Correspondance. Service d'hépato-gastroentérologie Hôpital Saint-André, Bordeaux Cédex

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1 1 Item Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l enfant et chez l adulte. Hernie hiatale. Gastro-oesophageal reflux disease in infants, children and adults. Hiatus hernia. Pauline Rivière, Frank Zerbib Service d'hépato-gastroentérologie Hôpital Saint-André, Bordeaux Cédex Correspondance Professeur Frank Zerbib, Service d Hépato-gastroentérologie Hôpital Saint André 1, rue Jean Burguet Bordeaux, France Tel : Fax : frank.zerbib@chu-bordeaux.fr

2 2 1. Définition Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini comme l ensemble des symptômes gênants ou des complications liées au passage du contenu gastrique dans l œsophage. Il existe de manière physiologique des remontées épisodiques de liquide gastrique au contact de la muqueuse œsophagienne, asymptomatiques ; on parle de «RGO» lorsqu elles occasionnent des symptômes et/ou des lésions muqueuses. 2. Physiopathologie Plusieurs mécanismes permettent à la muqueuse œsophagienne de se protéger de l agression représentée par le liquide gastrique : d une part, la barrière anti-reflux, constituée du sphincter inférieur de l œsophage (SIO) et du diaphragme crural ; et d autre part, un système de clairance des épisodes de reflux, chimique (tamponnement par les bicarbonates muqueux et salivaires) et mécanique (péristaltisme oesophagien chassant l acidité vers l estomac). La physiopathologie du RGO est multifactorielle alliant des anomalies de la barrière anti-reflux, des anomalies de la clairance et de la sensibilité œsophagienne. Les relaxations transitoires (spontanées) du SIO (RTSIO), phénomène physiologique permettant de diminuer la pression intragastrique, représentent le principal mécanisme de reflux. Une hypotonie permanente du SIO peut également être à l'origine de reflux. Pour une même exposition acide (temps de contact entre l'acide et la muqueuse œsophagienne), les symptômes ne seront pas identiques selon les individus. Certains patients ressentiront de manière importante et douloureuse une exposition acide minime ou normale ce qui témoigne d'une hypersensibilité œsophagienne. Le rôle physiopathologique de la hernie hiatale dans le RGO est important, même s il a longtemps été surestimé.

3 3 La hernie hiatale affecte directement ou accentue les autres mécanismes physiopathologiques du RGO, expliquant qu elle soit plus fréquemment associée avec des symptômes sévères et/ou des lésions muqueuses. Elle n'est cependant ni nécessaire ni suffisante au diagnostic de RGO. Bien que le traitement soit basé sur la diminution de la sécrétion acide, il n est pas observé une hyperacidité gastrique chez les patients souffrant de RGO. 3. Epidémiologie Le RGO est une pathologie fréquente, touchant 10 à 20% des adultes en France. L obésité en est le facteur de risque principal car le tissu adipeux crée une augmentation de la pression intra-abdominale fragilisant la barrière anti-reflux et favorisant les hernies hiatales. L incidence croissante de l obésité au cours des 20 dernières années explique probablement l augmentation concomitante de l incidence du RGO. 4. Histoire naturelle et complications a) L'œsophagite peptique et la sténose peptique A court terme, l acide et la pepsine contenus dans le liquide gastrique peuvent causer une nécrose superficielle de la muqueuse du bas œsophage, à l origine d érosions puis d ulcères, formant une oesophagite peptique. Elle est retrouvée chez 30 à 40% des patients non traités. Elle peut être hémorragique et se révéler par une hématémèse ou un méléna. En dehors de ces cas, les symptômes sont les mêmes que ceux du RGO non compliqués et le diagnostic est endoscopique.

