CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES

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1 CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES F 19 frmalisé juillet 15 SOINS DE SUITE POUR AFFECTIONS LIÉES AUX CONDUITES ADDICTIVES NÈGREPELISSE TÉL FAX DOSSIER MÉDICAL D ADMISSION Nus vus invitns, avant de remplir la demande d admissin, à lire le dcument en annexe, les mdalités de prise en charge ainsi que l extrait du Prjet Médical qui vus présente précisément les indicatins et cntreindicatins aux sins de suite au Château de Lngues-Aygues. TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉES A DÉFAUT, LE DOSSIER NE SERA PAS ENREGISTRÉ ET VOUS SERA RETOURNÉ 1. Identificatin du patient NOM : Prénm : Ss tutelle* : ui nn NOM de jeune fille : Ss curatelle* : ui nn Téléphne : Situatin familiale : célibataire marié(e)/en cuple divrcé(e) veuf (ve) Date de naissance : Lieu : Natinalité : Prfessin : Situatin prfessinnelle actuelle : Adresse : Téléphne : 100% ui nn Nature du 100 % : Séjur en rapprt avec ALD ui nn Type d ALD : 2. Identificatin du médecin demandeur NOM : Prénm : Adresse : Téléphne : Fax : mail : Date de la demande : Date d entrée suhaitée : 3. Identité du médecin référent NOM : Prénm : Adresse : Téléphne : Fax : mail : * pur les patients sus tutelle u curatelle un chèque de cautin devra nus parvenir impérativement avant le jur de l admissin (Cf Fiche d Infrmatins Administratives). 1/8

2 4. Mtif de la demande de séjur 5. Histire de la prblématique addictive Le prduit : Date du début d intxicatin Date du sevrage Alcl... Cannabis... Opiacés... Tabac... Mésusage de médicaments... Autres... Traitement de substitutin :... Hspitalisatins et cures antérieures (dates et lieux) : Date, lieu et mde du dernier sevrage : Répercussins de l addictin sur : Nn Oui précisez Les relatins familiales... La situatin sciale... La situatin prfessinnelle... La situatin médic-légale... 2/8

3 6. Antécédents médicaux/chirurgicaux Chirurgicaux Médicaux Cardi-vasculaires : Respiratires : Digestifs : Neurlgiques : Endcriniens : Infectieux : Psychiatriques Antécédents de passages à l acte (fugues, hétér-agressivité, TS...) 7. État actuel Psychique : Smatique : Allergies (préciser) : Nécessité d un régime alimentaire spécifique : Aptitude physique aux activités sprtives : (gymnastique, musculatin, piscine) ui nn précisez : Traitement actuel : NB : tut traitement devra être justifié par une rdnnance récente et tut traitement de médecine générale devra être furni. 3/8

4 9. Bilan d autnmie Fait Ne fait pas seul Avec aide. Hygiène. Déplacement. Éliminatin Nn Oui. Trubles mnésiques. Trubles de la cmpréhensin. Trubles de l rientatin. Trubles du cmprtement Bnne Myenne Mauvaise. Acuité visuelle. Acuité auditive 10. Prjet thérapeutique (Qu attendez-vus du séjur?) 11. Devenir envisagé à la srtie de pst-cure Lgement : dmicile fyer en curs Autre (précisez)... Prjets, démarches en curs : Suivi thérapeutique : 12. Suggestins, particularités : 4/8

