RÈGLEMENT MUTUALISTE DES GARANTIES COLLECTIVES ENTREPRISES

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1 RÈGLEMENT MUTUALISTE DES GARANTIES COLLECTIVES ENTREPRISES DOCUMENT VALANT NOTICE D INFORMATION TITRE I PREAMBULE 3 I.1. OBJET DU RÈGLEMENT COLLECTIF ENTREPRISE 3 I.1.1. Le règlement 3 I.1.2. Opérations collectives 3 I.1.3. Les effectifs 3 I.2. PRINCIPES D ADHÉSION ET D AFFILIATION 3 I.2.1. Pour l entreprise 3 I.2.2. Pour le salarié 3 TITRE II DISPOSITIONS COMMUNES AUX REGIMES OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS 3 ET AUX OPTIONS FACULTATIVES ACCESSOIRES AU REGIME CHOISI II.3. ADHÉSION OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE 3 II.3.1. Adhésion de l entreprise 3 II.3.2. Effet - durée - renouvellement de l adhésion 3 II.3.3. Élection de domicile 3 II.3.4. Modification de la situation juridique de l entreprise 3 II.3.5. Modification du règlement / Information des adhérents 3 II.4. RÉSILIATION 3 II.4.1. Résiliation à l initiative de l entreprise 3 II.4.2. Résiliation à l initiative de la mutuelle 3 II.4.3. Résiliation à l initiative du salarié 3 II.5. OUVERTURE, MODIFICATION ET CESSATION DES GARANTIES 4 II.5.1. Entrée en vigueur des garanties 4 II.5.2. Adaptation des garanties aux exigences légales et règlementaires 4 II.5.3. Cessation des garanties / maintien de la couverture en cas de cessation du contrat 4 de travail II.6. PRESCRIPTION 4 II.7. SUBROGATION 4 II.7.1. Subrogation dans le recours contre les tiers responsable 4 II.7.2. Subrogation à l égard des caisses de Sécurité Sociale 4 II.8. COTISATIONS 4 II.8.1. Fixation et évolution des cotisations 4 II.8.2. Paiement des cotisations 4 II.9. LES PRESTATIONS FRAIS DE SANTÉ 4 II.9.1. Risques couverts 4 II.9.2. Bénéficiaires des prestations 5 II.9.3. Affiliation à un régime d assurance maladie obligatoire français 5 II.9.4. Assiette de prestations 5 II.9.5. Règlement des prestations 5 II.9.6. Participation forfaitaire aux frais d obsèques 5 II.9.7. Modalités de paiement des prestations 5 II.9.8. Limite des remboursements 6 II.9.9. Tiers payant 6 II Exclusions 6 II Fausses déclarations 6 II.10. EXCLUSION DU MEMBRE HONORAIRE OU PARTICIPANT 7 II.11. SERVICES ASSOCIÉS 7 II.12. LES PRESTATIONS D ASSISTANCE 7 II.13. ACTION SOCIALE 7 II.14. RÉALISATIONS MUTUALISTES 7 II.15. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS 7 II.16. LES RECOURS 7 II.17. AUTORITÉ DE CONTRÔLE DES ASSURANCES ET DES MUTUELLES 7 TITRE III DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX REGIMES OBLIGATOIRES 7 III.18. OBLIGATION DE L ENTREPRISE SOUSCRIPTRICE 7 III Affiliation des salariés concernés 7 Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

2 III Conséquences de l affiliation obligatoire pour le salarié 7 III.19. SPÉCIFICITÉS DES COTISATIONS DU RÉGIME OBLIGATOIRE 8 III Modalités de fixation 8 III Modalités de règlement des cotisations 8 III Précompte de la cotisation 8 III Incidence du non-paiement des cotisations précomptées 8 TITRE IV DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX REGIMES ET OPTIONS (OU RENFORTS) 8 FACULTATIFS IV.20. OBJET 8 IV.21. OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE 8 IV.22. OBLIGATIONS DU SALARIÉ 9 IV.23. ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES 9 IV.24. COTISATIONS 9 IV Structure des cotisations 9 IV Les réductions de cotisations 9 IV Modalités de paiement 9 IV Incidence du non-paiement de la cotisation 9 IV.25. RÉSILIATION 9 IV Résiliation à l initiative du membre participant 9 IV Résiliation à l initiative de la mutuelle 9 IV Résiliation à l initiative de l entreprise souscriptrice 9 IV.26. CESSATION DES GARANTIES 9 Annexe 1 Portabilité des garanties frais de santé 10 Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

3 TITRE I - PRÉAMBULE I.1. OBJET DU RÈGLEMENT COLLECTIF ENTREPRISE I.1.1. Le règlement Les dispositions du présent règlement déterminent les conditions dans lesquelles ADREA Mutuelle assure des garanties «frais de santé», d obsèques, au profit d une entreprise adhérente et de ses salariés ou d une catégorie de salariés définie au bulletin d adhésion, dans le cadre d opérations collectives, et ce, dans le respect des principes mutualistes définis aux articles L et suivants et L du Code de la Mutualité ainsi que des conditions légales et réglementaires de mise en œuvre d un régime collectif. L employeur est garant de ces conditions de mise en œuvre. Ce règlement est constitué : Des dispositions communes à l ensemble des garanties collectives, Des fiches garanties qui présentent l étendue des garanties choisies par l entreprise adhérente ainsi que les prestations non assurées directement par la mutuelle (article L du code de la mutualité) ou proposées dans le cadre d une convention d intermédiation Le présent règlement collectif Entreprise précise : en premier lieu les dispositions communes aux régimes de base (obligatoire ou facultatif) ainsi qu aux options accessoires aux régimes de base obligatoire. en second lieu, les spécificités de chaque type de régime ou des options. en annexe les conditions de mise en œuvre de la portabilité des garanties, les conditions des garanties responsables, et le détail des garanties décrites dans les Fiches Garanties. I.1.2. Opérations collectives Les opérations collectives à l égard des salariés de l entreprise, et éventuellement de leurs ayants-droit, peuvent être les suivantes : régime de base collectif obligatoire, option(s) facultative(s), accessoire(s) au régime de base obligatoire pour le salarié et/ou ses ayants-droit. Les options viennent compléter le régime de base souscrit par l entreprise, régime collectif facultatif. I.1.3. Les effectifs Peuvent adhérer au présent règlement collectif : - pour les régimes obligatoires : les entreprises de moins de 10 salariés (effectif total ou catégorie de personnel concernée) au jour de la demande d adhésion au règlement, et sans limite d effectif assuré durant toute la période d adhésion. - pour les régimes facultatifs : les entreprises dont 5 salariés au moins adhérent à titre facultatif au jour de la demande d adhésion au règlement par l entreprise. Dans ce cas, l adhésion est sans limite d effectif assuré. I.2. PRINCIPES D ADHÉSION ET D AFFILIATION I.2.1. Pour l entreprise L adhésion de l entreprise souscriptrice se fait par la signature, par le représentant légal de l entreprise, d un bulletin d adhésion qui détermine le régime de base ainsi que les éventuelles options souscrites. L entreprise devient membre honoraire de la mutuelle. I.2.2. Pour le salarié - Dans le cadre d un régime obligatoire, les salariés concernés complètent un bulletin d adhésion individuel sur lequel ils peuvent notamment inscrire leurs ayants-droit, et si le régime le prévoit choisir une ou plusieurs options facultatives dites «option» ou «renfort». - Dans le cadre d un régime facultatif, les salariés concernés complètent un bulletin d adhésion individuel sur lequel ils peuvent notamment inscrire leurs ayants-droit, et si le régime le prévoit, choisir le niveau de leurs garanties. Dans les deux cas le salarié devient membre participant de la mutuelle. TITRE II. DISPOSITIONS COMMUNES AUX RÉGIMES OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS ET AUX OPTIONS FACULTATIVES ACCESSOIRES AU RÉGIME CHOISI II.3. ADHÉSION OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE II.3.1. Adhésion de l entreprise La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts de la mutuelle et des droits et obligations définis par le présent règlement et son annexe. L employeur s engage à informer les salariés sur leurs droits et obligations issus du présent règlement, en leur remettant la notice établie par la mutuelle, définissant les garanties souscrites et leurs modalités d entrée en vigueur. II.3.2. Effet - durée - renouvellement de l adhésion L adhésion de l entreprise prend effet à la date indiquée sur le bulletin d adhésion. L adhésion est souscrite pour la période comprise entre la date de prise d effet et le 31 décembre suivant. Elle se renouvelle ensuite, annuellement, au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction. II.3.3. Élection de domicile Pour la souscription et l exécution du bulletin d adhésion établi en application du présent règlement, la personne morale doit faire obligatoirement élection de domicile en France. II.3.4. Modification de la situation juridique de l entreprise L entreprise souscriptrice s engage à informer la mutuelle, dans un délai de 15 jours, en cas de cession ou de cessation d activité, de redressement ou de liquidation judiciaire. II.3.5. Modification du règlement / Information des adhérents En application des dispositions de l article L du Code de la Mutualité, l Assemblée Générale adopte les règlements ainsi que leurs annexes et peut les modifier dans les conditions prévues par le Code de la Mutualité et les statuts d ADREA Mutuelle. L entreprise adhérente (membre honoraire) est informée de ces modifications qui lui sont opposables et s engage à remettre à ses salariés une notice comportant les modifications apportées. II.4. RÉSILIATION II.4.1. Résiliation à l initiative de l entreprise L adhésion de l entreprise prend fin en cas de demande de résiliation par le représentant légal de l entreprise souscriptrice, si elle est signifiée à la mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l année civile (le 31 octobre au plus tard). II.4.2. Résiliation à l initiative de la mutuelle Les modalités de résiliation relèvent des dispositions spécifiques au régime de base obligatoire ou régime de base facultatif. (cf. infra Titres III et IV) II.4.3. Résiliation à l initiative du salarié Les modalités de résiliation relèvent des dispositions spécifiques au caractère obligatoire ou facultatif de leur adhésion. (cf. infra Titre III et IV) Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

4 II.5. OUVERTURE, MODIFICATION ET CESSATION DES GARANTIES II.5.1. Entrée en vigueur des garanties Les garanties s appliquent à la date d effet prévue au bulletin d adhésion. II.5.2. Adaptation des garanties aux exigences légales et règlementaires Toute modification des garanties votée par l Assemblée Générale d ADREA Mutuelle fait l objet d une information par la mutuelle à l entreprise adhérente et s impose à celle-ci. Le Conseil d Administration peut également, s il en a reçu délégation de l Assemblée Générale, décider de l adaptation des garanties en cours d année. Ce sera notamment le cas lorsque celles-ci seront imposées par les textes, afin de permettre à l entreprise adhérente et à ses salariés de continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux qui leur sont attachés. L entreprise s engage à remettre à ses salariés une notice comportant les modifications apportées. II.5.3. Cessation des garanties / maintien de la couverture en cas de cessation du contrat de travail Les modalités de cessation des garanties sont spécifiques à chacun des régimes de base (obligatoire ou facultatif) ou des options (cf. infra Titres III et IV). En cas de rupture ou cessation du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d assurance chômage, les garanties seront maintenues pour les salariés concernés au titre de la portabilité des droits. Les conditions de maintien des garanties sont détaillées à l annexe 1 du présent Règlement mutualiste. II.6. PRESCRIPTION Toute action dérivant du présent règlement se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, sauf pour ce qui concerne la prime de naissance ou d adoption, ou l allocation obsèques, si elles sont souscrites, qui se prescrivent pas dix ans. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance. Quand l action du membre participant ou de ses ayants-droit contre l organisme assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant-droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription (reconnaissance d un droit par le bénéficiaire ou par la mutuelle ; demande en justice, même en référé ; acte d exécution forcée) et par la désignation d experts à la suite d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l organisme assureur au souscripteur ou au membre participant en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par le membre participant à l organisme assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. II.7. SUBROGATION II.7.1. Subrogation dans le recours contre les tiers responsable La Mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants-droit victime d un accident, contre les tiers responsables et ce dans la limite des dépenses supportées. II.7.2. Subrogation à l égard des caisses de Sécurité Sociale La mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du membre participant ou de ses ayants-droit à l égard des caisses d assurance maladie obligatoire pour la part des prestations avancée par la mutuelle et couverte par lesdits régimes obligatoires. II.8. COTISATIONS II.8.1. Fixation et évolution des cotisations Le montant des cotisations est fixé au bulletin d adhésion, en fonction des garanties choisies, de l âge moyen des salariés couverts et de la zone géographique de l entreprise adhérente. En cas d évolution de la moyenne d âge en cours d année, la mutuelle se réserve la possibilité de modifier le tarif en vigueur en cours d adhésion. A partir du troisième enfant inscrit, les cotisations sont gratuites pour le troisième enfant et les suivants, lorsque la cotisation appliquée est individuelle (cotisation isolé (salarié)/conjoint (adulte)/enfants). L évolution des cotisations est fixée chaque année par l Assemblée Générale de la mutuelle ou sur délégation de celle-ci, par le Conseil d Administration. Les modifications des cotisations s appliquent à partir de l envoi par la mutuelle de la décision de l Assemblée Générale ou du Conseil d Administration à l entreprise adhérente. L entreprise s engage à remettre aux membres participants (salariés de l entreprise) la notice d information modifiée. II.8.2. Paiement des cotisations Le paiement de la cotisation est annuel et s effectue selon l une des modalités suivantes définie au bulletin d adhésion : prélèvement automatique Il doit être transmis à la mutuelle un mandat SEPA accompagné d un relevé d identité bancaire. En cas d incidents de paiement répétés : 2 rejets consécutifs de prélèvements, la mutuelle se réserve le droit : de supprimer les facilités de paiement