4 4 La réparation anormalement fibreuse des lésions inflammatoires d œsophagite peut créer une sténose œsophagienne peptique. Son symptôme principal est la dysphagie. En endoscopie, on observe un rétrécissement régulier, centré et court de la lumière du bas œsophage. b) L endobrachyoesophage et l adénocarcinome oesophagien L exposition chronique à l acide peut avoir pour conséquence une réparation aberrante métaplasique de l épithélium malpighien du bas œsophage en épithélium cylindrique de type intestinal. Cette métaplasie, visible en endoscopie, est appelée endobrachyoesophage (EBO) ou œsophage de Barrett. Elle peut évoluer vers la dysplasie, de bas grade puis de haut grade, faisant le lit de l adénocarcinome œsophagien (AE). Le développement de l EBO nécessite une exposition prolongée à l acide, l âge moyen de découverte se situe donc aux alentours de 50 ans. C est une affection asymptomatique, son diagnostic est endoscopique et impose une confirmation histologique (présence de métaplasie intestinale). Il peut être découvert au cours d un bilan de RGO ou de manière fortuite chez un patient n ayant aucun symptôme de RGO, dans la moitié des cas. Le RGO, par l EBO, est le facteur de risque principal de l AE. Un AE doit être suspecté devant une dysphagie, une altération de l état général, surtout chez un patient connu pour un RGO ancien. En endoscopie, on trouvera une lésion ulcérée et/ou bourgeonnante, volontiers sténosante, saignant au contact.

5 5 5. Diagnostic a) Clinique : signes typiques Les signes typiques de RGO sont le pyrosis, les régurgitations et le syndrome postural. Le pyrosis est défini comme une brûlure rétro-sternale ascendante, il a une spécificité de 90% pour le diagnostic de RGO. Les régurgitations correspondent à la sensation d une remontée de liquide acide ou non dans la bouche ou l hypopharynx, sans effort de vomissement préalable. Le fait que les symptômes soient accentués à la flexion antérieure du tronc est appelé syndrome postural. b) Signes atypiques de RGO Les signes atypiques sont variés. On peut retrouver des brûlures épigastriques, des nausées ou des douleurs thoraciques rétro-sternales, pouvant mimer un angor mais souvent post-prandiales ou nocturnes, durant parfois plusieurs heures. Le RGO peut se manifester par une toux chronique, un asthme difficile à contrôler, des érosions dentaires ou des symptômes ORL comme un enrouement, une laryngite chronique. Les symptômes ORL pourraient résulter de lésions directes de la muqueuse laryngée et pharyngée par des épisodes de reflux atteignant au moins le 1/3 supérieur de l œsophage. Cependant, l imputabilité du RGO dans ces symptômes pulmonaires ou ORL reste discutée et une association fortuite doit être évoquée, surtout en l absence de symptômes typiques. La preuve d un RGO devra être

6 6 établie grâce à la FOGD ou la ph-métrie, la concordance symptômes reflux en ph-métrie étant un argument fort pour juger de la responsabilité du RGO. De la même façon, l asthme et le RGO sont fréquemment associés, sans qu un lien de causalité puisse être affirmé, même si des boucles réflexes vagales ou des micro-inhalations ont été incriminées. A l heure actuelle, il n est pas recommandé de traiter les patients asthmatiques par IPP en l absence d argument formel notamment ph-métriques en faveur d un RGO. c) Examens complémentaires Devant des signes typiques et en l absence de signes d alarme, le diagnostic de RGO est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire. i. Fibroscopie oeso-gastroduodénale La FOGD permet de rechercher un diagnostic différentiel ou des complications. Les indications de la FOGD sont les suivantes : symptômes atypiques isolés ; signes d alarme : perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive ; facteurs de risque d EBO et d AE : âge de début des symptômes > 50 ans ; résistance au traitement initial ou rechute précoce à l arrêt du traitement. En cas de RGO non compliqué, la FOGD est normale. Il n y a pas de corrélation entre l intensité des symptômes et les signes endoscopiques.

