Raisonnement clinique - TERMINOLOGIE

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1 UE 3.1 S1 Raisonnement clinique - TERMINOLOGIE DÉFINITION DU RAISONNEMENT CLINIQUE : «Le raisonnement clinique est le processus de pensée et de prise de décision qui permettent d effectuer l action jugée la plus appropriée dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé. C est l activité intellectuelle par laquelle le clinicien synthétise l information obtenue à partir de la situation clinique, qui l intègre aux connaissances et aux expériences antérieures et l utilise pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en charge du patient 1.» ATTRIBUTS DU RAISONNEMENT CLINIQUE : Le concept de raisonnement clinique est constitué sur 4 attributs 2 : la pertinence des connaissances en sciences humaines et médicales incluant 3 domaines cliniques (cf tableau ci-dessous) l entretien (dit relation d aide counseling) incluant 3 niveaux d écoute (comprendre ce que dit le malade/ identifier la congruence entre verbal et non verbal/ écouter ses propres réactions, être à l écoute de ses propres émotions) l utilisation d une méthodologie de raisonnement (hypothético-déductif et par anticipation) la maîtrise des niveaux de jugement clinique (en lien avec la responsabilité professionnelle). LES TROIS DOMAINES CLINIQUES 3 : ils correspondent aux trois domaines d activités de l infirmière. Premier domaine clinique Deuxième domaine clinique Troisième domaine clinique Signes et symptômes de la pathologie Hypothèses de maladie/ caractéristiques précises des signes et des symptômes de la pathologie/ Prescriptions médicales/ urgence/ Pathologie (diagnostic médical) Risques (liées aux 2 autres domaines) Complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires des thérapeutiques/ risques des réactions humaines physiques et psychologiques/ Signal d alarme précoce Réactions aux problèmes de santé Réactions humaines réelles physiques et psychologiques/ Signes majeurs et signes mineurs/ Facteurs favorisants et renforçant/ Capacité du patient et de sa famille/ (problématique sociale)/ diagnostic infirmier PREMIER DOMAINE CLINIQUE : Identification des signes et des symptômes liés à une maladie ou un handicap. L infirmière collabore à la fois à la recherche du diagnostic médical avec le médecin et à l évolution de la symptomatologie lorsque le diagnostic est posé pour orienter le schéma thérapeutique. Cette collaboration engage l autonomie et la responsabilité de l infirmière. Pour cela, l infirmière doit mémoriser les connaissances scientifiques liées aux pathologies (pour reconnaître les signes d alerte par exemple). Ce domaine oriente essentiellement vers des soins curatifs sur prescription. Le jugement clinique de ce premier domaine correspond à la zone d autonomie de l infirmière dans une interdépendance avec le médecin (cf tableau). L objectif est de mettre en place les surveillances et actions de soins pertinentes en adaptant la mise en œuvre des thérapeutiques au patient, en collaborant au diagnostic médical. L infirmière peut également exprimer un jugement clinique en l absence du médecin pour agir sur protocoles. 1 Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l enseignement 2 PSIUK, Thérèse. «L apprentissage du raisonnement clinique» De Boeck : Bruxelles, 2012, pp PSIUK, Thérèse : «L apprentissage du raisonnement clinique», De Boeck : Bruxelles,