qu elle a accordées, d exiger le paiement annuel de la cotisation. En cas de rejet de prélèvement, il sera imputé à l entreprise ou au salarié des frais dont le montant est fixé par la Mutuelle. L entreprise ou le salarié réglant ses cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant annuler cette procédure devra en faire la demande par écrit. Le solde des cotisations dues jusqu à la fin de l année civile en cours devra être acquitté par tout autre moyen. Le bulletin d adhésion peut prévoir le versement d un acompte à l adhésion. Paiement par chèque Le paiement de la cotisation par chèque doit parvenir à la mutuelle au moins deux jours avant l échéance des cotisations définies au contrat. En cas d incidents de paiement répétés : 2 rejets consécutifs de chèques, la mutuelle se réserve le droit : de supprimer les facilités de paiement qu elle a accordées, d exiger le paiement annuel de la cotisation, d imputer à l entreprise ou au salarié des frais dont le montant est fixé par la Mutuelle. Lorsque le paiement de la cotisation est fractionné, sa périodicité peut être mensuelle, trimestrielle ou semestrielle. II.9. LES PRESTATIONS FRAIS DE SANTÉ II.9.1. Risques couverts Les garanties assurées par la mutuelle dans le cadre du présent règlement sont des garanties relatives au remboursement de frais de santé et sont définies dans la fiche garantie. Les garanties «frais de santé» ont pour objet, en cas d accident, de maladie ou de maternité, d assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants-droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie, en complément des remboursements effectués par la Sécurité Sociale au titre des prestations en nature de l assurance maladie française. Il peut également s agir de prestations forfaitaires ou de prestations supplémentaires à celles versées par la Sécurité Sociale. La fiche garantie précise le niveau de prise en charge et le montant des prestations. Selon le niveau de garantie choisi, il peut être complété d une garantie indemnitaire «allocation obsèques» obligatoire ou facultative dont le niveau est fixé dans la fiche garantie. Les garanties sont en conformité avec les dispositions légales et règlementaires applicables aux contrats «responsables». Il est convenu que les éventuelles nouvelles modalités de prise en charge (exclusions ou obligations de prise en charge) instituées par des textes législatifs ou règlementaires intervenant après l élaboration du présent règlement s appliqueront immédiatement afin de conserver à la garantie son caractère responsable. Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

5 II.9.2. Bénéficiaires des prestations Les bénéficiaires des prestations sont définis au bulletin d adhésion conformément à l acte mettant en place le régime collectif. En fonction de la structure de cotisation choisie, l adhésion des ayantsdroit au régime peut être obligatoire ou facultative. Les ayants-droit bénéficient automatiquement des mêmes garanties que celles du membre-participant. Sauf dispositions contraires précisées au bulletin d adhésion les bénéficiaires peuvent être : le membre participant, les ayants-droit du membre participant : les personnes reconnues comme ayants-droit du membre participant par la législation de la Sécurité Sociale, les membres d une même famille ou vivant au foyer du membre participant, bénéficiant d une couverture sociale personnelle et désignés sur le bulletin d adhésion tels que: - le conjoint, non divorcé, non séparé de corps judiciairement, - le concubin, (personne vivant en couple avec le membre participant dans le cadre d une union de fait dont le domicile fiscal est le même) - le partenaire lié par un PACS (dit partenaire), - les enfants du membre participant ou de son conjoint (concubin ou partenaire) âgés de moins de 28 ans dès lors qu ils ne sont ni mariés, ni pacsés ou ne vivant pas en concubinage. Les enfants reconnus handicapés sont considérés comme ayant-droit du membre participant et peuvent bénéficier du présent contrat sans limite d âge s ils sont titulaires avant leur 28 ème anniversaire d une allocation spécifique aux personnes handicapées (AEH ou AAH). Les garanties cessent au 31 décembre de l année au cours de laquelle les enfants atteignent leur 28 ème anniversaire. L ensemble des bénéficiaires doit être affilié à un régime légal d assurance maladie français. II.9.3. Affiliation à un régime d assurance maladie obligatoire français Le membre participant fait connaître sa situation ainsi que celle de ses ayants-droit au regard de l assurance maladie obligatoire. Toute modification sera signalée à la mutuelle. ADREA Mutuelle pourra, lorsque le paiement des prestations y est conditionné, exiger du membre participant ou de ses ayants-droit la fourniture de la carte d assurance maladie ou de son attestation. Cette utilisation sera faite conformément aux dispositions légales et aux recommandations de la Commission Nationale Informatique et Libertés. L adhésion de tout membre participant ou ayant-droit ne pouvant justifier de son appartenance à un régime légal d assurances sociales est nulle. II.9.4. Assiette de prestations Les prestations sont basées - sur la valeur de la base de remboursement selon la réglementation des régimes d assurance maladie obligatoires français en vigueur - ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la fiche technique de chaque garantie, - ou en pourcentage de la dépense engagée. Dans le cas où les soins ont été engagés à l étranger (déplacement occasionnel), le remboursement se fait sur la base de remboursement des régimes d assurance maladie obligatoires français, et qui figurent dans les nomenclatures des actes, produits et prestations pris en charge par l Assurance Maladie obligatoire française (NGAP, CCAM, NABM, LPP, GHS). Si les remboursements ou les bases de remboursement du régime d Assurance Maladie obligatoire sont modifiés avant l échéance annuelle du contrat, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification. Sauf cas particuliers précisés dans les fiches «garanties», l absence de prise en charge par les régimes d assurance maladie obligatoires ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la Mutuelle. Le caractère responsable du régime institué dans l entreprise nécessite que les garanties s adaptent aux évolutions législatives et réglementaires. La mutuelle pourra en conséquence adapter les prestations en fonction de ces exigences. Sauf cas particulier précisé dans la fiche garantie, l absence de prise en charge des actes codifiés en NGAP ou la prise en charge codifiée à 0% pour les actes sous CCAM par les régimes sociaux ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la mutuelle. II.9.5. Règlement des prestations a. Ouverture des droits Pour que le salarié puisse bénéficier des prestations, l entreprise adhérente et/ ou le salarié doivent être à jour de leurs cotisations et les droits doivent être ouverts. