Référentiel Régional de Prise en Charge THYROÏDE. Actualisation Décembre 2007 (version 2.0) Thyroïde 12/2007 Oncomip page 1/12

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1 Référentiel Régional de Prise en Charge THYROÏDE Actualisation Décembre 2007 (version 2.0) Thyroïde 12/2007 Oncomip page 1/12

2 Groupe de Travail Animateurs Albert Daoudi, Philippe Caron, Frédéric Courbon, François Izsak, Claire Renaud. Anatomopathologistes Chirurgiens Endocrinologues Oncologues-Radiothérapeutes Radiologues Biologistes Génétique Médecine Nucléaire Paul Caverivière, Bernard Marques, Joëlle Reyre, Isabelle Rouquette Adil Benlyazid, Jean Berjaud, Laurent Brouchet, Olivier Clément, Marcel Dahan, Albert Daoudi, Jean-Marc David, Frédérique Mancini, Georges-André Moreau, Marcel Morlec, Josiane Percodani, Claire Renaud, Xavier Rose, Jérôme Sarini, Elie Serrano. Antoine Bennet, Philippe Caron, Florence Cousty-Pech, Florence Donadille, Frédérique Faure, Maria Matta, Claudine Mur, Delphine Vezzosi, François Izsak Jean-Pierre Delord, Michel Rives, Otal Philippe, Guerin Bernard, Pascal Rouquette Nicole Eche, Madeleine Hoff Mathilde Martinez Frédéric Courbon, Slimane Zerdoud, Delphine Bastié, Lawrence Dierickx Epidémiologie Soins Palliatifs Pascale Grosclaude Thierry Marmet "Cette proposition diagnostique et thérapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du réseau Oncomip n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motivées) pouvant être envisagées individuellement; une révision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute proposition de modification peut à tout moment être adressée aux animateurs du groupe «Thyroïde : albert.daoudi@wanadoo.fr, caron.p@chu-toulouse.fr, courbon.frederic@claudiusregaud.fr, fizsak@hotmail.fr, renaud.c@chu-toulouse.fr Thyroïde 12/2007 Oncomip page 2/12

3 S O M M A I R E 1 Quorum des RCP Micro-Cancer Papillaire ( 1 cm)... 5 Facteurs pronostiques cliniques et paracliniques... 5 Facteurs décisionnels... 5 Arbre de prise en charge Cancer Papillaire de > 1 cm... 7 Facteurs décisionnels... 7 Recommandations anatomo-pathologiques... 8 Arbres de prise en charge... 8 Place de la radiothérapie Carcinomes Vésiculaires et autres formes histologiques Annexe 1 : Scores Pronostiques Thyroïde 12/2007 Oncomip page 3/12

4 1 Quorum des RCP Introduction Tout cas de tumeur Thyroïdienne doit être discuté dans des RCP de territoire pour les cas simples, dans des RCP de recours pour les cas plus complexes Les recommandations du groupe «Thyroïde» d Oncomip sont pour la région Midi-Pyrénées Quorum des RCP de territoire pour les tumeurs «Thyroïdiennes» Présence obligatoire Présence recommandée 1 chirurgien 1 Médecin nucléaire ou 1 endocrinologue 1 pathologiste Quorum des RCP de recours pour les tumeurs «Thyroïdiennes» Présence obligatoire 1 chirurgien 1 Médecin nucléaire 1 endocrinologue 1 radiothérapeute 1 pathologiste Présence recommandée 1 oncologue médical Biologiste Thyroïde 12/2007 Oncomip page 4/12