5 CHÂTEAU DE LONGUES-AYGUES Rte de Vaïssac NEGREPELISSE Madame, Mnsieur, Afin de cnfrter vtre vlnté de vus inscrire dans les lgiques de sins que nus prpsns, nus vus invitns : - À lire le prjet thérapeutique - À lire, remplir et signer l engagement thérapeutique ci-dessus - À cmpléter le frmulaire cncernant vs cnduites addictives, - À écrire une lettre justifiant de vs mtivatins - Et à nus réadresser l ensemble de ces dcuments qui cnditinnent l acceptatin de vtre demande d admissin ATTENTION : tut patient cntrôlé psitif à l éthyltest à sn arrivée ne sera pas admis en séjur ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE Nus vus demanderns à vtre arrivée de vus engager pur la durée de vtre séjur à : - respecter le cadre de vie et le règlement intérieur de l établissement - ne pas cnsmmer d'alcl, de prduits illicites, ni de médicaments en dehrs de ceux qui vus sernt prescrits, - vus abstenir d intrduire une quelcnque de ces substances dans l établissement u d en prcurer à un autre patient, - vus investir dans l ensemble des activités thérapeutiques définies dans le prjet de sins * * * Je m engage à respecter cet engagement thérapeutique dnt j ai pris cnnaissance. Nm et prénm Date Signature 5/8

6 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT MES CONDUITES ADDICTIVES Alcl : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Cannabis : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Opiacés (hérïne) : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Autres substances illicites : ui nn Si ui, lesquelles?... Depuis quand pensez-vus avir un prblème? Mésusage de médicaments : ui nn Si ui, lesquelles?... Depuis quand pensez-vus avir un prblème? Tabac : ui nn Si ui, depuis quand pensez-vus avir un prblème? Cnduites addictives en dehrs de prises de substances : cnduite cmpulsive, à risque, addictin au jeu, à Internet etc... Lesquelles?... 6/8

7 Dcuments nécessaires à l étude du dssier : Le dssier médical d admissin renseigné le plus précisément par le médecin. L engagement thérapeutique du patient à s inscrire dans les lgiques de sins dnt il aura été infrmé. Le frmulaire renseigné par le patient cncernant ses cnduites addictives et une lettre justifiant de ses mtivatins. Une demande d accrd préalable dit être faite auprès du médecin-cnseil de la caisse du patient. Il est nécessaire d attendre cet accrd pur qu une date d admissin sit fixée par l établissement. Tutefis, le transfert direct d un établissement hspitalier ne nécessite pas l btentin d un accrd préalable. Extrait du Prjet Médical du Château de Lngues-Aygues Le Château de Lngues-Aygues est un établissement de sins de suite et de réadaptatin spécialisé en addictlgie. Il accueille des patients présentant tutes les frmes de dépendance u d addictin à des substances psychactives. Il est une étape imprtante de la prise en charge résidentielle qui leur est nécessaire, à un certain mment de leur parcurs de sins, pur cnslider leur abstinence et débuter leur réhabilitatin. Il se dérule sur 5 semaines et dit permettre au patient : d être accmpagné dans sa demande de prise en charge de sa dépendance, dans le renfrcement de l abstinence et dans l équilibrage d une substitutin. de mettre à distance la cnsmmatin de prduit, de puvir envisager un avenir différent à sa srtie, dans un bjectif plus général, d amélirer sa qualité de vie. Certaines cnditins d admissin snt nécessaires : Un sevrage réalisé auprès de prfessinnels qualifiés : le temps de sevrage de 7 à 15 jurs sera requis pur un sevrage simple, de 15 à 21 jurs pur un sevrage cmplexe. Une stabilité smatique acquise avec un bilan déjà effectué. Un bilan THC bligatirement négatif Une stabilité psychique suffisante. Les états décmpensés sernt d abrd rientés vers un service spécialisé. Une qualité de mtivatin du patient, après une infrmatin fiable sur le prjet thérapeutique. ATTENTION : tut patient cntrôlé psitif à l éthyltest à sn arrivée ne sera pas admis en séjur Circnstances cliniques cnstituant des cnditins défavrables au travail de pstcure : Des trubles neurlgiques u intellectuels graves Des difficultés de cmmunicatin imprtantes Des déficits d autnmie. La psitin statutaire d un SSR implique des limites d admissin ainsi : L établissement n est pas habilité à recevir une urgence ni les demandes de séjur de durée lngue. 7/8

8 L absence d un lieu d hébergement précis à la date de la srtie cnstitue une cntre-indicatin relative ; un prjet de réinsertin devra être finalisé avant l admissin dans l établissement. 8/8

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