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. b. Prise en charge Hospitalière En cas d hospitalisation : l établissement ou le membre participant peut demander à la mutuelle une prise en charge permettant de vérifier l étendue des droits au regard des prestations complémentaires et supplémentaires. II.9.6. Participation forfaitaire aux frais d obsèques a. Dispositions générales Selon la garantie santé choisie, le membre participant et ses ayants-droits bénéficient d une garantie Allocation Obsèques, qui a pour objet de couvrir une partie des frais d obsèques lors du décès du membre participant ou de celui d un de ses ayants-droit inscrit au bulletin d adhésion. Il s agit d une garantie indemnitaire versée, dans la limite des frais engagés, immédiatement en cas de décès sur présentation d une facture relative aux obsèques, au nom du payeur Le montant de l allocation obsèques est précisé dans la fiche garantie. Le bénéficiaire de la garantie Allocation Obsèques est la personne physique ou les personnes physiques qui ont supporté les frais d obsèques et qui le justifient. En cas de pluralité des bénéficiaires (personnes ayant pris en charge les frais d obsèques), le versement de la prestation se fera au prorata de la part des frais engagés et dans la limite du montant maximum de la garantie. b. Dispositions spécifiques en cas de souscription de la garantie à titre optionnel En complément des dispositions ci-dessus, il est précisé qu en cas de souscription d une option facultative destinée à couvrir une partie des frais d obsèques lors du décès du membre participant ou de celui d un de ses ayants-droit inscrit au bulletin d adhésion, l âge limite d adhésion est fixé à 75 ans (l âge du bénéficiaire étant apprécié au 1er janvier). Le droit à prestation du membre participant ou de ses ayants-droit prend effet après l accomplissement d un délai de stage à l adhésion de trois mois. Lorsque la garantie prévoit le choix du niveau de prestation, celui-ci est individuel et se fait sur le bulletin d adhésion. Dans ce cas, le membre participant peut choisir pour chaque ayant-droit inscrit au bulletin d adhésion un niveau de garantie Allocation Obsèques différent. Lorsque la garantie prévoit plusieurs niveaux de prestations, le membre participant peut demander un changement de garantie pour lui-même ou l un de ses bénéficiaires. Cette modification de la garantie sera effective au 1 er jour du mois suivant la date de réception de la demande, sous réserve de l accomplissement d un délai stage de 3 mois en cas d augmentation du montant de la prestation obsèques. Pendant cette période de stage, le membre participant et ses ayants-droit continueront à être indemnisés sur la base de leur précédente garantie. Il est précisé qu une augmentation du montant de la garantie n est plus possible au-delà de 74 ans, âge déterminé au 1 er janvier. II.9.7 Modalités de paiement des prestations a. Règlement Le règlement des prestations s effectue par chèque ou virement bancaire sur le compte du membre participant ou du bénéficiaire : soit par télétransmission, norme NOEMIE (en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d assurance maladie obligatoire), sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants-droit. soit sur présentation des pièces justificatives suivantes : Dans tous les cas la demande de remboursement adressée à la mutuelle devra être accompagnée du décompte de prestations original établi par le régime légal d assurance sociales dont relève l adhérent et le cas échéant l un des documents suivants : Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

6 Dépassements d honoraires Chambre particulière Frais de séjour de l accompagnant Forfait journalier hospitalier Soins hors nomenclature prestations Soins inscrits à la CCAM mais non remboursés par la Sécurité Sociale Optique Prothèse dentaire Prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale prévues dans le tableau des garanties relevé d honoraires originaux des factures acquittées original de la facture acquittée pièces justificatives note d honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés note d honoraires du professionnel de santé codifiant les soins dispensés facture détaillée et acquittée - devis prothétique réalisé par le chirurgien-dentiste traitant - facture des honoraires acquittée - facture détaillée et datée - bulletin de décès du membre participant ou de son ayant-droit et la facture des frais d obsèques dument acquittée Des justificatifs particuliers pourront être exigés pour permettre la liquidation du dossier. b. Date de soins La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle est celle indiquée sur le décompte de remboursement des régimes d assurance obligatoire ou sur la facture lorsqu il n y a pas de prise en charge par un régime d assurance maladie obligatoire. Le niveau de remboursement de chaque prestation est déterminé par la garantie souscrite. La date des soins telle que définie ci-dessus permet de calculer l atteinte éventuelle du plafond d une prestation par la prise en considération des prestations payées dans l année. c. Contrôle La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent règlement. Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle, afin d éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d établir la réalité des dépenses engagées. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou lorsque les résultats de ce contrôle n apportent pas la justification médicale de la demande de prestation ou ne correspondent pas à la réalité des dépenses engagées, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la Mutuelle. En cas de contrôle a posteriori (après versement des prestations), le membre participant devra restituer à la Mutuelle l intégralité des prestations indues. En cas de désaccord entre le membre participant et la Mutuelle, les parties intéressées peuvent choisir un médecin expert. A défaut d entente entre elles sur cette désignation, le médecin est désigné par le Président du tribunal de Grande Instance territorialement compétent saisi par la partie la plus diligente. La Mutuelle et le membre participant supportent chacun pour moitié les frais liés à la nomination de ce médecin. L avis rendu dans le cadre du rapport d expertise revêt dès lors, un caractère obligatoire pour la mutuelle et le membre participant. II.9.8. Limite des remboursements Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré ou de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L du code de la sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. II.9.9. Tiers payant Pour faciliter l accès aux soins, la mutuelle a signé directement ou par l intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. La mutuelle assure ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants-droit. Si, après avoir payé le praticien ou l établissement hospitalier, il s avère que les droits d un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son compte. II Exclusions Sont exclues des garanties, les demandes de remboursement de prestations liées aux événements suivants : a. Exclusions relatives aux garanties responsables : la majoration du ticket modérateur sur les consultations effectuées hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur pour les consultations dans et hors parcours de soins quand l assuré n autorise pas l accès à son dossier médical personnel, une