La perfusion souscutanée. ou hypodermoclyse. Quelle place en 2009, en gériatrie? Modalités d utilisation Indications Dr B. Sallé

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Tristan Petit
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1 La perfusion souscutanée ou hypodermoclyse Quelle place en 2009, en gériatrie? Modalités d utilisation Indications Dr B. Sallé

2 Un peu d histoire Il s agit d une vieille technique (utilisée en 1947 (avant la perfusion IV chez le nourrisson; 3 incidents liés à l administration de solutés s hypertoniques l a fait tomber en désuétude) Plusieurs auteurs dés les années vont donner un regain pour cette méthode sans égal qui fait maintenant partie de l arsenal de tout gériatre

3 Principes de la perfusion sous-cutanée Technique d injection qui permet d administrer chez un patient des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous-cutané (hypoderme)

4 Technique de perfusion (1) Matériel Patch d Emla Tubulure avec dosiflow Microperfuseur à ailettes Compresses stériles Antiseptique cutané Pansement adhésif transparent Soluté à perfuser

5 Technique de perfusion (2) Appliquer le patch d Emla une heure avant la pose Solution hydro-alcoolique Et port de gants Préparer la perfusion en adaptant et en purgeant la tubulure et l aiguille La voie doit être en sous-cutanée stricte. Il faut piquer le tissu sous-cutané en le maintenant entre le pouce et l'index et introduire l'aiguille à

6 Site de perfusion

7 Sites (précision) Il doit être changé tous les jours ou tous les deux jours Les parois latérales-abdominales en dehors de la zone péri-ombilicale) Les zones antéro-externes des cuisses Les parois latérales antérieures thoraciques (Région sous-claviculaire à 3 travers de doigts audessous du milieu de la clavicule, aiguille orientée vers l'appendice xyphoïde)

8 Utilisations les plus fréquentes Voie orale problématique ou impossible (démence, dépendance ou troubles de déglutition passagers) Voie veineuse difficile voire impossible Soins palliatifs

9 3 grandes indications Prévention de la déshydratation ou traitement de la déshydratation légère Apport protidique complémentaire et transitoire Administration de médicaments.

10 Perfusion sous cutanée Place dans les troubles hydroélectrolytiques du sujet âgé : Quand et comment?

11 Troubles hydro-éléctrolytiques et perfusion sous-cutanée Les non indications : Technique inadaptée si - urgence : (déshydratation sévère, hyponatrèmie sévère,acido-cétose malnutrition majeure, collapsus..) - lors d une insuffisance cardiaque décompensée

12 Contre-indications Locales : lymphoedème, paralysie, dermatose infectée ou non, lipodystrophie en cas de troubles de l hémostase Relatives si traitement anticoagulant

13 Rappel physiologique : évolution du métabolisme hydrique avec l âge L eau corporelle totale diminue au cours du vieillissement normal au rythme de 0,3 kg/an jusqu à 70 ans, puis 0,7kg/an au-delà La baisse de l eau est régulière et précoce chez l homme, plus tardive mais un peu moins rapide chez la femme à partir de 60 ans L incertitude persiste de savoir si la baisse de l eau totale s effectue aux dépens du secteur extra ou intracellulaire

14 Modification des compartiments hydriques avec l âge Masse grasse 15 Kg 42l eau Masse grasse 26 Kg 35 l eau 20 ans 70kg Masse maigre 55 Kg Eau = 60% du poids corporel 85 ans 70kg Masse maigre 44 Kg Eau = 50% du poids corporel

15 Besoins en eau du SA Le seuil de perception de la soif est plus élevé En cas de déshydratation, la correction spontanée par apport oral est retardée et en quantité moindre/sujet jeune Le pouvoir de concentration des urines par le rein diminue: l élimination des substances nécessite un volume d urines +important =>risque accru de déshydratation si diabète, prise de laxatifs osmotiques, diurétiques. Les besoins en eau sont évalués à 1, 25 l/jour, dont 0,7 l sous forme de boisson Si fièvre ou chaleur les apports doivent être majorés de 300 cm3 par degré au dessus de 37 Les besoins quotidiens de NA sont de 75 à 100meq/jour et de 12 à 15 mg/jour pour le potassium

