Anaphylaxie : aspects actuels du diagnostic au traitement. Joëlle Birnbaum Service pneumo-allergologie Hôpital Sainte Marguerite Marseille

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1 Anaphylaxie : aspects actuels du diagnostic au traitement Joëlle Birnbaum Service pneumo-allergologie Hôpital Sainte Marguerite Marseille

2 ANAPHYLAXIE Réaction allergique sévère, de survenue rapide et pouvant être fatale Sampson et al. JACI 2006;117:

3 Critères cliniques de l anaphylaxie Maladie d installation brutale (qq mn à qq h) avec atteinte cutanée et/ou muqueuse (éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, langue, luette) + au moins 1 atteinte respiratoire (dyspnée, bronchospasme, hypoxie, stridor, DEP) et/ou cardio-vasculaire (hypotension, collapsus) Apparaissant rapidement après exposition à un allergène (mn à qq h) avec 2 ou + des signes suivants: - Cutanéo-muqueux et/ou respiratoires et/ou cardio-vasculaires et/ou gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements) Hypotension sévère après exposition à un allergène connu pour le patient (mn à qq h) : TAS en mm Hg - Adulte : <90 mm ou de 30% de la valeur basale - Enfant : <70 mm de 1 mois-1 an ; 70 mm + (2 X âge) de 1-10 ans ; <90 mm de ans) Anaphylaxie très probable quand 1 des 3 critères remplis Sampson et al., JACI, 2006

4 Paediatric anaphylaxis : a 5 year retrospective review IL de Silva et al. Allergy 2008; 63: Combinaison des manifestations cliniques durant l'anaphylaxie initiale Combinaison des manifestations cliniques N=123 (%) Respiratoires sans cardiovasculaires + cutanés + gastro-intestinales + cutanés et gastro-intestinales Cardiovasculaires sans respiratoires + cutanés + gastro-intestinales + cutanés et gastro-intestinales Cardiovasculaires et respiratoires + cutanés + gastro-intestinales + cutanés et gastro-intestinales (78) 0 (0) 22 (22) 4 1 (25) 2 (50) 1 (25) 17 6 (35) 2 (12) 9 (53)

5 Survenues: 2 à 20% REACTION BIPHASIQUE Délai: 1h à 72h : 80 à 90% dans les 12 premières heures Observation prolongée après résolution : 24 heures? Cliniquement : récidive généralement au niveau du même organe atteint initialement Urticaire est toujours présente Ellis AK 2007 Sévérité Similaire à la réaction initiale (45%) ou plus légère (35%) Plus sévère dans 20% des cas Facteurs de risques Réactions cliniques sévères et délai d installation rapide de l anaphylaxie Retard à l administration d adrénaline ou doses trop faibles Temps de résolution prolongé de l accident Smit DV 2005 ; Ellis AK 2007 Libermann P, 2005

6 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Autres Chocs: cardiaque, neurologique, hémorragique, embolie Œdème angioneurotique (déficit en C1 inhibiteur) Maladie non organique: Hystérie Flush syndrome: émotion, alimentation épicée, exercice, femme enceinte Syndrome carcinoïde Mastocytose systémique

7 DIAGNOSTIC Bilan immédiat Bilan 4-6 semaines 15 à 1 h après Histamine Tryptase X X IgEs X X Tests cutanés X

8 LA TRYPTASE EN PRATIQUE PRELEVEMENT: tube sec, hépariné ou EDTA 1er prélèvement dans les 2 heures suivant l'épisode clinique 2nd prélèvement 24 à 72 heures après A transporter au laboratoire à température ambiante Si le transport immédiat est impossible: les conserver à +4 C (réfrigérateur) Si le dosage est différé >24h: centrifuger 10 min à 3500 rpm et congeler sérum/plasma à 20 C Les taux peuvent augmenter seulement à partir de 15 min après l accident fenêtre idéale: 15 à 90 min après l accident Les taux peuvent rester bas # valeur normale importance des 2 prélèvements au bon intervalle Intérêt médico-légal prélever un tube tryptase même si réanimation inefficace

9 Niveaux du Platelet-Activating Factor sérique (PAF) en fonction du score de sévérité de l'anaphylaxie Valeurs non transformées reportées sur une échelle logarithmique Vadas P et al, New Engl J Med 2008;358:28-35