franchise réglementaire sur les dépassements d honoraires sur les actes cliniques (consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins, la participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux, les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, Les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou règlementaires intervenant après l élaboration de ce document s appliqueront immédiatement afin de conserver aux garanties leur caractère responsable. De plus, les garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l article L322-2 du code de la Sécurité Sociale. b. Autres exclusions : Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R du code de la Sécurité Sociale. Au-delà de ces prestations minimum, la Mutuelle ne prend pas en charge : les traitements esthétiques ou de cosmétologie, les cures et traitements de rajeunissement et de détente, lorsqu ils ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire, les frais d hébergement en établissement gériatrique ou de long séjour, les séjours en ateliers thérapeutiques, en centre de rééducation professionnelle et dans les instituts et centres médicaux à caractère éducatif, psycho pédagogique et professionnels, tous les soins engagés antérieurement à la date d affiliation ou à la date d entrée en vigueur de la garantie. Ne donnent droit à aucun remboursement, les actes non pris en charge par les régimes d assurance maladie obligatoire, à l exception de ceux expressément prévus dans les fiches «garantie» et dans la limite des montants exprimés. c. Exclusions liées à la garantie obsèques Ne sont pas pris en charge dans le cadre de la garantie obsèques, les décès consécutifs à la participation volontaire à des émeutes, mouvements populaires, rixes, paris, crimes, des faits de guerre civiles et étrangères, la désintégration du noyau atomique, cataclysme, tremblement de terre. II Fausses déclarations Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

7 cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a le droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. II.10. EXCLUSION DU MEMBRE HONORAIRE OU PARTICIPANT Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté et notamment en dissimulant ou falsifiant l un des éléments indispensables aux conditions d admission ou en utilisant leur carte de droit sans s être acquittés de leurs obligations. L exclusion peut être prononcée par le Conseil d Administration conformément aux dispositions de l article 13 des statuts. Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas être réintégré. La Mutuelle pourra procéder à la suspension immédiate des droits à prestations si cette mesure s avère indispensable à la sauvegarde de ses intérêts avant le prononcé de l exclusion et se réserve le droit de réclamer à l intéressé exclu le remboursement des prestations indûment perçues. II.11. SERVICES ASSOCIÉS En complément de ses garanties, la Mutuelle, peut, dans le cadre de conventions spécifiques passées avec des prestataires de services extérieurs, permettre à ses adhérents de bénéficier d aides en nature ou en espèces. La fiche garantie remise à l adhérent définit la nature des prestations fournies, les conditions d attribution et porte mention des coordonnées du prestataire. II.12. LES PRESTATIONS D ASSISTANCE Ces prestations ne sont pas directement garanties par la mutuelle. Elles le sont par IMA-ASSURANCES -18 Avenue de Paris NIORT RC N II.13. ACTION SOCIALE L adhésion au présent règlement offre aux membres participants en cas de difficultés matérielles ou financières liées à la santé, la possibilité de solliciter par courrier circonstancié, le fonds social. Ce fonds social est géré par le conseil de la section territoriale, selon des règles d attribution et dans les limites d un budget décidé par le Conseil d Administration. La décision d acceptation ou de refus d intervention est sans appel. II.14. RÉALISATIONS MUTUALISTES Les membres d ADREA Mutuelle peuvent bénéficier des prestations et services proposés par les unions auxquelles adhère ADREA Mutuelle. II.15 INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l objet d une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Le membre participant ainsi que toute personne, objet d une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d accès et de rectification en s adressant à la mutuelle à l adresse de son siège social. Le membre participant peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des entreprises extérieures dans un but de prospection commerciale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée à des tiers. Le membre participant ou son ayant-droit peut indiquer à la mutuelle qu il ne souhaite pas recevoir des propositions concernant les produits de la mutuelle ou que celle-ci propose en tant qu intermédiaire (mail, sms, courrier). II.16. LES RECOURS Toutes contestations ou réclamations relatives au versement des prestations ou à l application des dispositions du présent règlement doivent être adressées par écrit à ADREA Mutuelle, à l adresse indiquée sur la fiche garantie complétant le règlement. Elles feront l objet d une réponse circonstanciée. En cas de désaccord avec la Mutuelle, le membre participant peut prendre contact avec le Médiateur désigné par l Assemblée Générale de la Mutuelle. II.17. AUTORITÉ DE CONTRÔLE DES ASSURANCES ET DES MUTUELLES Conformément aux dispositions du Code de la Mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R.) sis 61 rue Taitbout PARIS. TITRE III. DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX REGIMES OBLIGATOIRES III.18. OBLIGATION DE L ENTREPRISE SOUSCRIPTRICE III Affiliation des salariés concernés L entreprise souscriptrice s engage lors de son adhésion à affilier à la garantie la totalité de ses salariés entrant dans la catégorie de personnel définie au bulletin d adhésion. Elle fait parvenir à la Mutuelle les bulletins d adhésion individuels dûment remplis et signés par chaque salarié, mentionnant le cas échéant les options/renforts retenues. En cours d adhésion, l entreprise s engage à transmettre à la mutuelle : - Les bulletins d adhésion individuels des salariés nouvellement embauchés - Les bulletins modificatifs (changements d option/situation de famille) - La liste des salariés faisant partie des effectifs, et la liste des salariés sortants, lors du paiement de chaque cotisation. III Conséquences de l affiliation obligatoire pour le salarié a. Adhésion date d effet Le salarié de l entreprise remplit un bulletin d adhésion individuel à la mutuelle et en devient membre participant. L adhésion prend effet à la date indiquée au bulletin d adhésion individuel ou pour les salariés nouvellement recrutés, au jour de l affiliation du salarié par l entreprise. L adhésion d un enfant nouveau-né ou nouvellement adopté, inscrit dans les trois mois de sa naissance ou de son adoption, rétroagit au jour de la naissance ou de l adoption de l enfant A défaut, l adhésion de l enfant prend effet au lendemain du jour de la demande. b. Cessation des garanties Les garanties cessent : à la date d effet de la résiliation de l adhésion de la garantie obligatoire par l entreprise ou la mutuelle, à la date d effet de la rupture du contrat de travail, à la date à laquelle le salarié ne remplit plus les conditions d appartenance à la catégorie de personnel «bénéficiaire» visée au bulletin d adhésion, à la date de la liquidation de la retraite de la sécurité sociale, sauf en cas de cumul emploi-retraite, au décès d un salarié pour ses ayants-droit. Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