16 Confusion = ionogramme Rappel signes de la déshydratation Extracellulaire Pli cutané hypota Tachycardie Réseau veineux plat Oligurie Globe oculaires hypotonique BIOLOGIE: Hémoconcentration : de la protidèmie et de l hématocrite Insuffisance rénale fonctionnelle Intracellulaire Importance de la soif mais signe trop tardif chez le SA Fébricule Sécheresse des muqueuses BIOLOGIE : Hypernatrèmie

17 Produits utilisables en perfusion sous-cutanée : hydratation = respecter l osmolaritéplasmatique (292 à308 mosmol/l Les équipes qui ont publié sur l hypodermoclyse proposent d utiliser des solutions isotoniques au plasma et contenant des électrolytes. Dans le cadre de la prévention ou du traitement d une déshydratation modérée, le plus couramment utilisé est le Nacl 0,9% ou le sérum glucosé 5 ou 2,5% avec 2g de Nacl/litre (osmolarité = 345 mosmol/l) L adjonction de 2 à 4g de Nacl permet d éviter un effet de collapsus

18 1ml/mn= 1,5l/jour à 2ml/mn= 1l/8 heures Débit de perfusion Le débit Il peut varier de 1 à 25 ml/ml : 500 ml peuvent être perfusés en 4 à 8 heures les quantités à perfuser sont de 30 à 40 ml/kg/jour, le but étant simplement et modestement d'éviter la déshydratation Exemple pour 24 heures (70 kg) : Sérum glucosé à 5%, 1500 ml Possibilité de passer jusqu à 3l/24 heures en deux sites

19 Apports protidiques transitoires Des solutés isotoniques d acides aminés d osmolarité < 700 mosmol/l sont utilisables sur une courte durée Pour passer un cap, lors d une pathologie transitoire Durée d utilisation < à 15jours

20 Médicaments utilisables par voie sous-cutanée Classiquement (référence du Vidal) AMM : Insuline, héparine, bricanyl, scopolamine, atropine, buprénorphine, ceftriaxone, thiamphénicol, nabulphine, péthidine Mais depuis quelques années publications d équipes de gériatrie et de soins palliatifs pour utilisation d autres produits dans certaines circonstances

21 Médicaments perfusables en continu de préférence en SAP Gardenal : convulsions Dépakkine : convulsions Haldol : hallucinations, vomissements Hypnovel, Narcozep : Urgences, anxiété Largactil : agitation, hocquet Morphine : douleurs Nozinan : angoisse, agitation Primpéran : vomissements Scoburen ; spasmes viscéraux Scopolamine : râles, sécrétions, spasmes Solumédrol, Soludécadron : oedème tumoral Topalgic, Contramal : douleurs

22 Médicaments Utilisables uniquement en sous cutanés discontinue Amiklin : Infections Ceftriaxone 1 g de ceftriaxone dilué dans 50 ml de G5% en 10mn Atropine : Râles, sécrétions Bricanyl : bronchospames Rivotril : convulsions Polaramine : prurit Prostigmine : constipation Sandostatine : occlusion haute, diarrhée Primpéran, Zophren : vomissements Acupan : douleur aiguë

23 Antalgie sous-cutanée Analgésie : Morphine à libération immédiate :infusion continue de morphine au pousse-seringue électrique Acupan en cas d intolérance aux morphiniques

24 Effets secondaires Risque de complications locales : rougeur, réaction inflammatoire locale Nécrose locale si erreur de soluté Attention au potassium (maximum 1g/l sur 24 heures) Risque infectieux : abcès, cellulite, Audit en cours dans certains établissements dans le cadre des AES

25 Efficacité Permet des changements métaboliques et hormonaux similaires à ceux observés lors de la perfusion IV Absorption totale des liquides en 1 heure après arrêt d une perfusion de 500ml de sérum physiologique administré sur une durée de 3heures

26 AU TOTAL la perfusion sous-cutanée: un dispositif simple, efficace et peu coûteux utilisable à domicile et en institution, en toute sécurité à condition d en respecter les modalités

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