Evaluation de la prise en charge de la douleur Cas Cliniques

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1 EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles dans les établissements de santé Théories Organisationnelles, Recommandations et Management Evaluation de la prise en charge de la douleur Cas Cliniques Juillet 2010

2 Principe Cet outil d EPP est composé de 2 cas cliniques par type de professionnel : aide-soignante, infirmière, médecin. Les cas cliniques doivent correspondent à des situations que les professionnels rencontrent fréquemment dans leur service. Chaque professionnel doit répondre aux questions posées à la suite de chacun des cas au moment où le document leur est remis, de façon individuelle, sans contact avec les autres ou consultation de document. Pour chaque question, la réponse est à apporter en un ou deux mots clé. Une réponse à chaque question est demandée. Si le professionnel ne sait pas répondre, il indique «Ne sais pas». Les réponses que les professionnels apportent doivent correspondre à leurs pratiques réelles et actuelles dans leur service face à des situations comparables à celles présentées dans les cas ; elles ne doivent en aucun cas être le reflet de pratiques idéales ou de leurs connaissances. Une fois rempli, ce document est à remettre au sein d une enveloppe à la personne responsable du recueil. Le traitement des informations recueillies doit respecter de façon stricte l anonymat des répondants. En aucun cas, un lien ne peut être fait entre les réponses faites et la personne ayant répondu. Les cotations de chaque réponse doit se faire selon les règles de cotations explicitées en fin de document. Les recommandations auxquelles se réfère chaque question sont précisées. Les scores maximums pouvant être obtenus varient entre 4 et 6 points. Ils peuvent être rapportés à une note sur 10 par un simple produit en croix afin de permettre aux équipes de se positionner. Cet outil a été développé dans le cadre d un projet multicentrique, Théorem qui avait pour but d identifier les éléments de contexte managérial et organisationnel favorables à l appropriation des RP, afin d améliorer la prise en charge des patients. L appropriation des RP était mesurée au travers ces cas cliniques élaborés par des experts cliniciens de la prise en charge de la douleur

3 Questionnaires - 3 -

4 CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Vous devez l installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention pour prévenir la douleur immédiate lorsque vous le mobiliser? Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé? Question 3. Mr XY se plaint de sa main. En tant qu aide-soignante, que faites-vous? - 4 -

5 CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N 2 Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte, pour des chutes à domicile. Elle est suivie pour d importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Après quelques jours, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Il a prescrit pour la toilette un traitement analgésique. Question 1. La toilette étant douloureuse, quelles stratégies allez-vous mettre en œuvre pour mobiliser la patiente? Question 2. Pendant cette toilette, à quoi faites-vous particulièrement attention et comment? Question 3. Après le soin de nursing quelle est votre action afin de permettre la continuité des soins dans les meilleures conditions de prise en charge de la douleur? - 5 -

6 CAS CLINIQUE INFIRMIERE N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral ischémique dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Vous devez l installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention lorsque vous le mobiliser? Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé? Question 3. Quelles sont en tant qu infirmier(ière), les mesures que vous devez prendre vis-àvis de cette douleur? - 6 -

7 CAS CLINIQUE INFIRMIERE N 2 Mme XX, 90 ans, vit en maison de retraite médicalisée. Elle est suivie pour des troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide. Elle est hospitalisée pour des chutes dans le service de médecine polyvalente adulte. Elle est dépendante pour la toilette. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Rapidement, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Le médecin a prescrit pour la toilette de l Actiskenan et pour la pose de la voie veineuse de l Emlapatch 5%. Question 1. Combien de temps attendez-vous après application de l Emla pour poser la voie veineuse? Question 2. Quel est le délai d'action pour obtenir l'antalgie via la prise d'actiskénan? Question 3. Quelle est l'action qui permettra de juger l'efficacité de la stratégie mise en place? Question 4. Citer au moins trois signes qui font penser à une douleur chez Mme XX lors des soins

8 CAS CLINIQUE MEDECIN N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Quelle est la complication douloureuse la plus fréquente dans les suites immédiates de cet AVC? Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment prévenir les complications orthopédiques douloureuses : comment positionner son membre supérieur encore paralysé? Question 3. Les aides-soignantes et les IDE transmettent que Mr XY est douloureux lors de la toilette. Lors des soins, la mobilisation est également douloureuse, citer deux mesures thérapeutiques différentes possibles

