Au niveau du pouce le carpe est fait d un os : le trapèze qui s articule avec le 1 er métacapien.

Transcription

1 L anatomie de la main : Les phalanges sont les os des doigts. En remontant au niveau de la paume on a les métacarpiens puis 2 rangées d os : le carpe et enfin ce carpe s articule avec les deux os de l avant bras pour former le poignet Au niveau du pouce le carpe est fait d un os : le trapèze qui s articule avec le 1 er métacapien. L arthrose du pouce : la rhisarthrose L arthrose est l usure du cartilage, chez les femmes le plus souvent, le cartilage de l articulation entre le trapèze et le 1 er métacarpien s use et l articulation perd toute sa souplesse. La perte de la couche souple et lisse du cartilage met l os à nu, qui lui est rugueux. C est ce qu on appelle la rhisarthrose.

2 La clinique : C'est une pathologie dont l'origine n'est pas toujours connue. Elle est plus fréquente chez la femme. Les facteurs favorisants sont l'âge, l'hérédité, la surcharge de l'articulation (travail lourd), les antécédents de lésions au niveau de l'articulation (fracture) ou les pathologies articulaires (arthrite). Elle se manifeste par des douleurs au niveau de la base du pouce. La force et la mobilité diminuent, rendant difficiles certaines taches quotidiennes simples telles que ouvrir un bocal, tourner une poignée de porte, ainsi que tous les mouvements qui utilisent la pince pouce-index (tenir des pièces de monnaie, coudre...). En évoluant, l'arthrose provoque une subluxation et donc une déformation de l'articulation qui est bien visible lorsque l'on examine la main. Elle occasionne des douleurs ainsi qu un enraidissement nécessitant l utilisation d anti-inflammatoires. La radio : L usure du cartilage se voit très bien à la radio car les deux os se touchent. Il n y a plus de cartilage qui sépare ces deux os. Le traitement : Il est au début uniquement médical. On commence par les antalgiques et les anti-inflammatoires lors des crises douloureuses.

3 Puis on fait une infiltration sous radio suivie d une attelle de repos du pouce à porter la nuit et dans la journée quand on ne sert pas du pouce, pendant 1 à 3 mois. Quand le pouce est redevenu indolore on peut alors s en servir normalement tout en continuant l attelle la nuit. L usure du cartilage est irréversible et l arthrose ne guérit pas spontanément. L évolution naturelle se fait vers une dégradation progressive de l articulation. Les anti inflammatoires et les anti-douleurs qui peuvent suffire au départ finissent par ne plus être efficaces. C est à ce moment que se pose la question d une intervention chirurgicale. Le but de l intervention est de faire disparaître les douleurs du pouce. Deux possibilités : La trapézectomie et la prothèse trapézo Métacarpienne LA TRAPEZECTOMIE L intervention consiste à retirer un os appelé trapèze. La voie postéroexterne est employée

4 quasi exclusivement pour l'ensemble des patients opérés ; incision dans la tabatière anatomique, entre court et long extenseur, en prenant garde de refouler les branches sensitives du nerf radial. Les hémostases capsulaires effectuées (branches de l'artère radiale), l'arthrotomie est réalisée en " H " et les lambeaux capsulaires mis sur fils tracteurs pour éviter de léser l'artère radiale. Trapézectomie Si l'ablation monobloc est élégante, la difficulté technique impose fréquemment un morcellement ; on utilisera en alternance la lame de Pauwels et la pince gouge fine. Il ne faut pas sous estimer la taille du trapèze. Gestes associés : Embrochage On associe systématiquement un brochage inter métacarpien M1M2 de manière à immobiliser au mieux la colonne du pouce avec un certain degré de distraction. Les patients sont immobilisés pour 5 semaines par un gantelet en résine. L'ablation des broches est réalisée sous anesthésie à l'ablation du plâtre.

