Feek indique que l éthique des décisions n est pas difficile une fois que l on a accepté que les ressources sont limitées. «Ensuite, c est la question de faire des choix, une question d éthique par rapport aux considérations économiques. Il faut faire le bon choix, car le mauvais choix est Montrez-moi l avantage Professeure à l Université York, Pat Armstrong écrit souvent au sujet du déclin du système de santé public. Dans le cadre de l échange, elle a affirmé que ceux qui veulent privatiser la prestation de services et le paiement devraient être tenus de démontrer comment des services offerts par des investisseurs et des modes de paiement privés seraient avantageux pour les Canadiens. «Bien sûr, certains aspects des soins demeureront privés, dit-elle. Mais il faut démontrer comment tracer la ligne en rapport avec les avantages connus du système [public] et nos notions de justice. On doit également démontrer comment cette ligne peut être tracée en s appuyant sur des données probantes, des principes et la participation du public, et non sur le pouvoir et la capacité de payer». Comme point de départ à la discussion, elle énumère plusieurs avantages du système public et demande comment un système privé pourrait les maintenir ou les améliorer. Parmi ces avantages, on compte l accès en fonction des besoins, et non selon la capacité de payer, et des frais d administration moins élevés. Un système public, ajoute la professeure Armstrong, est plus enclin à écouter la collectivité des citoyens, tandis que les systèmes privés peuvent ne répondre qu aux clients ou aux administrateurs, ce qui pourrait avoir comme conséquence de miner le rôle du gouvernement et l équilibre entre les droits collectifs et individuels. Elle a aussi dressé la liste des économies appréciables sur les coûts des avantages sociaux des employés et l importance du système public dans le soutien d innovations comme autant de questions à envisager si le Canada se dirige vers une plus grande privatisation des soins de santé. Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 7

12 un coût d opportunité.» Il est particulièrement intéressant de souligner que les Néo-Zélandais, après un certain temps et une couverture médiatique très intense, en sont venus à accepter que le trésor public ne peut tout financer et que, par conséquent, il est raisonnable d instaurer un système de rationnement explicite et juste. Un participant a demandé si le gouvernement aurait pu instaurer un tel rationnement difficile en l absence de la possibilité d opter pour le privé dans la classe moyenne. Un autre a souligné que la Nouvelle-Zélande a appliqué le rationnement au système en place, sans d abord évaluer si le financement était correctement distribué selon les problèmes de santé. La clé du succès, selon le Dr Feek, était la situation financière de la Nouvelle-Zélande : le pays était en faillite, ce qui garantissait l appui politique. Il ne semblait y avoir aucun autre choix que la fermeté. Mais le fait d avoir plus d argent ne devrait pas être une raison de ne pas rationner, dit-il. «C est l argent des contribuables et il est immoral de gaspiller cet argent.» On a soulevé la question à savoir si le Canada pouvait adopter une démarche similaire car notre économie est forte, ce qui pourrait compliquer l obtention de l appui politique et populaire envers des changements aussi drastiques. On ne le saura par contre jamais sans un débat public et on peut espérer que de bonnes mesures d établissement des priorités atténueront les pressions en faveur des soins de santé privés en faisant en sorte que le système public soit perçu comme plus équitable. 8 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