10 FACTEURS DE RISQUES Age: petit enfant, femme enceinte et le sujet âgé Pathologies associées: asthme, maladie cardiaque, mastocytose Médications associées: béta-bloquant, IEC Autres: infection, stress, exercice (anaphylaxie induite par l exercice)

11 Anaphylaxis in patients with mastocytosis: a study on history, clinical features and risk factors in 120 patients K Brockow et al. Allergy 2008; 63: Nombre de patients (n) P<0,02 n=34 (56%) n=2 (15%) CM SM Adultes Parmi les adultes avec mastocytose, l'anaphylaxie apparaît surtout, mais pas uniquement, chez ceux ayant une atteinte systémique

12 L asthme allergique représente-t-il un facteur de risque de choc anaphylactique alimentaire Les manifestations les plus sévères d allergie alimentaire chez l enfant et l adulte surviennent chez l asthmatique. En cas de choc anaphylactique, les morts de cause respiratoire sont fréquentes. L asthme accroît le risque vital. L analyse des observations des patients ayant eu un choc anaphylactique après ingestion d aliments chez l enfant et l adolescent montre que la majorité est asthmatique. L asthme constitue un facteur de risque de développer un choc anaphylactique (NP2). Les enfants, les adolescents et les adultes jeunes sont plus à risque. Certaines allergies comme l arachide, les fruits à coque et le sésame ont un rôle prépondérant. L asthme mal contrôlé est un facteur de risque (NP2). L alcool, l effort (anaphylaxie d effort) ou la prise d aspirine et d AINS sont aussi des facteurs de risque ou de gravité (NP2). Le choc anaphylactique est plus sévère lorsqu il survient chez un asthmatique (NP3). Recommandation (B) Chez un asthmatique ayant une allergie alimentaire, il est recommandé de prendre toutes les mesures (éviction de l allergène causal, trousse d urgence, et carte d allergie) pour prévenir et traiter un choc anaphylactique (NP2)

13 Resuscitation Council (UK) Emergency treatment of anaphylactic reactions - January 2008 Evolution dans le temps Il y a très peu de données sur les évolution de l'anaphylaxie au niveau international, mais les données indiquent une hausse dramatique du taux d'hospitalisations pour anaphylaxie, cette hausse allant de 0,5 à 3,6 admissions pour entre 1990 et 2004: une hausse de 700%. Taux d'hospitalisations pour anaphylaxie, 1990 à 2004, Angleterre

14 Resuscitation Council (UK) Emergency treatment of anaphylactic reactions - January 2008 Déclencheurs suspectés des réactions anaphylactiques fatales au Royaume Uni entre 1992 et 2001 Piqûres d insectes guêpes, 4 abeilles, 14 inconnus Fruits à coque cacahuètes, 6 noix, 2 amandes, 2 Noix du Brésil, 1 noisette, 11 mélangés ou inconnus Nourriture 13 5 laits, 2 poissons, 2 pois chiches, 2 crustacés, 1 banane, 1 escargot Nourriture possible 17 5 durant le repas, 3 lait, 3 noix, 1 de chaque: poisson, levure, sorbet, nectarine, raisin, fraise Antibiotiques pénicillines, 12 céphalosporines, 2 amphotéricines, 1 ciprofloxacine, 1 vancomycine Anesthésiques suxamethonium, 7 vecuronium, 6 atracurium, 7 en test de provocation Autres médicaments 24 6 AINS, 1 Inhibiteur de l'enzyme de conversion angiotensin, 5 gélatines, 2 protamine, 2 vitamine K, 1 de chaque : etoposide, acetazolamide, pethidine, anesthésique local, diamorphine, streptokinase PCI 11 9 iodés, 1 technetium, 1 fluorescent Autres 3 1 latex, 1 teinture, 1 hydatide

15 Epidémiologie des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peranesthésiques PM Mertes,et al. Rev Fr Allerg Immunol Clin 2007; 63: Substances responsables des réactions anaphylactiques peranesthésiques recensées dans les sept enquêtes épidémiologiques du GERAP N = 821 n= = 813 N = 1030 N = 734 N = 486 N = 518 N = 502 (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Curares Latex Hypnotiques Morphinique Colloïdes Antibiotique Autres 81,0 0,5 11,0 3,0 0,5 2,0 2,0 70,2 12,5 5,6 1,7 4,6 2,6 2,8 59,2 19,0 8,0 3,5 5,0 3,1 2,2 61,6 16,6 5,1 2,7 3,1 8,3 2,6 69,2 12,1 3,7 1,4 2,7 8,0 2,9 58,2 16,7 3,4 1,3 4,0 15,1 1, ,3 0,8 2,4 2,8 14,7 3,0 Total