9 CAS CLINIQUE MEDECIN N 2 Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte pour chutes à domicile. Elle est suivie pour d importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Le bilan radiologique est normal. Après quelques jours, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Le médecin a prescrit pour la toilette de l Actiskénan et pour la pose de la voie veineuse de l Emlapatch 5%. Question 1. Citer au moins trois signes de la douleur au moment de l examen clinique qui font penser que Mme XX a mal Question 2. Les soignants et la famille de Mme XX témoigne d une prostration, de geignements et que les hématomes sont très douloureux ; elle a tendance à refuser les soins, les repas. Quel traitement médicamenteux proposer? quels sont les principes de la prescription? - 9 -

10 Règles de cotation

11 CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Critère Référence Argumentaire Vous devez l installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention pour prévenir la douleur immédiate lorsque vous le mobiliser? Douleur d épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie). Mot clé : épaule (1 point) Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional). ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques (chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre supérieur. La douleur d épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les premiers jours. Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé? Décubitus dorsal, buste incliné à 30, le bras en abduction (60 ), le coude fléchi (40 ), les doigts en extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre paralysé (s acceptée : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2 points) Critère Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin p28. Argumentaire Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60, 30 d antépulsion, le coude fléchi à 40. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension, le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d éviter l apparition d un œdème. Question 3. Mr XY se plaint de sa main. En tant qu aide-soignante, que faites-vous? Evaluer, transmettre Critère Capacité à évaluer la douleur (1 point). Capacité à signaler la douleur pour une prise en charge adaptée (1 point). Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin p43 Argumentaire Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L ensemble de l équipe paramédicale doit être à l écoute des plaintes du patient, notamment afin de l aider à exprimer des besoins qu il ne peut pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments. Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. L évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation (113) (Annexe 6) : la cotation douloureuse à l aide de l Échelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA) l échelle Doloplus-2. Cette évaluation permet d informer le médecin pour qu il puisse instaurer rapidement un traitement antalgique adapté. Chez le patient incapable de communiquer, l analyse de la douleur avec l échelle Doloplus-2 ou ECPA est également préconisée. Score maximum pouvant être obtenu : 5 points

12 CAS CLINIQUE AIDE-SOIGNANTE N 2 Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte, pour des chutes à domicile. Elle est suivie pour d importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Après quelques jours, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Il a prescrit pour la toilette un traitement analgésique. Question 1. La toilette étant douloureuse, quelles stratégies allez-vous mettre en œuvre pour mobiliser la patiente? Programmer avec l'ide l'horaire du soin pour laisser le médicament faire effet (1 point) Installation soigneuse du patient (1 point) Mots clé : programmation, confort Critère Prévention de la douleur par une programmation des soins et le respect du confort du patient. Référence ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Octobre p49. Argumentaire Les techniques de nursing peuvent aussi bien participer à la prévention qu au traitement de la douleur (toilette, habillage, installation, transferts). L installation soigneuse du patient vise son confort, mais également la prévention des douleurs, des escarres et des chutes. Cet acte technique est également un acte relationnel. Question 2. Pendant cette toilette, à quoi faites-vous particulièrement attention et comment? Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins, Réactions pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins (au moins 3 items : 1 point) Critère Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000 Argumentaire Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. L échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d aphasie en l absence de troubles majeurs de la compréhension. L échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les hémiplégiques gauches avec héminégligence. L évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation : la cotation douloureuse à l aide de l Échelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ; l échelle Doloplus-2 est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l infirmier et l aide-soignant. Cette évaluation permet d informer le médecin pour qu il puisse instaurer rapidement un traitement antalgique adapté. Chez le patient incapable de communiquer, l analyse de la douleur avec l échelle Doloplus-2 ou ECPA est également préconisée. L hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins. Question 3. Critère Référence Après le soin de nursing quelle est votre action afin de permettre la continuité des soins dans les meilleures conditions de prise en charge de la douleur? Transmissions orales (1 point) et surtout écrites (1 point) La transmission des soins est assurée par une transmission écrite et orale au sein de l équipe Manuel HAS Contenu dossier medical (Compaqh et Ginqa) Score maximum pouvant être obtenu : 5 points