13 Menace réelle ou non, quelle voie devrions-nous emprunter? Les participants ont abordé la question du moment et de la façon dont l assurance privée pourrait s inscrire dans le système canadien, notamment la façon dont nous règlerons la question des traitements utiles mais extrêmement coûteux. La liste des services disponibles s allongera même s ils ne sont pas rentables; que ferons-nous au sujet des services que le trésor public ne peut payer mais qui apportent de la valeur? Les participants ont exprimé des points de vue variés. L un d entre eux a souligné que l on a déjà une assurance complémentaire pour les médicaments qui ne permet pas d assurer l égalité dans la protection ni la limitation des coûts et que, par conséquent, le fait de reproduire le même modèle pour d autres aspects des soins de santé n est sûrement pas la solution. Un autre a fait remarquer que l assurance maladie privée fonctionne lorsque les ressources qu elle est supposée couvrir sont fixes, mais on ne peut contenir les demandes illimitées en matière de soins de santé. Le conférencier Colin Feek rappelle que l engagement du Canada envers des principes d égalité et d efficacité l a empêché d emprunter la même voie que tous les autres pays de l OCDE. «Vous avez nié le fait que l état n a pas les moyens de tout défrayer.» On a posé la question suivante : «Le financement privé est ici à quoi sert-il?» Ce n est pas une question à laquelle il est facile de répondre : la population n est pas prête à entendre que nous ne pouvons pas tout nous offrir et la plupart des gouvernements semblent considérer qu ils ont déjà atteint la limite de la taxation et ne peuvent augmenter le fardeau fiscal. La question se complique davantage par le manque de communication entre les secteurs public et privé et les réflexes idéologiques déclenchés lorsque l idée d ouvrir la porte au privé dans les soins de santé est évoquée dans les débats publics. On constate par-dessus tout la nécessité d amorcer un dialogue franc avec la population et de clarifier ce que sont les soins de santé publics et quels en sont les avantages. Pour certains, il est nécessaire de faire une meilleure promotion de la «marque» publique. D autres ont le sentiment que le but du système de santé n est plus le même et qu il est passé de la prestation de services à l amélioration des résultats. Ils croient également que les gouvernements doivent changer pour assumer davantage un rôle d arbitre dans l établissement des objectifs de qualité et de résultats Enfin, ils suggèrent que les règles d engagement avec le secteur privé doivent changer pour lui permettre de participer à la préservation du système de santé, donner au public la possibilité de s exprimer et assurer une place à l expérimentation. On a aussi entendu le message selon lequel l assurance privée est une partie inévitable de la solution du financement des soins de santé, mais que la nature de cette solution doit découler du dialogue entre les fournisseurs des secteurs privé et public, ainsi qu entre les gouvernements, bien que les tensions entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux en ce qui concerne le système de santé ne faciliteront pas les échanges. Les membres du groupe ne se sont pas entendus à savoir si ces discussions devraient couvrir les soins de santé dans la zone grise; certains soutenaient même que la question ne pouvait pas être segmentée. La nécessité d un dialogue est un sentiment partagé par la grande majorité des participants. Un des participants a souligné qu on devait donner «l heure juste» au public sur le rôle du financement et de l assurance privés dans le système de santé. Certains préconisent la tenue d un Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 9

14 forum permanent de tous les intéressés un forum qui ne serait pas dirigé par le gouvernement et la plupart croient qu un tel forum devrait prendre place à l échelle régionale plutôt que nationale. De l avis des participants, les gouvernements auraient à répondre à ces groupes «sinon, ce ne serait qu une belle discussion.» Un participant a dit que le rapport entre les secteurs public et privé et la résistance de la population à l idée de la privatisation se combineront pour polariser tout dialogue et susciter l hostilité. Les suggestions pour la tenue du dialogue comprenaient des audiences auprès de représentants du public mais non par le biais de groupes d intérêts; le recours à un courtier pour rapprocher les intérêts publics et privés; laisser les bureaucrates jeter les bases en créant un cadre formel pour les discussions publiques; et, ce qui n est pas sans importance, déterminer les sujets à aborder. Les participants veulent que les discussions commencent au niveau des politiques et non de la politique. Enfin, et peut-être ce qu il y a de plus important dans le contexte de l arrêt Chaoulli, certains participants considèrent que le raccourcissement des temps d attente et l amélioration du traitement des personnes en attente de soins aiderait à réduire les pressions de la demande pour des soins de santé privés. D autres, toutefois, considèrent qu il est nécessaire de travailler sur les temps d attente mais que cela ne suffira pas à freiner la demande pour des soins de santé privés et ne fera que reporter l inévitable débat. 10 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

15 Conclusion Jonathan Lomas, le chef de la direction de la Fondation, a résumé la rencontre en tirant trois conclusions. D abord, ce ne serait pas une bonne chose de reporter le débat sur le rôle du privé dans les soins de santé. Toutefois, il serait utile de relâcher la pression des temps d attente car nous devons nous donner le temps d organiser les discussions régionales demandées par les participants, en commençant au niveau de l élaboration des politiques. Cette première étape fournirait un cadre pour faire en sorte que les discussions soient plus productives au niveau politique. Ensuite, il prend acte du consensus sur le fait que la demande pour des soins de santé privés ne sera pas si grande, et qu elle le serait d autant moins si les longs temps d attente ne venaient nourrir les doutes de la population quant à l accès aux soins. Enfin, bien que le groupe n ait pu atteindre le troisième objectif de la rencontre d en arriver à un consensus sur les répercussions du privé dans la conception, la réglementation et le financement des systèmes de santé canadiens, il s est entendu sur l urgence de planifier leur place dans le système. Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 11