2 DEUXIÈME DOMAINE CLINIQUE : Évaluation des risques liés à la pathologie, aux effets secondaires des traitements et aux risques de réactions humaines physiques et psychologiques (c'est-à-dire aux deux autres domaines cliniques). Ils sont également dénommés facteurs de risque ou facteurs favorisants. L infirmière anticipe tous les risques majeurs lorsqu une maladie est diagnostiquée, quand un traitement est donné, lorsque le patient est confronté à une situation stressante. Elle anticipe donc les soins et identifie un signal d alarme précoce en fonction des problématiques du patient (pathologie existante ou potentiel, traitements, fragilité psychologique etc.). Ce domaine oriente vers des surveillances et des soins préventifs du rôle propre. TROISIEME DOMAINE CLINIQUE : Identification des réactions humaines physiques et psychologiques liées aux problèmes de santé. C est l appréciation de la singularité de la personne soignée en regard de son problème de santé. Ces réactions se manifestent par une manière personnalisée d exprimer les signes et symptômes d une maladie (ex : douleur), se traduisent par des ressentis, des désirs, des idées, des choix, des émotions tant positives que négatives. Concernant les réactions physiques, l infirmière met en exergue les facteurs renforçant d une maladie en lien avec les caractéristiques de l individu (l âge par exemple). Les réactions humaines se comprennent comme les stratégies d adaptation (cf ci-dessous) que l individu met en place face à une situation stressantes (hospitalisation, examen à réaliser, résultat d analyse, visite d un parent etc.) Ce domaine clinique peut donc se comprendre comme la manière personnelle dont chacun peut vivre sa maladie et les évènements stressants selon ses caractéristiques biologiques, sociales, psychologiques et ses traits de personnalité, selon ses besoins, ses ressources, son autonomie. Le soignant peut y identifier à la fois les problèmes tout autant que les capacités et réactions positives (émotions, résilience) des personnes soignées. Le jugement clinique de ce domaine clinique s apparente souvent au diagnostic infirmier (cf ci-après), avec des actions de soins du rôle propre. Les soins proposées sont curatifs, préventifs, éducatifs, de réhabilitation, de suppléance, de bien-être et de confort. DEUX PROCESSUS DE RAISONNEMENT : ANALYTIQUE ET NON-ANALYTIQUE Analytique : - hypothético déductif avec génération irrépressible et précoce d hypothèses (en nombre limité) et vérification de celles-ci. C est une démarche analytique déductive et consciente, de la solution entrevue vers les données (chainage arrière) - Processus qui part des données cliniques et aboutit au diagnostic (chainage avant) : Des données vers la solution (utilisé lorsqu aucune hypothèse pertinente n est perçue dans un tableau clinique complexe) Non-analytique (inconscient et automatique, intuitif et/ ou par anticipation) : identification de configurations caractéristiques de signes (pattern recognition) et similarité avec des cas déjà rencontrés. Ce sont des jugements de similarité entre le cas présent et des cas, des signes ou images rencontrés précédemment et stockés en mémoire (d où l importance de disposer en mémoire d un énorme répertoire de cas concrets). Les étudiants utilisent des processus mixtes (analytiques et non analytiques) : combinaison de reconnaissance de similarité et confirmation hypothético-déductive. L Analyse des similarités suivie de l analyse des règles et des signes entrainent une performance de résolution de problème supérieure (haut raisonnement). METHODE DE RESOLUTION DE PROBLEME (cf schéma) 2

3 SITUATION : Ensemble des circonstances dans lesquelles une personne se trouve, et des relations qui l unissent à son milieu. Ensemble des relations concrètes qui, à un moment donné unissent un sujet ou un groupe au milieu et aux circonstances dans lesquels il doit vivre et agir. (Petit Robert) La situation initiale présente le personnage principal et la situation dans laquelle il se trouve au début de l histoire. SITUATION SINGULIÈRE : Qui désigne la situation unique d un sujet particulier. SCHEMA NARRATIF : Selon la Grammaire pédagogique du français d aujourd hui, la séquence narrative comporte cinq parties : 1. La situation initiale présente le personnage principal et la situation dans laquelle il se trouve au début de l histoire 2. L élément déclencheur est l événement qui bouleverse la situation initiale 3. Le nœud est la suite des actions entreprises par le personnage principal pour résoudre le problème posé par l élément déclencheur 4. Le dénouement est l événement ultime qui mène à une amélioration ou à une dégradation de l état du personnage principal 5. La situation finale est ce qui arrive après le dénouement. Il est à noter que cette partie peut être absente. Le récit est fondé sur une succession d actions ou de changements HYPOTHÈSE : Proposition visant à fournir une explication vraisemblable d un ensemble de faits et qui doit être soumise au contrôle de l expérience et des connaissances ou vérifié dans ses conséquences. Jugement momentané, réponse plausible à une situation. Affirmation ou proposition provisoire de réponse à une question posée. DÉDUCTION : Opération mentale qui à partir d une donnée, permet d en déduire une autre grâce à ses connaissances théoriques ou pratiques (Cahiers de sciences infirmières p61) INDUCTION : Opération mentale qui compare ses observations à ses savoirs ou ses représentations pour comprendre une situation ou apprendre une donnée nouvelle. L induction est une opération mentale qui se base notamment sur les données recueillies sur le patient. (Cahiers de sciences infirmières p61) OBSERVATION : C est une situation dans laquelle se trouve une ou plusieurs personnes ayant un objectif de regarder quelque chose ou quelqu un avec attention dans le but de fixer la réalité pour la conserver et l étudier avec objectivité (Ljijana Jovic Recherche en soins infirmiers) Actions de regarder attentivement les phénomènes, les évènements, les êtres pour les étudier, les surveiller, en tirer des conclusions (Larousse) JUGEMENT CLINIQUE : «Le jugement clinique est une idée, une opinion claire que l infirmière se fait à la suite d un processus d observation, de réflexion, de raisonnement sur les données observées. Il est, en somme, la conclusion qu elle en tire 4.» Ceci afin de conduire à des stratégies d action. CLINIQUE : ensemble des activités médicales et paramédicales en lien avec le patient et son entourage. Elle se centre obligatoirement sur le malade, avec la valeur de ce qui s établit après l observation directe du malade (clinique=au lit du malade). «Considérer ce qui est saisissable par l intermédiaire de la vue, du toucher, de l ouïe, de l odorat, de la parole.» (Hippocrate) 4 PHANEUF, M, 3

