DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE APPEL À PROJETS ACTIVITÉS PÉRISCOLAIRES MUNICIPALES Année scolaire 2014/2015 A renseigner obligatoirement par le porteur de projet NOM de l association : Nom de l action : Nouvelle action o Renouvellement d une action o Dossier à retourner avant le 30 avril 2014 Ville de Bayonne Hôtel de Ville Direction de l éducation et de la vie sociale 1 avenue Maréchal Leclerc - BP Bayonne cedex Tél. : Fax : periscolaire@bayonne.fr

2 PRÉSENTATION Identification de l association, du service, de l organisme ou de l enseignant Nom: Activités principales réalisées: Adresse du siège social: Code postal: Commune: Téléphone: Télécopie : Courriel : Adresse de correspondance, si différente du siège: Code postal: Commune: La structure est-elle (cocher la case): Nationale o Départementale o Régionale o Locale o Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure: Identification du responsable de la structure Nom : Prénom: Fonction: Téléphone: Courriel: Courriel : Identification de la personne chargée du présent dossier de candidature Nom : Prénom : Fonction: Téléphone: Courriel: Courriel :

3 PRÉSENTATION Description de la structure et des ses activités habituelles Renseignements administratifs et juridiques Numéro de Siret : Numéro RNA : Date de publication de la création au Journal officiel : Votre structure dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui o non o Si oui, le(s)quel(s): Type d agrément et n : attribué par : en date du: Votre structure est-elle reconnue d utilité publique? oui o non o Date de publication au JO : Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui o non o Les moyens humains de la structure Nombre d adhérents de la structure: Nombre de bénévoles: Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé/etpt:

4 DESCRIPTION DE L ACTION Personne chargée de l action Nom : Prénom: Fonction : Téléphone: Courriel : Intitulé de l action: Présentation de l action : ateliers proposés, matériels utilisés Indiquez de quelle thématique relève votre projet : o Sport, développement corporel et personnel. o Eveil artistique et culturel: loisirs créatifs, théâtre, musique, cinéma, danse, arts visuels, spectacles, pratiques artistiques, expressions manuelles, valorisation des cultures et des langues maternelles, découverte des langues. o Découverte scientifique et technique, citoyenneté: santé, nutrition, accès aux nouvelles technologies, développement durable, initiation aux éco-gestes, au respect de l environnement, aux économies d énergie, au tri-sélectif des déchets, mise en œuvre de l agenda 21, projets favorisant le mieux vivre ensemble. Objectifs de l action, contenu pédagogique : ( merci de développer le conrtenu des 6 à 7 scéances et le déroulement du cycle)

5 (suite Objectifs de l action, contenu pédagogique:) Public bénéficiaire: Tranche d âge 5-6 ans (Grande section maternelle) 6 ans (CP) 7-8 ans (CE) 9-11 ans (CM) Tout âge confondu (6-11 ans) Nombre d enfants par atelier Durée de l atelier Champ d intervention Cochez les jours proposés pour les interventions Lundi Mardi Jeudi Vendredi Ecole A Ecole B Ecole C Ecole D Période(s) prévue(s) o Du 15 septembre au 17 octobre 2014 o Du 03 novembre au 19 décembre 2014 o Du 05 janvier au 13 février 2015 o Du 02 mars au 13 février 2015 o Du 04 mai au 03 juillet 2015

6 Encadrement des ateliers Personne chargée de l action Qualification et nombre d intervenants mis à disposition pour cette action: ( joindre les diplômes, justificatifs ou attestations ) Qualification et nombre d intervenants mis à disposition par séance: Votre structure souhaite-t-elle bénéficier du soutien d un agent d animation municipal? oui o non o Mise à disposition de locaux scolaires: o Atelier en intérieur o Atelier en extérieur Descriptif des besoins matériels pour la réalisation des ateliers : (tables, chaises, tableau, etc ) Conditions d intervention: Bénévolat oui o non o Joindre le cas échéant un budget de l intervention ou un devis détaillé Information complémentaire éventuelle: vous pouvez nous indiquer d autres éléments que vous jugerez nécessaires à l analyse de votre demande.

7 Etes-vous en capacité de proposer votre activité en langue basque? oui o non o Votre activité est-elle adaptée à l accueil d enfants porteurs de handicap? oui o non o ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Nom, prénom, fonction atteste l exactitude des renseignements mentionnés dans le présent dossier. Fait à Le, Nota : Si la candidature est retenue, d autres pièces administratives pourront être sollicitées, conformément à la réglementation DDCS sur l accueil des mineurs (par exemple carte professionnelle à jour, extrait de casier judiciaire) RAPPEL DES PIECES A JOINDRE les diplômes les justificatifs l attestation de police d assurance de l association ou des intervenants