8 c. Anciens salariés, ayants-droit du salarié décédé : Maintien de garanties (Loi Evin - article 4 de la loi du 31 décembre 1989) La mutuelle proposera aux anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, le maintien de la couverture «santé». La demande de maintien ne sera acceptée que si elle a été faite dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail ou le cas échéant, dans les 6 mois suivant le terme de la période de portabilité des droits. Cette garantie prendra effet au lendemain de la demande et au plus tôt le lendemain de la rupture du contrat de travail, ou de la cessation des garanties au titre de la portabilité. Les tarifs applicables aux anciens salariés dans le cadre du maintien de garantie ne peuvent être supérieurs de plus de 50% aux tarifs globaux applicables aux salariés de l entreprise en activité. En cas de couverture facultative des ayants-droit, le tarif applicable au maintien de leur couverture n est pas plafonné. La mutuelle respectera cette obligation tant que les conditions initiales d octroi seront respectées (bénéfice d un revenu de remplacement, d une rente d invalidité ou d incapacité). Au-delà, les bénéficiaires de ce maintien cesseront d en bénéficier, et pourront demander leur adhésion à une garantie individuelle auprès de la mutuelle. De même, la mutuelle proposera au profit des personnes ayants-droit du salarié décédé un maintien de couverture pendant vingt-quatre mois sous réserve que la demande de maintien soit présentée dans les six mois suivant le décès. Cette garantie prendra effet au lendemain de la demande. Le maintien cesse : - En cas de non-paiement des cotisations dans les conditions fixées à l article III.19.4 du présent règlement mutualiste, - En cas de demande de résiliation du maintien de garantie par le salarié par lettre recommandé, 2 mois avant la fin de l année civile, - Au décès de l ancien salarié pour ses ayants-droit, - Au terme de la période de 24 mois pour les ayants-droit du salarié décédé. d. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail En cas de suspension du contrat de travail d un membre participant donnant lieu à indemnisation, que ce soit sous la forme d un maintien total ou partiel de rémunération par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers, (indemnités journalières ou rente d invalidité), les garanties du présent règlement sont maintenues dans les mêmes conditions que pour le salarié en activité. La participation patronale et la part salariale afférentes aux cotisations continuent à être versées selon les mêmes modalités que pour les salariés en activité. Le bulletin d adhésion précise éventuellement si les salariés absents en raison d une maladie, d une maternité ou d un accident et ne bénéficiant d aucun maintien de salaire, ou les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour des raisons autres que médicales sans maintien de salaire bénéficient du maintien de la garantie. A défaut, la garantie est suspendue. La suspension des garanties intervient à la date à laquelle la rémunération n est plus maintenue, et s achève dès la reprise effective du travail par l intéressé, sous réserve que l entreprise informe la mutuelle dans le mois suivant la reprise. A défaut d information dans ce délai, la garantie est due par la mutuelle dans la mesure où l affiliation, résultant de l adhésion au présent règlement, est de plein droit. En contrepartie, une action en paiement des cotisations non versées sera menée par la mutuelle. Les garanties peuvent également être suspendues en cas de nonpaiement des cotisations dans les conditions fixées à l article III.19.4 du présent règlement mutualiste. III.19. SPÉCIFICITÉS DES COTISATIONS DU RÉGIME OBLIGATOIRE III Modalités de fixation Les modalités de fixation des cotisations répondent aux exigences des textes règlementaires concernant les régimes obligatoires dans l entreprise : cotisation Isolé : concernant le seul salarié, cotisation Salariés + enfant(s) obligatoire/conjoint (facultatif), cotisation Isolé - famille appliquée selon la situation objective du salarié, cotisation famille. Lorsque le régime prévoit une cotisation familiale, la cotisation des ayants -droit est gratuite en cas de décès du salarié durant un an. III Modalités de règlement des cotisations Les cotisations sont payables à la date indiquée au bulletin d adhésion. III Précompte de la cotisation La cotisation est précomptée par l entreprise. Chacun des paiements doit être accompagné d une déclaration mentionnant le nombre de salariés concernés. La cotisation est due à compter du début du mois d entrée dans la catégorie assurée pour tout salarié nouvellement inscrit. La cotisation est due jusqu à la fin du mois pour tout salarié radié. L entreprise est responsable du paiement des cotisations, y compris en ce qui concerne la part salariale éventuelle. III Incidence du non-paiement des cotisations précomptées Lorsque l entreprise assure le précompte de la cotisation, le défaut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son échéance, entraîne la suspension de la garantie trente jours après la mise en demeure de l entreprise. Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse à l entreprise, la mutuelle l informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d entraîner sur la poursuite de la garantie. Le salarié est informé simultanément qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation par l entreprise souscriptrice est susceptible d entraîner la suspension des garanties et la résiliation du contrat, sauf s il entreprend de se substituer à son employeur pour le paiement des cotisations. A défaut la mutuelle a le droit de mettre fin à l adhésion dix jours après le délai de trente jours précité. L adhésion non résiliée reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celle-ci les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. En tout état de cause, la cotisation annuelle est entièrement due. La mutuelle peut appliquer des majorations de retard, dont le montant est fixé par le Conseil d Administration. TITRE IV. DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX REGIMES ET OPTIONS (OU RENFORTS) FACULTATIFS Les dispositions du présent titre s appliquent : - Aux régimes collectifs facultatifs, souscrits par l employeur pour couvrir les salariés remplissant les conditions pour bénéficier du régime et qui choisissent d adhérer, - Aux adhésions facultatives des ayants-droit - Aux options facultatives (ou renforts facultatifs), souscrits par l employeur pour permettre aux salariés qui le souhaitent d améliorer le régime de base par l adhésion à une garantie supplémentaire. IV.20. OBJET Les options facultatives sont de deux ordres : - le salarié peut affilier, à titre facultatif, les ayants-droit qu il inscrit sur son bulletin d adhésion individuel, à une garantie identique à celle dont il bénéficie à titre obligatoire, - le salarié peut améliorer sa garantie de base (obligatoire ou facultative), par des options ou renforts de prestations supplémentaires facultatives, pour lui-même et ses ayants-droit. Ces options viennent en complément de l adhésion de l entreprise au règlement des garanties de base qu elles complètent éventuellement. IV.21 OBLIGATIONS DE L ENTREPRISE L entreprise remet au salarié un bulletin d adhésion ainsi que la notice d information établie par la mutuelle. L entreprise l informe des modifications de prestations ou de cotisations décidées par l Assemblée Générale ou le Conseil d Administration lorsque celui-ci en aura reçu délégation par l Assemblée Générale. Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