4 SIGNE (=indice) : Symptôme caractéristique d une maladie Signes fonctionnels (subjectifs=dits par la personne) ex : douleur au genou Signes physiques (objectifs=observés par le soignant) ex : éruption cutanée Signes généraux : ex : T /FC/PA/Poids «Chose perçue qui permet de conclure à l existence ou à la vérité d une autre chose à laquelle elle est liée.» DIAGNOSTIC INFIRMIER 5 Toute réaction à un agent stressant, à un problème médical actuel ou potentiel ou à une étape de développement d une personne ou d une famille ou d une collectivité, qui exige pour y remédier les compétences d une IDE. Il est l énoncé d un jugement clinique sur les réactions d une personne, d une famille, d une collectivité. Il sert de base pour choisir les interventions de soins visant l attente de résultats dont l IDE est responsable. PROBLÈME : Étymologie 6 : (XIVème siècle), du latin problema, «problème, question à résoudre», et du grec probléma «ce qu on a devant soi, obstacle», transposé dans le domaine scientifique «difficulté qu il faut résoudre» Définitions 7 : 1. Question à résoudre, qui prête à discussion, dans une science. Question à résoudre qui porte soit sur un résultat inconnu à trouver à partir de données, soit sur la méthode à suivre pour obtenir un résultat supposé connu 2. Difficulté qu il faut résoudre pour obtenir un résultat, situation instable ou dangereuse exigeant une décision. Question. 3. Obstacle qui empêche de progresser. 4. Un écart entre ce qui est et ce qui devrait ou pourrait être (Daniel Crépin, René Robin). Le problème peut provenir d une tâche, d une activité, ou d une situation qui interroge. Pour Walter Hesbeen (article sur la compétence soignante) le problème est ce qui me préoccupe pour autrui. Un problème est une difficulté qui se présente mais dont la solution n est pas immédiate. La résolution de problème est processus d indentification puis de mise en œuvre d une solution à un problème. (de Boeck p193) Pourquoi parler de problème? - Effet cathartique - Nécessité de comprendre - Recherche d une solution - Souhait de passer à l action - Mesurer un écart 5 DABRION, Marlyne : «Raisonnement et démarche clinique infirmière», De Boeck, Bruxelles, 2011, p70 6 BAUMGARTNER, Emmanuèle ; MENARD, Philippe : «Dictionnaire étymologique et historique de la langue française», ed. Le Livre de Poche, la pochotèque p634 7 Dictionnaire Le Robert Micro, p1059 4

5 CONCEPT : Énoncé qui renvoie à une idée abstraite, qui en donne une définition et en décrit les caractéristiques. Le concept est un énoncé de base du langage, une représentation mentale, symbolique, générale, de la pensée. Ils peuvent être considérés selon leur niveau d abstraction : les concepts concrets (poids, taille), les concepts abstraits (asespsie, autonomie, image de soi, qualité de vie). Le concept est un objet construit, c est la plus petite unité de la science. Il est composé d attributs (ou caractéristiques), est universel et rend compte du réel (permet de comprendre le réel et n est pas figé). Il s oppose, selon G. Bachelard, aux idées et opinions (savoirs populaires nécessaires mais opposés à la science). Exemple : A partir de l anamnèse d un patient, l infirmière, en se référant à son expérience, à son intuition, peut avoir une idée des soins à donner à ce patient. Mais seul un raisonnement clinique permettra de confirmer ou d infirmer cette idée en se basant sur des concepts scientifiques. Modèle opératoire du concept : un concept peut s appréhender selon 4 niveaux : - Niveau de complexité (attributs essentiels) - Niveau de validité (pourquoi faire? Dans quel contexte?) - Niveau d inter relation (relation entre les attributs : et, ou, et/ou) - Niveau d abstraction (Lien avec d autres concepts?) 5