13 CAS CLINIQUE INFIRMIERE N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral ischémique dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Vous devez l installer au fauteuil, à quoi faites-vous particulièrement attention lorsque vous le mobiliser? Douleur d épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie) (1 point) Critère Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional). Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. Argumentaire Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques (chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre supérieur. La douleur d épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les premiers jours. Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment positionnez-vous son membre supérieur encore paralysé? Décubitus dorsal, buste incliné à 30, le bras en abduction (60 ), le coude fléchi (40 ), les doigts en extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre paralysé. (s acceptée : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2 points) Critère Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin p28. Argumentaire Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60, 30 d antépulsion, le coude fléchi à 40. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension, le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d éviter l apparition d un œdème. Question 3. Quelles sont en tant qu infirmier(ière), les mesures que vous devez prendre vis-à-vis de cette douleur? Evaluer (1 point) Transmettre, administration analgésique si prescription anticipée ou protocole (1 point) Critère Capacité à évaluer la douleur, à transmettre au médecin en vue du soulagement la douleur par une prescription thérapeutique adéquate. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin p43 Argumentaire Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L ensemble de l équipe paramédicale doit être à l écoute des plaintes du patient, notamment afin de l aider à exprimer des besoins qu il ne peut pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments. Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. L évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation (113) (Annexe 6) : la cotation douloureuse à l aide de l Échelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA) l échelle Doloplus-2. Cette évaluation permet d informer le médecin pour qu il puisse instaurer rapidement un traitement antalgique adapté. Chez le patient incapable de communiquer, l analyse de la douleur avec l échelle Doloplus-2 ou ECPA est également préconisée. Score maximum pouvant être obtenu : 5 points

14 CAS CLINIQUE INFIRMIERE N 2 Mme XX, 90 ans, vit en maison de retraite médicalisée. Elle est suivie pour des troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide. Elle est hospitalisée pour des chutes dans le service de médecine polyvalente adulte. Elle est dépendante pour la toilette. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Rapidement, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Le médecin a prescrit pour la toilette de l Actiskenan et pour la pose de la voie veineuse de l Emlapatch 5%. Question 1. Combien de temps attendez-vous après application de l Emla pour poser la voie veineuse? 1 heure ( acceptée : temps compris entre 1 et 2 heures) (1 point) Critère Connaissance du pic d action des antalgiques utilisés. Connaissance du pic d action de l emla (1 à 2 heures) Référence Soins infirmiers et douleurs. Institut UPSA de la douleur, p183 Question 2. Quel est le délai d'action pour obtenir l'antalgie via la prise d'actiskénan? 45 minutes à 1 heure (1 point) Critère Connaissance du pic d action des antalgiques utilisés. Connaissance du pic d action de l Actiskénan (45 minutes à 1 heure). Référence Soins infirmiers et douleurs. Institut UPSA de la douleur, p183 Question 3. Quelle est l'action qui permettra de juger l'efficacité de la stratégie mise en place? Evaluer la douleur avec un outil validé (1 point) Critère Capacité à évaluer la douleur à l aide d échelles valides. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin p43 Argumentaire Il convient de prévenir très précocement la survenue des douleurs. L ensemble de l équipe paramédicale doit être à l écoute des plaintes du patient, notamment afin de l aider à exprimer des besoins qu il ne peut pas toujours formuler. Le traitement de la douleur repose sur la prescription de médicaments. Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. Question 4. Critère Référence Argumentaire Citer au moins trois signes qui font penser à une douleur chez Mme XX lors des soins. Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins, Réactions pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins (au moins 3 items : 1 point) Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000 Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. L échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d aphasie en l absence de troubles majeurs de la compréhension. L échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les hémiplégiques gauches avec héminégligence. L évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation : la cotation douloureuse à l aide de l Échelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ; l échelle Doloplus-2 est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l infirmier et l aide-soignant. Cette évaluation permet d informer le médecin pour qu il puisse instaurer rapidement un traitement antalgique adapté. Chez le patient incapable de communiquer, l analyse de la douleur avec l échelle Doloplus-2 ou ECPA est également préconisée. L hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins. Score maximum pouvant être obtenu : 4 points