9 IV.22. OBLIGATIONS DU SALARIÉ Le salarié signe le bulletin d adhésion à la garantie facultative choisie et y inscrit les éventuels bénéficiaires de la garantie. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts de la mutuelle et des droits et obligations définis par le présent règlement et de son annexe. IV.23 ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES Les garanties s appliquent à la date d effet prévue au bulletin d adhésion rempli par le salarié. Celle-ci peut prendre effet, soit au jour de la signature du bulletin de demande d adhésion, la cotisation du mois entier étant due, soit au 1 er du mois suivant. IV Modification des garanties à l initiative du membre participant Toute modification du choix des garanties donne lieu à la signature d un bulletin modificatif. Sous réserve d avoir 12 mois de couverture dans sa précédente garantie, le membre participant pourra modifier le niveau de sa garantie et celle de ses ayants-droit. La date d effet de la modification interviendra à la date d échéance du contrat. Le membre participant qui souhaite souscrire une garantie optionnelle pour lui et ses ayants-droit peut le faire en complétant un bulletin d adhésion qu il adresse à la mutuelle dans les 3 mois suivant l embauche ou tous les ans au 1er janvier. Toutefois, en cas de changement de situation familiale, le membre participant peut demander le changement de garantie en cours d année dès lors qu il en fait la demande dans les 3 mois qui suivent la modification familiale (mariage, divorce, PACS, naissance, décès d un ayant-droit). Dans ce cas, la modification prendra effet au jour de survenance de l évènement. En cas de demande de résiliation des garanties optionnelles, le salarié continuera à être couvert par le régime de base collectif et obligatoire, souscrit par son employeur. IV.24. COTISATIONS IV Structure des cotisations La cotisation peut être exprimée selon les modalités suivantes : cotisation isolé(salarié) /ayants-droit cotisation Salariés + enfant(s) obligatoire/conjoint (facultatif), cotisation isolé (salarié) / conjoint / enfants cotisation par tranche d âge, pour les régimes à adhésion facultative. La cotisation peut comprendre une part prise en charge par l employeur. S agissant d un régime facultatif, cette cotisation ne bénéficie d aucun avantage fiscal et social. IV Les réductions de cotisations Hormis le cas de gratuité prévu à l article IV.25.2, la cotisation de l enfant nouveau-né ou nouvellement adopté (si l enfant est mineur) se voit appliquer un taux de réduction de 50% durant un an s il est inscrit, en tant qu ayant-droit d un membre participant, dans les trois mois suivant sa naissance ou son adoption. Cette réduction ne peut s appliquer que dans les cas où la cotisation de l enfant est isolée (cotisation enfant, cotisation en fonction de la composition familiale, cotisation familiale lorsqu il est le premier né ou adopté). IV Modalités de paiement Les modalités de paiement sont définies au bulletin d adhésion selon l une des formules suivantes : au mois d avance, cotisation prélevée sur le compte du salarié qui transmet à la mutuelle un mandat SEPA accompagné d un relevé d identité bancaire. cotisation précomptée par l employeur selon les mêmes échéances que les cotisations obligatoires. Le membre participant peut modifier les modalités de paiement des cotisations non précomptées en adressant une demande écrite à la mutuelle au moins deux mois avant l échéance annuelle. La modification interviendra au 1er janvier de l année suivante. IV Incidence du non-paiement de la cotisation a. Non-paiement de la cotisation lorsque la cotisation est précomptée par l employeur Les dispositions de l art III 19-4 s appliquent. b. En cas de prélèvement sur le compte du salarié Le membre participant qui ne paie pas la cotisation de l option facultative dans les dix jours de son échéance peut se voir (ou ses bénéficiaires) exclu de la garantie facultative et/ou l option facultative. L exclusion peut intervenir dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre doit être envoyée dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner l exclusion des garanties de l option facultative définies au contrat. La cotisation annuelle reste due. La mutuelle pourra poursuivre en justice l encaissement de la cotisation. La mutuelle peut appliquer des majorations de retard, dont le montant est fixé par le Conseil d Administration. IV.25. RÉSILIATION L option facultative ou le renfort est automatiquement résilié en cas de résiliation de la garantie de base obligatoire ou facultative. IV Résiliation à l initiative du membre participant L adhésion du salarié et des bénéficiaires (ayants-droit du salarié) prend fin en cas de demande de résiliation par le membre participant, signifiée à la mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l année civile. Aucune demande de résiliation ne peut être acceptée en cours d année. Cependant, en cas de modification des droits et obligations des membres participants par l Assemblée Générale ou le Conseil d Administration lorsqu il en a reçu délégation, le membre participant (salarié) peut mettre fin à son adhésion dans un délai d un mois à compter de la remise, par l entreprise, de la notice comportant les modifications. Dans ce cas, la résiliation ne prend effet, en tout état de cause, qu à la date d entrée en vigueur des modifications apportées aux garanties. Dans le cadre des garanties optionnelles, la durée minimale d adhésion est de un an dans la garantie choisie. Le changement d option ou la résiliation ne pourront intervenir qu à l issue de cette durée au 31 décembre de l année, moyennant respect d un préavis de deux mois IV Résiliation à l initiative de la mutuelle La mutuelle peut également mettre fin à l adhésion du membre participant en cas de non-paiement des cotisations par ce dernier (ou de son employeur) à la suite de la procédure prévue à l art IV IV Résiliation à l initiative de l entreprise souscriptrice La garantie de base ou l option facultative prend fin en cas de résiliation par les représentants légaux de l entreprise adhérente, si elle est signifiée à la mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l année civile. IV.26. Cessation des garanties Les garanties cessent : à la date d effet de la résiliation par le membre participant dans les conditions prévues au présent règlement, à la date d effet de la résiliation de l adhésion par l entreprise adhérente. Toutefois, dans ce cas, le membre participant peut demander à la mutuelle de devenir membre participant à titre individuel, la perte de la qualité de salarié du membre participant entraîne de facto la résiliation de la garantie facultative, à la date d effet de la résiliation par la mutuelle en cas de nonpaiement des cotisations. Version Validation Assemblée Générale du 25 juin