5 2 Micro-Cancer Papillaire ( 1 cm) Facteurs pronostiques cliniques et paracliniques Sélections de facteurs pronostiques Cliniques (données de la littérature) 1. Notion d un ascendant direct porteur d un cancer bien différencié de la thyroïde 2. Un antécédent personnel d irradiation cervico-faciale 3. Maladie de Basedow associée 4. L existence d une formation ganglionnaire palpable et/ou d une métastase viscérale (L étendue de la chirurgie initiale n est pas retenue) Sélections de facteurs pronostiques paracliniques Seuls sont retenus des critères anatomopathologiques : 1. la multifocalité, bilatéralité 2. l effraction capsulaire thyroïdienne 3. l existence d emboles vasculaires (attention on ne peut pas exiger de relecture à la recherche d emboles) 4. taille de la tumeur cut off à 5mm 5. Variétés : Tall cell, cylindrique, Hurtle, Sclérosant diffus, présence d un contingent insulaire Facteurs décisionnels Sélections des facteurs décisionnels Ce terme concerne des éléments «non-pronostiques» mais de nature à modifier le rapport bénéfice risque des stratégies proposées. Sont retenus : 1. l âge, 2. le sexe, 3. la nulliparité, 4. la profession, 5. les séquelles fonctionnelles post chirurgicales 6. les conditions locales de la reprise chirurgicale 7. nodule non encapsulé Thyroïde 12/2007 Oncomip page 5/12

6 Arbre de prise en charge Découverte fortuite d un micro-cancer après lobo-isthmectomie après thyroïdectomie totale Micro-cancer papillaire révélé par métastase(s) ganglionnaire(s) SANS facteur de mauvais pronostic Enregistrement RCP Traitement Pas de totalisation chirurgicale Pas d irradiation par Iode 131 Surveillance annuelle TSH comprise entre 0.1 et 0.5 µu/ml TG < 5 ng/ml* (<2 ng/ml si thyroïdectomie totale) Echographie En cas d anomalies cliniques échographiques biologiques AVEC ( >1) facteur de mauvais pronostic Adénopathie précessive Thyroïdectomie totale + ERB + Evidement uni ou bilatéral des aires II à V si possible Dans le même temps Discussion RCP Adénopathie métastatique per opératoire récurrentielle Thyroïdectomie totale + ERB * norme valable pour trousse calibrée avec le standard CRM457 Thyroïde 12/2007 Oncomip page 6/12

7 3 Cancer Papillaire de > 1 cm Facteurs décisionnels (évalués en RCP, voir en Annexe les différents «scores» proposés par la littérature) Facteurs décisionnels Facteurs pronostiques - Liés au T : Taille de la tumeur Tumeur localisée au pôle supérieur Extension extracapsulaire ou extra thyroïdienne - Liés au N : Nombre de ganglions métastatiques Nombre de ganglions en rupture capsulaire Présence d embols lymphatique ou vasculaires - Liés à la biologie et à la scintigraphie : Taux de thyroglobuline > 30 ng/ml (*) avec TSH > 30 µu/ml (**) Fixations cervicales extra loge thyroïdienne à la scintigraphie post dose Critères de réponse complète thyroglobulinémie indétectable (après test de surcharge ou de récupération) et absence d Ac antitg et Scintigraphie à l Iode 131 «corps entier» sans fixation cervicale ou à distance et Echographie cervicale normale (*) norme valable pour trousse calibrée avec le standard CRM457 (**) Predictive Value for Disease Progression of Serum Thyroglobulin Levels Measured in the Postoperative Periodand After 131I Ablation Therapy in Patients with Differentiated Thyroid Cancer. J Nucl Med 2004;45: Serum Thyroglobulin Levels at thetime of 131I Remnant Ablation Just after Thyroidectomy Are Useful for Early Prediction of Clinical Recurrence in Low-Risk Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma J Clin Endocrinol Metab 90: ,2005 Thyroïde 12/2007 Oncomip page 7/12