16 Paediatric anaphylaxis : a 5 year retrospective review IL de Silva et al. Allergy 2008; 63: Facteurs déclenchant l'anaphylaxie - prévalence, âge médian et temps médian entre l'exposition et l'anaphylaxie (n = 123) Allergène N (%) Age médian (ans) Médicaments Aliments Piqûre d'insecte Inconnu 7 (5.5) 104 (85) 4 (3) 8 (6.5) 13 (6-15) 2 (1-5)* 9 (2-14) 3 (2-16) temps médian entre l'exposition et l'anaphylaxie (IC) 20 (5-60) 10 (5-60) 12 (6-72) _ * Aliments vs médicament (p = 0,0005) et aliments vs piqûre d'insecte (p = 0,04)

17 Allergie alimentaire Les aliments Aliments n % Lait 29 11,9 Œuf 23 9,4 Kiwi 22 9,0 Arachide 20 8,2 Poisson 19 7,8 Fruits à coque 19 7,8 Crevette 13 5,3 Fruits à coque: noisette 10, noix 6, amande 2, cajou 1 Rancé F et al. CEA 2005 ; 35 :

18 Position paper: Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis A statement of the World Allergy Organization S.F. Kemp et al. Allergy, 2008, 63: Utilisation intra-musculaire de l'épinéphrine. Pas de contre indication absolue à l utilisation de l'épinéphrine Nécessité de l injecter rapidement dès le début des signes Les médicaments associés (antihistaminiques, corticoïdes, β2) ne sont à considérer qu'après l injection de l'épinéphrine Tout sujet à risque d'anaphylaxie doit avoir une trousse d'urgence et un plan d'action Nécessité d'évaluer régulièrement la bonne conduite à tenir.

19 Oxygène Adrénaline: voie IM Recommandations mg toutes les 5 à 15 min. (adulte) mg/kg (0.15mg avant 20kg et 30mg au delà de 20kg) (IV: risque vital: 0.05mg à 0.1mg/min., SE: 1 à 4-5 µg/min.) Remplissage: colloïde 1 à 4 l. Anti-H1 et Corticoïde Aérosols de Bêta-2 stimulant (si bronchospasme)

20 Ordonnance de sortie Corticoïdes et antihistaminiques à poursuivre entre 5 et 7 jours. Prescription d adrénaline auto-injectable: Anapen* (démonstration d utilisation à faire). Eviction de l allergène si retrouvé à l interrogatoire. Remise d un certificat d éviction large. Prise de RV pour une consultation d allergologie dans 1 mois et/ou remise des coordonnées de la consultation d allergologie.

21 Suggestion de traitement pour la prise en charge individuelle d un enfant allergique alimentaire avec risques de réactions anaphylactiques Muraro A et al, Allergy 2007;62: Facteurs propre au patient Composant du plan de prise en charge de l'anaphylaxie Réaction antérieure sévère Asthme persistant coexistant Autre facteur de risque Adrénaline autoinjectable Antihistaminique Bronchodilatateur inhalé Non /Non Non /Non Non /Non Non Non Non Non A voir Non

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25 Ordonnance de sortie Corticoïdes et antihistaminiques à poursuivre entre 5 et 7 jours. Prescription d adrénaline auto-injectable: Anapen* (démonstration d utilisation à faire). Eviction de l allergène si retrouvé à l interrogatoire. Remise d un certificat d éviction large. Prise de RV pour une consultation d allergologie dans 1 mois et/ou remise des coordonnées de la consultation d allergologie.

26 Pourcentage de patients avec allergie alimentaire renvoyés des Urgences avec des instructions d'éviction de l'allergène incriminé (A), prescription pour de l'adrénaline auto-injectable (B), et envoi vers un allergologue (C) % de patients avec intervention et renvoi des Urgences A Instruction d'éviction de l'allergène incriminé, 40% (95% CI, 36%-43%) 0 M O R Q I S J L P H C E A N B K F T G D U B Prescription d'adrénaline auto-injectable, 16% (95% CI, 14%-20%) B F N Q D I E K P G L R C T S H U J M O A C Renvoi vers un allergologue, 12% (95% CI, 9%-15%) H K Q R E P B D I L S C G M N J A T F O U Clark et al. JACI 2004;113:347-52