15 CAS CLINIQUE MEDECIN N 1 Mr XY, 60 ans, est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dans le service de médecine polyvalente adulte. Il présente une hémiplégie gauche. Après quelques jours, son état s améliore mais il persiste un déficit moteur. Il doit rester perfusé (anti hypertenseurs, hydratation). Il est dépendant pour la toilette. Compte tenu de l absence de complication et d une vigilance normale, le médecin prescrit de le placer au fauteuil. Question 1. Quelle est la complication douloureuse la plus fréquente dans les suites immédiates de cet AVC? Douleur d épaule (liée à la mauvaise mobilisation), risque de syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie) (1 point) Critère Connaissance du risque douloureux chez le patient ayant fait un AVC récent. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional). Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. Argumentaire Les douleurs neurogènes sont concomitantes de l AVC dans moins de la moitié des cas. Les autres douleurs sont souvent secondaires à des problèmes neuro-musculo-squelettiques (chutes, transfert effectué de manière inadéquate, mauvaise position), algoneurodystrophie du membre supérieur. La douleur d épaule est présente dans 2/3 des cas. Ces douleurs peuvent apparaître dès les premiers jours. Question 2. Quand Mr XY est au lit, comment prévenir les complications orthopédiques douloureuses : comment positionner son membre supérieur encore paralysé? Décubitus dorsal, buste incliné à 30, le bras en abduction (60 ), le coude fléchi (40 ), les doigts en extension dans une mousse, le pouce en abduction. Eviter les tractions, ne pas laisser pendre le membre paralysé (s acceptées : ne pas laisser pendre la main, placer la main au-dessus du coude) (2 points) Critère Positionnement adéquat du patient en prévention des complications de nature algodystrophique. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur. Référence ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire JUIN p28. Argumentaire Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60, 30 d antépulsion, le coude fléchi à 40. La main, en semi-pronation, est posée sur une mousse en maintenant les doigts écartés en extension, le pouce en abduction afin de faciliter le drainage du membre supérieur et d éviter l apparition d un œdème. Question 3. Les aides-soignantes et les IDE transmettent que Mr XY est douloureux lors de la toilette. Lors des soins, la mobilisation est également douloureuse, citer deux mesures thérapeutiques différentes possibles. Analgésiques de palier 2, 60 à 90 mn avant les soins ou mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote. Critère Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC. (1 point) Capacité à prescrire au palier d antalgique adapté à l intensité de la douleur. (1 point) Référence Société Française de Neuro-Vasculaire. AVC et traitement de la douleur. Octobre Argumentaire Douleurs par excès de nociception : mise en jeu excessive du système nociceptif du fait d une lésion tissulaire, les plus fréquentes, domaine des antalgiques centraux et périphériques suivant les paliers de l OMS, mais sans redouter d aller vite vers des antalgiques morphiniques faibles, voire forts, si l intensité de la douleur l impose. Score maximum pouvant être obtenu : 5 points

16 CAS CLINIQUE MEDECIN N 2 Mme XX, 90 ans, est hospitalisée dans le service de médecine polyvalente adulte pour chutes à domicile. Elle est suivie pour d importants troubles cognitifs depuis plusieurs années et marche avec aide ; elle vit en maison de retraite médicalisée. Elle est actuellement dépendante pour la toilette qui est douloureuse. Le bilan radiologique est normal. Après quelques jours, le médecin prescrit de l installer au fauteuil. Une hydratation est prescrite par voie veineuse. Le médecin a prescrit pour la toilette de l Actiskénan et pour la pose de la voie veineuse de l Emlapatch 5%. Question 1. Critère Référence Argumentaire Citer au moins trois signes de la douleur au moment de l examen clinique qui font penser que Mme XX a mal Observation avant les soins : Regard et mimique, Position spontanée, Mouvements, Relation à autrui Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse des soins, Mobilisation pendant les soins, Réactions pendant les soins des zones douloureuses, Plaintes pendant les soins (au moins 3 items : 1 point) Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d accident vasculaire cérébral - Aspects paramédicaux Argumentaire Juin P 43. ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000 Compte tenu des formes multiples de la douleur chez le patient atteint d AVC, son évaluation s avère souvent délicate, particulièrement en présence de troubles neuropsychologiques associés. L équipe est attentive aux changements de comportement. L échelle visuelle analogique (EVA) est utilisable en cas d aphasie en l absence de troubles majeurs de la compréhension. L échelle verbale ordinale (EVO) semble plus fiable chez les hémiplégiques gauches avec héminégligence. L évaluation de la douleur chez la personne âgée est réalisée à partir de deux échelles disponibles en langue française et en cours de validation : la cotation douloureuse à l aide de l Échelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante (ECPA) est conduite par une seule personne ; l échelle Doloplus-2 est utilisée pour un dépistage interdisciplinaire auquel participent l infirmier et l aide-soignant. Cette évaluation permet d informer le médecin pour qu il puisse instaurer rapidement un traitement antalgique adapté. Chez le patient incapable de communiquer, l analyse de la douleur avec l échelle Doloplus-2 ou ECPA est également préconisée. L hétéro-évaluation concerne tous les acteurs de soins. Question 2. Critère Référence Argumentaire Les soignants et la famille de Mme XX témoigne d une prostration, de geignements et que les hématomes sont très douloureux ; elle a tendance à refuser les soins, les repas. Quel traitement médicamenteux proposer? quels sont les principes de la prescription? Analgésique : morphine/palier 3 (1 point), courte durée d action, par voie orale, à faible dose + Laxatif (1 point) Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC. Capacité à prescrire au palier d antalgique adapté à l intensité de la douleur. ANAES. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Octobre Les opioïdes dont la morphine peuvent être prescrits en première intention pour les douleurs intenses nociceptives à la posologie initiale orale de 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 heures, avec un ajustement progressif toutes les 24 heures. Le relais par une forme à libération prolongée pourra être pris une fois déterminée la dose quotidienne efficace. Un supplément d antalgie peut être nécessaire pour prévenir les douleurs induites, en particulier par la mobilisation et les soins. Un opioïde à libération immédiate peut être alors associé aux opioïdes à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant la mobilisation ou le soin douloureux. Pour les opioïdes et la morphine en particulier, la surveillance des effets secondaires chez la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale doit se focaliser sur les effets respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autres effets secondaires, la constipation doit être précocement et systématiquement prévenue et la rétention d urines recherchée. Score maximum pouvant être obtenu : 3 points