5 Ligamentoplastie au fléchisseur radial du carpe(fcr) de Burton Le prélèvement du tendon du FCR se fait par de courtes incisions transversales en regard de son trajet tendineux. La séparation d'une hémi-bandelette se fait par traction longitudinale à l'aide d'un fil de bon calibre; la bandelette est passée au travers de la base du premier métacarpien et ressortie sur son versant radial. Le trajet trans osseux du transplant de Flexor Carpi Radialis se fait soit selon Burton et Pellegrini en passant par la base du métacarpien, soit selon Eaton et Littler. On réalise un anchois avec la partie restante du prélèvement que l'on va interposer dans la loge de trapézectomie entre le pôle distal du scaphoïde et la base du premier métacarpien. Un brochage M1- M2 est associé en fin d'intervention. L intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale. C est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé. Elle dure en moyenne 60 minutes et vous ne restez que quelques heures à l hôpital. Après l opération, un pansement stérile et une immobilisation par attelle en résine sont mis en place. Le traitement de la douleur sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

6 La rééducation post-opératoire et la reprise des activités L immobilisation en plâtre de résine est maintenue pendant 30 jours. La broche est retirée au 30ème jour post-opératoire et une rééducation passive douce avec récupération des amplitudes articulaires est débutée. Au 2ème mois, la rééducation active est mise en place avec une récupération progressive des forces de serrage. La reprise du volant est envisageable au bout de 6 semaines. La reprise du travail survient en général après 3 semaines et cela en fonction de votre profession. Les activités sportives débutent progressivement après le 3ème mois. Les risques et les complications En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie : Il est possible que la zone opérée saigne et qu il se forme un hématome. En fonction de son importance, une évacuation peut être nécessaire. En post-opératoire, un gonflement de la main et du poignet se développe. Ce n est pas à proprement parler une complication, mais une évolution normale des suites opératoires. Afin de diminuer celui-ci, un traitement préventif est mis en place par glaçage et anti-inflammatoire. Une raideur articulaire peut se développer si la rééducation post-opératoire n est pas correctement effectuée. Une perte de force de serrage peut exister. Elle est régressive après une rééducation adaptée.

7 La survenue d une infection reste exceptionnelle. Cette complication connue nécessite un lavage de la zone infectée et la mise sous antibiotiques. La branche nerveuse sensitive du nerf radial peut être accidentellement blessée. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une diminution de la sensibilité de la face dorsale du pouce. Des réactions inflammatoires post-opératoires peuvent occasionner des douleurs importantes. Ces réactions exacerbées correspondent parfois à une algodystrophie. Cette complication bien que rare, reste très longue à guérir. Cependant, de nouveaux traitements existent et permettent de la gérer plus facilement. Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l intervention. Les résultats On constate après l intervention la disparition des douleurs et la récupération de la fonction du pouce. Cependant, la principale complication est une perte de force du pouce, régressive après une rééducation de renforcement musculaire de la pince constituée par le pouce et l index.

8 PROTHESE TRAPEZO-METACARPIENNE Le traitement chirurgical consiste à mettre en place une prothèse trapézo-métacarpienne. Après l'intervention Après l'intervention, la main est immobilisée dans une attelle pendant 4 à 6 semaines. Dès l'enlèvement du plâtre, on commence la rééducation. Hormis le mouvement de traction dans l'axe du pouce, qu'il faut absolument éviter, tous les mouvements de la main et du pouce sont alors autorisés. La récupération de la force et de la mobilité sera progressive pour être optimale après 3 à 6 mois. Complications Comme dans toute chirurgie, des complications peuvent survenir. Il faut savoir que ces complications sont rares, comme par exemple, une infection, un hématome ou une algodystrophie (inflammation pouvant survenir après une opération tel le canal carpien, la mise en place d un plâtre, une entorse ou une fracture ). Celle-ci a pour principal inconvénient de ralentir la récupération avec un risque d enraidissement des doigts si la mobilisation n est pas suffisante.

9 Un traitement, en général, par de la rééducation, permet d obtenir une amélioration de la symptomatologie. Si vous avez déjà fait une algodystrophie il faut alors le signaler au chirurgien. Le fait de fumer semble favoriser ces complications. D autres complications exceptionnelles, comme la section d un nerf, d une artère ou d un tendon, pourraient survenir.