7 7 En présence d une œsophagite ou d une sténose peptique, le diagnostic positif de RGO est affirmé et la sévérité des lésions doit être classée selon la classification de Los Angeles. La FOGD permet également de mettre en évidence une hernie hiatale. Un EBO peut être circonférentiel et/ou en languette, sous la forme d une ligne Z irrégulière ou décalée vers le haut par rapport à la limite des plis gastriques et à la pince diaphragmatique, avec une muqueuse de type intestinale plane ou nodulaire. Les lésions sont décrites selon la classification de Prague et les zones suspectes de métaplasie voire de dysplasie doivent être biopsiées. ii. ph-métrie œsophagienne et ph-impédancemétrie La ph-métrie établit le diagnostic positif du RGO en détectant les épisodes de reflux, elle n est donc pas nécessaire si les symptômes sont typiques ou s il existe une œsophagite à la FOGD. Elle sera réalisée si les symptômes sont atypiques et la FOGD normale, si les symptômes résistent à un traitement bien conduit, ou en pré-opératoire si la FOGD était normale. Elle peut être filaire, réalisée grâce à une sonde placée dans la narine descendant jusqu au bas-œsophage, ou sans fil, avec une électrode unique placée dans le bas œsophage après repérage endoscopique. On mesure sur 24h, voire 48h pour la ph-métrie sans-fil, les variations de ph dans le bas-œsophage, transmises à un boîtier placé à la ceinture du patient et analysées informatiquement. Simultanément, le patient signale ses symptômes au niveau du boîtier, pour permettre d analyser la concordance entre les symptômes ressentis et les épisodes de reflux. La ph-métrie sans fil est mieux tolérée, les enregistrements peuvent donc être plus longs et le rendement diagnostique s en trouve amélioré. Le diagnostic de RGO est posé si l œsophage est exposé à un ph < 4 plus de 5% du temps ou si une association symptôme-reflux est mise en évidence.

8 8 La ph-impédancemétrie indique, en plus du ph, la nature liquide ou gazeuse du contenu de l œsophage, ajoutant la détection de reflux nonacides ou peu acides à celle des des reflux acides. Le dispositif est le même que pour une ph-métrie filaire. Chez 1 patient sur 10 restant symptomatiques sous IPP, elle permet de mettre en évidence un reflux acide persistant et chez 1 patient sur 3, de relier les symptômes à des reflux non ou peu-acides. iii. Manométrie œsophagienne et TOGD La manométrie œsophagienne explore la motricité de l œsophage et mesure la pression du SIO. Au cours de la démarche diagnostique, elle sera uniquement utile en cas de dysphagie pour éliminer un trouble moteur de l œsophage. En revanche, elle sera indispensable en pré-opératoire car les troubles moteurs œsophagiens sévères sont une contre-indication à la chirurgie anti-reflux. Le transit œsogastroduodénal peut éventuellement être utile en pré-opératoire pour rechercher une volumineuse hernie hiatale. d) Diagnostic différentiel Les troubles moteurs œsophagiens peuvent se manifestent par des douleurs thoraciques et des régurgitations, rarement par un pyrosis. La dysphagie est très souvent présente. En cas de doute, une manométrie œsophagienne doit être réalisée.

9 9 L œsophagite à éosinophiles est une pathologie allergique, touchant surtout les hommes jeunes avec un terrain atopique. La dysphagie est souvent au premier plan mais le pyrosis et les régurgitations peuvent exister. L œsophage est normal en endoscopie (ou présente de subtiles anomalies) et le diagnostic est histologique. Le carcinome épidermoïde de l œsophage est le plus souvent diagnostiqué chez des patients de plus de 50 ans, ayant pour facteurs de risque une intoxication alcoolique et tabagique chronique, et pour symptômes une dysphagie et une altération de l état général. Le tableau clinique permet généralement d éliminer les autres diagnostics différentiels digestifs (ulcère ou néoplasie gastrique, dyspepsie fonctionnelle, pathologie lithiasique biliaire) ou extra-digestifs (insuffisance coronarienne). En cas de douleurs thoraciques isolées, l urgence est d éliminer une origine coronarienne. 6. Moyens thérapeutiques a) Règles hygiéno-diététiques Seules 3 règles hygiéno-diététiques ont fait la preuve de leur efficacité dans le RGO : le couchage en position proclive à 30, le respect d un délai de 3h entre le repas et le coucher et la perte de poids. Il faut insister sur la perte de poids chez les patients en surpoids, même en surpoids léger, et ceux ayant pris du poids récemment. La suppression des aliments «acides» n a pas d impact sur les symptômes dans les études

