PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR. Modifications chez la personne âgée: Mythes et réalité

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Viviane Crépeau
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1 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR Modifications chez la personne âgée: Mythes et réalité

2 S il existe bel et bien des modifications neurophysiologiques liées à l âge, si les rats âgés semblent bénéficier d une certaine presbyalgésie, la réalité clinique nous rappelle que la complexité de l être humain fait qu il y a autant d arguments pour une diminution que pour une augmentation du ressenti douloureux chez la personne âgée. Le chercheur décrit des modifications, certes, mais leur Interprétation nécessite beaucoup de sagesse Modification de la conduction, de l intégration ou de l expression de la douleur???

3 PRINCIPALES MODIFICATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES LIÉES À L ÂGE Modifications dans la transmission du message nociceptif aux niveaux périphérique, médullaire et central. Oui, mais le train arrive toujours en gare Modifications de l intégration de la douleur au niveau central On a longtemps pensé que les jeunes enfants ressentaient moins la douleur en raison d un système nerveux immature. On a longtemps pensé que le vieillissement des neurotransmetteurs conduisait à un émoussement de la douleur. On sait surtout aujourd hui que les enfants et les personnes âgées souffrent autant que les adultes, voire davantage par sous évaluation et donc sous traitement de ce symptôme

4 Il y a autant d études en faveur d une presbyalgie que d études en sa défaveur Par contre, tous les auteurs s accordent sur la notion d altération des grosses fibres avec l âge. Cette altération des grosses fibres avec l âge ( démyélinisation) peut expliquer l exacerbation des douleurs mécaniques locomotrices, ou la névralgie faciale (la démyélinisation générant l hyperalgésie centrale). Cette altération provoque un déséquilibre entre un système de transmission nociceptive opérant et un contrôle de la porte (gate control) plus ou moins défaillant. A l inverse, on note une diminution de la migraine avec l âge Harkins S,Price D.,Busch F. Geriatric pain. In: Wall,Mellzack, Ed Textbook of pain, Churchill, 1994

5 Les douleurs induites par l appareil locomoteur, presque toujours altéré chez la personne âgée, sont très importantes et déclenchées au moindre mouvement. Cette volée d influx périphériques mécaniques, d intensité accrue du fait des lésions articulaires, peut être responsable d une hyperalgésie centrale induite par ces stimulations nociceptives périphériques répétées. Vassal P., Navez M.M., Laurent B. Physiologie de la douleur et modifications liées à l âge In La douleur des femmes et des hommes âgés, Sebag Lanoe R. et Wary B., Masson, 2003

6 Avec le vieillissement, on note encore : - Une diminution de la quantité de neurones et de synapses - Une diminution de la quantité des neurotransmetteurs Peut-on en conclure pour autant qu il y a une diminution de la douleur? Concernant le seuil de douleur et tolérance à la douleur, les différentes études montrent qu il y a très peu de différences entre sujets jeunes et âgés. Kenshalo D.R. Somesthesic sensivity young and elderly humans. J Gerontology 1986 ; 41 (6): En réalité, le seuil de douleur peut être faussement rehaussé par l éducation et la psychologie des personnes âgées ( fatalisme stoïcisme ) les troubles de la communication, de la compréhension et les déficits sensoriels

7 DOULEUR MÉMOIRE ET IMPACT DU VIEILLISSEMENT COGNITIF SUR LA DOULEUR On pourrait penser que la multiplicité des expériences douloureuses accumulées par la personne âgée la sensibiliserait aux douleurs chroniques par le biais d une douleur mémoire. Les études faites notamment par Tremblay ne permettent pas de l affirmer Tramblay N.,Allard N., Veillette Y. Effect of age on pain Perception.Abstract IASP 1993 Quant au vieillissement cognitif, s il altère la communication de la douleur, il pertube également l intégration de la douleur.

