DOSSIER D'INSCRIPTION
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- Roland Roberge
- il y a 7 ans
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1 DOSSIER D'INSCRIPTION Prénom : Nom : Date de naissance : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone travail : Portable : Pièces à joindre au dossier - Photos - Certificat d'assurance scolaire - Certificat médical
2 Fiche individuelle Prénom : Nom : Sexe : Date de naissance : Lieu de naissance : Ecole ou accueil de loisirs : Classe ou groupe d'âges Informations médicales Nom du médecin : Téléphone du médecin : Protocole d'accueil individualisé : Assurance Compagnie d'assurance : Numéro de police : Personnes autorisées à venir chercher l'enfant Prénom Nom Lien de parenté Téléphone Mobile Autorise à partir seul Informations complémentaires Autorise l'hospitalisation en cas d'urgence Autorise la prise de photo Autorise la participation aux sorties scolaires Port de lunettes Port d'un appareil dentaire Port d'un appareil auditif Type de régime Pratiques alimentaires Commentaires
3 ASSURANCE SCOLAIRE Données complémentaires Date et signature
4 Fiche de la famille Responsable Civilité : Prénom : Nom : Situation * Qualité * : Situation familiale ** : Père / Mère / Belle-mère / Beau-père / * Marié / Séparé / Divorcé / Veuf / Concubin / Célibataire / Union libre / Pacsé Adresse Adresse : Code postal : Ville : Coordonnées Téléphone domicile : Courriel : Téléphone professionnel : Téléphone mobile : Conjoint Civilité : Prénom : Nom : Situation * Qualité * : Situation familiale ** : Père / Mère / Belle-mère / Beau-père / * Marié / Séparé / Divorcé / Veuf / Concubin / Célibataire / Union libre / Pacsé Coordonnées Téléphone domicile : Courriel : Téléphone professionnel : Téléphone mobile : Date et signature
5 Fiche d'inscription : ANNEE SCOLAIRE Etablissement : Site de Chaux DANSE COUNTRY ENVIRONNEMENT ETUDES SURVEILLEES EVEIL MUSICAL Les Petits Marmitons Restauration scolaire 1er enfant Restauration scolaire 2ème enfant
6 Restauration scolaire 3ème enfant Restauration scolaire 4eme enfant SOPHROLOGIE SPORT CHAUX TAP CHAUX SANDRA TAP CORALIE Etablissement : Site de Sermamagny DANSE Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche LECTURE ET CONTE Les petits marmitons serma
7 Restauration scolaire 1er enfant Restauration scolaire 2ème enfant Restauration scolaire 3ème enfant Restauration scolaire 4eme enfant SOPHROLOGIE SERMAMAGNY TAP Sermamagny Date et signature
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