16 ANNEXE A : Programme 6 E ÉCHANGE SUR INVITATION COMMENT LES SERVICES DE SANTÉ DU SECTEUR PRIVÉ PEUVENT SAUVER L ASSURANCE MALADIE... OU L ABATTRE De 16h le jeudi 17 novembre à 15h30 le vendredi 18 novembre 2005 Glenerin Inn, Erin Mills, Ontario (près de l aéroport de Toronto) La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé invite une fois de plus quelques douzaines d experts et de conférenciers internationaux à un échange avec des sous-ministres, d autres acteurs principaux du système de santé et des chercheurs du Canada et de l étranger. Le sujet de cette année est le rôle émergeant du financement privé des soins de santé, ses effets sur la demande et la prestation de soins efficaces, et ses répercussions sur la planification et la réglementation. BUT Pour les décideurs des gouvernements fédéral et provinciaux, en vertu des règles de non attribution, se mettre au fait de différentes approches en matière de financement privé des systèmes de santé, discuter de la façon dont elles pourraient s appliquer au Canada et parvenir à un consensus sur les répercussions en vue de réformes futures du système. OBJECTIFS 1. Se familiariser avec les approches adoptées en Europe et en Australasie sur la gestion de l interface privé-public en matière de services de santé; 2. Discuter de la façon d adapter ces approches pour les intégrer de façon productive au Canada; 3. Arriver à un consensus concernant les répercussions sur la conception, la réglementation et le financement des systèmes de santé au Canada. PARTICIPANTS ET DÉPENSES Au total, 40 participants sont invités (voir la liste des invités). La FCRSS défraiera les coûts de l hébergement et des repas. Les frais de déplacement seront défrayés par la FCRSS pour les invités ayant besoin de soutien financier, mais on s attend à ce que la plupart des participants assument leurs propres frais de déplacement. LANGUE Les rencontres de l échange sur invitation se dérouleront en anglais seulement. On produira un rapport final en français et en anglais. Des renseignements généraux peuvent être fournis en français s ils sont disponibles. RAPPORT RÉCAPITULATIF La FCRSS rédigera un rapport récapitulatif des rencontres (sans attribution) et le communiquera aux participants dans les mois suivant l échange. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES Veuillez adresser vos questions et commentaires sur l échange sur invitation à Patrycja Maksalon par courriel à ou par téléphone au , poste Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

17 APERÇU DU PROGRAMME LE JEUDI 17 NOVEMBRE 16h à 16h30 Inscription dans le lobby Oak Hall (rez-de-chaussée) 16h30 à 18h30 SÉANCE I dans la salle Evans Les leçons apprises en Europe et les futurs possibles au Canada 18h30 à 19h30 Réception dans le lobby Oak Hall 19h30 à 22h SÉANCE II Un dîner, trois points de vue : Trouver une place pour Chaoulli Discussions en petits groupes sur les principaux enjeux selon trois points de vue : i. Patients salle Sunroom ii. Le public salle Grand Sunroom iii. Praticiens salle Oak LE VENDREDI 18 NOVEMBRE 7h30 à 8h30 Petit déjeuner-buffet dans le lobby Oak Hall 8h30 à 9h15 Le rapport des experts dans la salle Evans 9h15 à 10h45 SÉANCE III dans la salle Evans Les soins sur le «seuil» : Rationnement du financement public pour les services nécessaires au plan médical 10h45 à 11h15 Pause dans le lobby Oak Hall 11h15 à 12h45 SÉANCE IV dans la salle Evans Une demande croissante : Les médicaments «axés sur le mode de vie» et autres recours au financement privé pour les services médicaux non nécessaires sur le plan médical 12h45 à 14h45 Un repas agréable : atteindre un consensus sur ce qui doit être fait maintenant Buffet servi dans le lobby Oak Hall. Trois petits groupes assignés aux salles Sunroom, Oak et Grand Sunroom 15h à 15h30 Sommaire des messages principaux dans la salle Evans Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 13

18 PROGRAMME FINAL LE JEUDI 17 NOVEMBRE 16h à 16h30 INSCRIPTION Café, thé et biscuits seront servis dans le lobby Oak Hall SÉANCE I LES LEÇONS APPRISES EN EUROPE ET LES FUTURS POSSIBLES AU CANADA Lieu : Salle Evans 16h30 à 18h30 QUE PENSENT LES EUROPÉENS DU FINANCEMENT PRIVÉ DES SOINS DE SANTÉ? Comment le Canada pourrait-il envisager cette possibilité? Portée du sujet : Comment les pays européens composent-ils avec le financement mixte public-privé? Où recourt-on le plus à l assurance privée et à quelles fins? Où recourt-on le moins au financement privé et pourquoi? Quels sont les ajustements que doivent faire les gouvernements pour accroître le rôle du privé? Quels semblent être les avantages pour les patients et le public (la «demande») et pour les fournisseurs et le système («l offre»)? Quel problème le financement privé pourrait-il résoudre? Quels problèmes le financement privé pourrait-il créer? En quoi le jugement de la Cour suprême permettant l assurance maladie privée au Québec influence-t-il le débat? Chefs de séance : Elias Mossialos (London School of Economics, Angleterre) est professeur de politiques en matière de santé et co-directeur des services sanitaires et sociaux à la LSE, ainsi que directeur de la recherche de l observatoire européen sur les politiques et les systèmes de santé. Il se consacre aux politiques comparatives en matière de santé, principalement dans les pays de l Union européenne. Il donnera un aperçu de la situation du financement privé en Europe. Jeremiah Hurley (Université McMaster, Hamilton) est professeur au département d économie et directeur intérimaire du Centre for Health Economics and Policy Analysis de l Université McMaster. Il a réalisé des travaux exhaustifs sur le rôle des formes de financement privé des systèmes de santé, notamment sur les effets de l assurance maladie privée sur le financement et l accès aux soins en Australie. Il présentera un cadre permettant de mieux souligner les effets positifs et négatifs potentiels d un rôle accru du privé dans le système de santé canadien. 18h30 à 19h30 RÉCEPTION Vin et hors-d œuvres seront servis dans le lobby Oak Hall 14 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