8 Les troubles de la mémoire altèrent l anticipation de la douleur. Les troubles de la communication verbale engendrent souvent une sous évaluation de la douleur par les soignants. Les zones corticales impliquées dans la souffrance (Insula, lobe frontal) sont les plus touchées dans le vieillissement pathologique ( démences ). Or ces zones sont indispensables dans l intégration et la régulation de la douleur.( anticipation notamment) Vassal P., Navez M.M., Laurent B. Physiologie de la douleur et modifications liées à l âge In La douleur des femmes et des hommes âgés, Sebag Lanoe R. et Wary B., Masson, 2003

9 Au final et d une façon volontairement pragmatique, retenons que les modifications neurophysiologiques Influent peu sur la conduction et l intégration de la douleur et qu il faut surtout être encore plus attentif à la douleur des personnes âgées, comptent tenu des préjugés et des modifications de l expression du symptôme. Le chapitre sur le démasquage et l évaluation de la douleur prend alors une place centrale dans la prise en charge de la douleur chez les personnes âgées. D autant plus que les raisons d avoir mal ne manquent pas La personne âgée est polypathologique mais aussi polyalgique.

10 PRINCIPALES ETIOLOGIES DES DOULEURS CHEZ LA PERSONNE AGÉE Douleurs aigues, Douleurs chroniques Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques Douleurs mixtes Etiologies nombreuses et intriquées Douleurs ostéo articulaires Douleurs neurologiques Douleurs cancérologiques Douleurs induites Douleurs des plaies et escarres Douleur et fin de vie

11 DOULEURS OSTÉO-ARTICULAIRES Cause la plus fréquente de douleurs chez la personne âgée (50 %) Douleurs plus souvent mécaniques qu inflammatoires Douleurs mécaniques: Arthrose des membres et du rachis avant tout Souvent banalisées alors qu intenses et handicapantes Dissociation anatomo-clinique importante

12 Douleurs inflammatoires: Moins fréquentes que les douleurs mécaniques Chondrocalcinose ( rhumatismes micro cristallins) Polyarthrite rhumatoïde Maladie de Horton Pseudo polyarthrite rhizomélique Douleurs osseuses: Fractures ostéoporotiques Maladie de paget Fissures de fatigues ( corticothérapie) Métastases osseuses Algodystrophie Ostéonécrose ( hanche, genou)

13 DOULEURS NEUROLOGIQUES Neuropathie diabétique Neuropathie alcoolique Neuropathie au cours des cancers ( compressions, chimiothérapie, radiothérapie) Neuropathie virale ( zona avant tout) Neuropathie traumatique (post chirurgicale) Neuropathie vasculaire ( artérite) Névralgies faciales (trijumeau avant tout) Céphalées de tension et maladie de Horton Douleurs centrales : AVC, tumeur cérébrale, méningite,

14 DOULEURS CANCÉREUSES Souvent reconnues tardivement car «masquées» par les autres étiologies Associées à la notion de souffrance et de mort par les personnes âgées Nombreux préjugés, dont ceux liés à la morphine Douleurs souvent mixtes, associant volontiers douleurs aigues, chroniques, nociceptives et neuropahiques Douleurs liées à la maladie cancéreuse en elle même, aux investigations et aux traitements médicamenteux et non médicamenteux

15 DOULEURS INDUITES Par les soins techniques Ponctions, injections, prélèvements Aspiration naso pharyngée Pose et retrait de sondes Extraction de fécalome Soins de plaies Soins de bouche Gouttières, attelles, Par les soins d hygiène Mobilisations et installations Toilette, habillage, éliminations Soins dentaires

16 DOULEURS DES PLAIES ET ESCARRES Escarres 10% des malades hospitalisés (> 75 ans dans 70% des cas) 80% au niveau du sacrum et talons 90% de douleur de fond, 97% de douleur aux soins Douleurs intenses, mixtes ( neuropathie sous estimée) DOULEUR EN FIN DE VIE

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