8 Recommandations anatomo-pathologiques Recommandations anatomo-pathologiques Principe données devant figurer dans le compte-rendu car indispensables à une évaluation pronostique Macroscopiques taille (plus grand diamètre) situation dans le lobe encapsulation franchissement de la capsule thyroïdienne Microscopiques type architectural prédominant variantes (tall cell, columnar cell) contingent peu différencié (insulaire) franchissement de la capsule thyroïdienne limites de résection si tumeur infiltrante ++ conclusion : ptn, R Arbres de prise en charge Lobo-isthmectomie Extemporanée positive Totalisation thyroïdienne ERB cas d une adénomégalie suspecte option : examen extemporané si possibilité de réaliser un évidement homolatéral des aires II à V Evaluation +Totalisation isotopique Iode 131 (recueil données Thyroglobuline et Scintigraphique) ERB et pas de facteurs de mauvais prono ERB Ou facteurs de mauvais prono Enregistrement RCP RCP Surveillance Thyroïde 12/2007 Oncomip page 8/12

9 Lobo-isthmectomie Extemporanée négative ou non réalisée ou non contributive Examen Définitif Totalisation thyroïdienne + ERB cas d une adénomégalie suspecte option : examen extemporané si possibilité de réaliser un évidement homolatéral des aires II à V Évaluation +Totalisation isotopique Iode 131 (recueil données Thyroglobuline et scintigraphique) ERB et pas de facteurs de mauvais prono ERB Ou facteurs de mauvais prono Enregistrement RCP RCP Surveillance Thyroïde 12/2007 Oncomip page 9/12

10 Thyroïdectomie Macroscopiquement Totale Extemporanée positive Évidement Récurrentiel Bilatéral (E.R.B.) cas d une adénomégalie suspecte option : examen extemporané si possibilité de réaliser un évidement homolatéral des aires II à V Évaluation +Totalisation isotopique Iode 131 (recueil données Thyroglobuline et scintigraphique) ERB et pas de facteurs de mauvais prono ERB Ou facteurs de mauvais prono Enregistrement RCP RCP Surveillance Thyroïdectomie Macroscopiquement Totale Pas d extemporanée réalisée ou négative ou non contributive Examen Anatomo-Pathologique définitif Totalisation Isotopique à l iode 131 RCP Maladie sans facteurs de mauvais Pc (voir fiche) Maladie avec facteurs de mauvais Pc (voir fiche) Évaluation entre 6 et 12 mois après Totalisation Si réponse complète Si pas de réponse complète Discussion de l évidement ganglionnaire récurrentiel bilatéral Surveillance RCP pour discussion de l évidement ganglionnaire récurrentiel bilatéral Thyroïde 12/2007 Oncomip page 10/12

11 Place de la radiothérapie Place de la radiothérapie Sur la tumeur principe pas de RTE de principe avant 45 ans pas de RTE si maladie métastatique non contrôlée, rapidement menaçante pas de RTE autre que symptomatique si espérance de vie < 5 ans indications en option patients inopérables ou avec residu macroscopique thyroidien ou ganglionnaire, non fixant, ou persistant après I 131 tumeur récidivante localement, même après exérèse résection R1 ou R2 et/ou pt4 extension extra thyroidienne importante Sur les ganglions principe pas de RTE de principe avant 45 ans discussion de l importance de la maladie résiduelle en RCP indications en option age supérieur à 45 ans franchissement capsulaire important sur gros ganglions 4 Carcinomes Vésiculaires et autres formes histologiques Si Thyroïdectomie totale examen anatomo-pathologique définitif positif : Totalisation isotopique Puis Discussion en RCP avant tout geste complémentaire. Si Hémithyroidectomie et examen anatomo-pathologique extemporané positif : Thyroïdectomie totale puis Totalisation isotopique et Discussion en RCP avant tout geste complémentaire Si Hémithyroidectomie et examen anatomo-pathologique non fait ou négatif ou douteux et définitif positif : Discussion en RCP avant tout geste complémentaire Thyroïde 12/2007 Oncomip page 11/12

12 5 Annexe 1 : Scores Pronostiques Extraits «facteurs pronostiques» dans TUMEURS DE LA THYROÏDE (M Schlumberger, F Pacini Edition Nucléon Paris 1997) AMES scoring system (Lahye Clinic) [8] Thyroïde 12/2007 Oncomip page 12/12