19 SÉANCE II 19h30 à 22h UN DÎNER, TROIS POINTS DE VUE Le dîner sera servi dans chacune des salles désignées pour les groupes de discussion. TROUVER UNE PLACE POUR CHAOULLI L arrêt Chaoulli a ébranlé la politique du Canada en matière de santé en légitimant davantage l idée d un système privé parallèle et en remettant en question la notion de besoin comme premier déterminant de l accès aux services de santé. Mais pour qui est-ce une bonne chose? Les participants sont assignés à l un des trois groupes suivants pour la durée du dîner : Lieu : Salle Sunroom i. Patients qui auront très vraisemblablement besoin de services de santé dans un avenir rapproché Salle Grand Sunroom ii. Membres du grand public sans besoins pressants apparents pour des services de santé. Salle Oak iii. Praticiens dont le revenu dépend de la prestation de services de santé. Chaque table comptera un expert qui aidera les participants à voir si l arrêt Chaoulli constitue dans l ensemble une bonne ou une mauvaise chose selon le point de vue des participants à la table en question. Le lendemain matin, lors d une brève séance, chacun des trois experts présentera ses observations tirées des délibérations tenues à sa table. Ces experts sont : Patients : Terrence Sullivan (Action cancer Ontario et Université de Toronto) Public : Neil Stuart (IBM Business Consulting Services, Toronto) Praticiens : Cathy Fooks, (Conseil canadien de la santé, Toronto) Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre 15

20 LE VENDREDI 18 NOVEMBRE 7h30 à 8h30 8h30 à 9h15 SÉANCE III PETIT DÉJEUNER Un petit déjeuner-buffet sera servi dans le lobby Oak Hall LE RAPPORT DES EXPERTS Lieu : Salle Evans TROUVER UNE PLACE POUR CHAOULLI Quel est l équilibre des avantages et des désavantages de l accroissement du rôle du secteur privé du point de vue des patients, du public et des praticiens dans le système de santé canadien? Chaque expert prendra de 10 à 15 minutes pour résumer ses observations sur les délibérations lors du dîner de la veille. LES SOINS SUR LE «SEUIL» : RATIONNEMENT DU FINANCEMENT PUBLIC POUR LES SERVICES NÉCESSAIRES AU PLAN MÉDICAL Lieu : Salle Evans 9h15 à 10h45 Qu arrive-t-il lorsqu un pays est confronté à sa capacité de financer les services de santé? Comment le public réagit-il lorsque le seuil clinique du financement gouvernemental est rendu explicite? Portée du sujet : Comment les gouvernements peuvent-ils collaborer avec les médecins pour définir les avantages cliniques qui méritent d être financés par le secteur public? Quelles sont les conséquences politiques potentielles de limiter le financement gouvernemental dans certains cas particuliers? Quelle est la conséquence de permettre aux patients de contracter une assurance privée pour des soins habituellement défrayés par le système public? Devrait-il y avoir des limites au financement public des nouveaux médicaments coûteux contre le cancer et autres maladies et, dans l affirmative, comment pourraient-elles être établies? Le concept de «service nécessaire sur le plan médical» signifie-t-il que tout avantage démontré devrait être financé par le système public? Chef de séance Colin Feek (directeur général adjoint, Services cliniques, ministère de la santé, Wellington, Nouvelle-Zélande) était conseiller médical en chef au ministère de la santé de la Nouvelle-Zélande au moment de l élaboration des politiques de rationalisation du système de santé à la fin des années En 2001, il est devenu l un des directeurs généraux adjoints du ministère et il est responsable de l élaboration stratégique des services cliniques financés par le secteur public. Il décrira l évolution de la démarche néo-zélandaise en matière de rationnement explicite des services cliniques financés par le secteur public et ses impacts sur la perception de la population et le recours au secteur privé. 10h45 à 11h15 PAUSE Café, thé et biscuits seront servis dans le lobby Oak Hall 16 Comment les services de santé du secteur privé peuvent sauver l assurance maladie... ou l abattre

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