17 Présentation des résultats (exemple)

18 Chez les Aides-Soignantes N 1 - M XY, 60 ans effectif 185 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 4,8 [4,5-5,5] médiane (min-max) 6 (0-10) distribution score eff. (%) 0 13 (7,0) 2 26 (14,1) (20,5) (48,1) (9,7) 10 1 (0,5) critère n oui (%) 1. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (4,3) 2. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur (65,4) 3.a Capacité à évaluer la douleur (15,7) 3.b Capacité à signaler la douleur pour une prise en charge adaptée (75,1) N 2 - Mme XX, 90 ans effectif 185 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 5,2 [4,9-5,6] médiane (min-max) 6 (0-10) distribution 100 score eff. (%) 0 7 (3,8) (15,1) (29,7) (25,4) 8 34 (18,4) (7,6) critère n oui (%) 1.a Prévention de la douleur par une programmation des soins (62,2) 1.b Prévention de la douleur par le respect du confort du patient (63,2) 2. Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique (58,4) 3.a La transmission des soins est assurée par une transmission orale au sein de l équipe (41,6) 3.b La transmission des soins est assurée par une transmission écrite au sein de l équipe (41,6)

19 Chez les Infirmières N 1 - M XY, 60 ans effectif 185 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 5,1 [4,7-5,5] médiane (min-max) 6 (0-10) distribution score eff. (%) 0 15 (8,1) 2 22 (11,9) (26,0) (27,0) (24,9) 10 4 (2,2) critère n oui (%) 1. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional) (8,1) 2. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur (63,8) 3.a Capacité à évaluer la douleur (59,5) 3.b Capacité à transmettre au médecin en vue du soulagement la douleur par une prescription thérapeutique adéquate (41,6) N 2 - Mme XX, 90 ans effectif 186 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 7,1 [6,7-7,4] médiane (min-max) 7,5 (0-10) distribution 100 score eff. (%) 0 1 (0,5) 2,5 11 (5,9) 5 57 (30,7 7,5 67 (36,0) (26,9) ,5 5 7,5 10 critère n oui (%) 1. Connaissance du pic d action de l emla (1 à 2 heures) (46,2) 2. Connaissance du pic d action de l Actiskénan (45 minutes à 1 heure) (67,2) 3. Capacité à évaluer la douleur à l aide d échelles valides (78,5) 4. Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique (90,9)

20 Chez les médecins N 1 - M XY, 60 ans effectif 67 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 3,0 [2,3-3,6] médiane (min-max) 2 (0-10) distribution score eff. (%) 0 19 (28,4) 2 19 (28,4) (19,4) (14,9) (7,5) 10 1 (1,5) critère 1. Connaissance de la fréquence des douleurs d épaule de nature neuroalgodystrophique (syndrome douloureux complexe régional) 2. Connaissance précise du positionnement recommandé du membre supérieur 3.a Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC 3.b Capacité à prescrire au palier d antalgique adapté à l intensité de la douleur n oui (%) (29,9) (38,8) 67 9 (13,4) 67 7 (10,4) N 2 - Mme XX, 90 ans effectif 69 note moyenne (sur 10) [IC 95%] 3,7 [3,1-4,3] médiane (min-max) 3,3 (0-10) distribution 100 score eff. (%) 0,0 13 (18,8) 3,3 38 (55,1) 6,7 16 (23,2) 10,0 2 (2,9) ,0 3,3 6,7 10,0 critère n oui (%) 1. Capacité à évaluer la douleur selon l état clinique (79,7) 2.a Connaissance de la prise en charge thérapeutique du patient douloureux ayant fait un AVC 2.b Capacité à prescrire au palier d antalgique adapté à l intensité de la douleur (17,4) (79,7)