10 ANNEXE 1 PORTABILITÉ DES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ En application du nouvel article L du code de la sécurité sociale, la présente annexe définie les modalités de maintien de garantie applicables aux bénéficiaires de la portabilité à compter du 1 er juin ARTICLE 1. BENEFICIAIRES DE LA PORTABILITE Sont concernés les membres participants, anciens salariés de l entreprise souscriptrice du contrat collectif, satisfaisant aux conditions suivantes : le contrat de travail doit avoir cessé ou avoir été rompu, à l exclusion d une rupture pour faute lourde. - licenciement à titre individuel ou pour motif économique, - rupture conventionnelle, - fin de contrat à durée déterminée, - démission pour motif légitime, - rupture du contrat d apprentissage ou de professionnalisation. affiliation au contrat frais de santé souscrit par l entreprise, au titre duquel les droits doivent être ouverts, à la date de rupture ou de cessation du contrat de travail. affiliation au régime d assurance chômage, et ouverture de droits à indemnisation par l assurance chômage. Les ayants-droit du membre participant qui bénéficient effectivement des garanties du contrat à la date de la cessation du contrat de travail du salarié, bénéficient du maintien de leurs garanties dans les mêmes conditions. ARTICLE 2. GARANTIES MAINTENUES Sont maintenues au titre de la portabilité, auprès des bénéficiaires définit à l article 1 de la présente annexe, l ensemble des garanties frais de santé dont le membre participant, ancien salarié, a bénéficié en tant que salarié de l entreprise. La couverture sera également maintenue dans les mêmes conditions pour les ayants-droit du membre participant affiliés au régime avant la cessation du contrat de travail. Les garanties maintenues sont identiques à celles définies au contrat et dans les notices d information remises aux membres participants par l entreprise. Toutes modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité, durant la période de maintien des droits, seront opposables aux bénéficiaires de la portabilité définit à l article 1 de la présente annexe. La mutuelle se réserve le droit, avant tout versement de prestation, de demander les justificatifs d affiliation à l assurance chômage et de perception des indemnités de chômage. En cas d absence d envoi du justificatif, la mutuelle se réserve le droit de suspendre le versement des prestations jusqu à production de celui-ci. En cas de constatation d absence ou de perte de la qualité de ressortissant de l assurance chômage, la mutuelle sera fondée à refuser le versement de la prestation demandée ou à en demander le remboursement si des prestations ont déjà été versées. ARTICLE 3. DUREE DE LA PORTABILITE La portabilité des droits est acquise, pour chaque membre participant, dès la date d effet de la cessation de son contrat de travail, et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail (ou des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez le même employeur), prise en compte en mois entier (arrondi le cas échéant au nombre supérieur), sans pouvoir excéder 12 mois. Elle est subordonnée à l ouverture de droits à l assurance chômage. Le membre participant devra donc faire parvenir à la mutuelle tout justificatif de cette prise en charge dans les meilleurs délais suivant la cessation de son contrat de travail, et sur chaque demande de cette dernière. ARTICLE 4. CESSATION DE LA PORTABILITE Le maintien des garanties frais de santé cesse : - dès que le membre participant n est plus pris en charge par le régime d assurance chômage (reprise d activité professionnelle, fin de droits, liquidation de la retraite ) ; - en tout état de cause à l issue de la durée maximale du droit à maintien auquel l ancien salarié a pu prétendre, et au plus tard au terme du délai de 12 mois de maintien ; - à la date d effet de la résiliation du contrat collectif souscrit par l entreprise ; - au jour du décès du membre participant. Seuls les soins dont la date est antérieure à la date d effet de la cessation du maintien de garantie pourront être pris en charge. ARTICLE 5. FINANCEMENT La portabilité des droits est financée, exclusivement, par les cotisations payées par l employeur et les participants salariés. Ce financement est inclus dans le taux de cotisation du contrat collectif souscrit par l entreprise. ARTICLE 6. OBLIGATIONS DES PARTIES 6.1 Obligations des anciens salariés bénéficiaires de la portabilité : Les anciens salariés doivent : - justifier de leurs droits à indemnisation chômage dans les plus brefs délais à compter de la cessation de leur contrat de travail, et sur chaque demande de la mutuelle de production dudit justificatif. - informer la mutuelle, de tout événement entrainant la suppression de la prise en charge par le régime d assurance chômage (reprise d un emploi, radiation ). 6.2 Obligations de l entreprise souscriptrice : L obligation de mise en œuvre de la portabilité des droits incombe à l entreprise souscriptrice. Lors de la rupture ou de la cessation du contrat de travail de ses salariés, l entreprise adhérente vérifie que les droits à garantie santé sont ouverts. L entreprise informe le membre participant qu il peut bénéficier du droit à portabilité de ses garanties frais de santé en le signalant sur le certificat de travail. L entreprise remet la note d information portabilité avec le certificat de travail. L entreprise informe la mutuelle dans les plus brefs délais de la cessation du contrat du contrat de travail du membre participant et remet à la mutuelle un bulletin de radiation de la durée maximale du maintien. ARTICLE 7. ARTICULATION ENTRE LA PORTABILITE ET L ARTICLE 4 DE LA LOI EVIN (31 DÉCEMBRE 1989) Au terme des droits à portabilité, les membres participant ayants encore des droits ouverts à l indemnisation chômage pourront demander à la mutuelle le maintien de leur garantie dans les 6 mois suivants la fin des droits à portabilité. ARTICLE 8. DROITS A PORTABILITE OUVERTS AVANT LE 1 ER JUIN 2014 Les anciens salariés de l entreprise souscriptrice dont le contrat de travail cesse avant le 1 er juin 2014, bénéficient du maintien des garanties au titre de la portabilité selon les règles de portabilité en vigueur à cette date (article 14 de l accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 complété par l avenant n 3 du 18 mai 2009), et ce pendant toute la période de maintien droits restant à courir. ADRÉA Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. Inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n Siège Social : 104 avenue de Saxe LYON

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