10 10 contrôlées. On recommande au patient de limiter les aliments qui lui paraissent déclencher des symptômes. L arrêt du tabac et la diminution de la consommation d alcool sont conseillés. b) Traitements médicamenteux i. Traitements topiques : alginates, anti-acides Les alginates et les anti-acides sont des traitements symptomatiques agissant comme des interfaces entre le contenu acide et la muqueuse oesophagienne. Les alginates (Gaviscon ) forment une couche visqueuse au-dessus du contenu gastrique, ils sont potentiellement intéressants en postprandial pour cibler la «poche acide» non neutralisée par les aliments, localisée en région sous cardiale. Les anti-acides (Maalox, Rennie, etc.) combinent généralement du trisilicate de magnesium, de l hydroxyde d aluminium et du carbonate de calcium, et permettent de neutraliser temporairement l acidité gastrique. Ils n ont peu ou pas d effets secondaires. Ils ne permettent pas la cicatrisation de la muqueuse. ii. Anti-H2 Les anti-h2 (cimetidine, ranitidine, etc.) diminuent la sécrétion acide gastrique par leur effet antagoniste sur le récepteur H2 à l histamine des cellules pariétales gastriques. Leur efficacité est moindre par rapport à celle des IPP à la fois sur le soulagement des symptômes et la cicatrisation œsophagienne. De plus, leur utilisation est limitée par un épuisement progressif de leur effet ne permettant pas de les utiliser sur le long terme en prévention de la récidive. Ils gardent actuellement surtout une place chez l enfant ou en alternative aux IPP.

11 11 iii. Inhibiteurs de la pompe à protons Les IPP bloquent durablement la sécrétion d ions H+ par la cellule pariétale gastrique, en se fixant par une liaison covalente irréversible à la pompe à protons H-K-ATPase. Ils doivent être pris 30 min avant un repas pour obtenir une concentration plasmatique maximale au début du repas où les pompes à protons se retrouvent sous forme activée à la surface des cellules pariétales. Il n a pas été montré de différence significative entre les différentes molécules (oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabéprazole). Les effets secondaires immédiats, céphalées ou diarrhée, sont peu fréquents. A long terme, ils exposent à un sur-risque de gastro-entérite infectieuse et de colite à Clostridium difficile, la sécrétion acide gastrique jouant un rôle anti-bactérien, et de fractures du col du fémur, probablement par malabsorption du calcium. Les IPP sont le traitement de base du RGO notamment les formes modérées à sévères et de ses complications. Ils permettent d obtenir la cicatrisation des lésions œsophagiennes dans plus de 80% des cas. La prescription d IPP en traitement empirique chez l adulte ne peut se faire qu en cas de symptômes typiques de RGO, au moins hebdomadaires, chez un patient de moins de 50 ans. 7. Stratégie thérapeutique Les objectifs thérapeutiques sont le soulagement des symptômes, la cicatrisation muqueuse en cas d œsophagite et la prévention de la récidive. Il n a pas été prouvé que les traitements médicaux ou chirurgicaux diminuaient le risque de survenue d un EBO ou d un AE.

12 12 a) Traitement d un RGO sans œsophagite peptique En cas de RGO non compliqué, le traitement dépend de la fréquence des symptômes. Si les symptômes sont occasionnels (< 1 fois par semaine) et peu invalidants, les RHD et un traitement topique à la demande peuvent suffire. Les IPP ne sont pas recommandés puisque leur effet n est pas immédiat. Si les symptômes sont fréquents (> 1 fois par semaine), mais typiques et qu il n y a pas de signes d alarme, il est recommandé d introduire un traitement par IPP à demi-dose associé aux RHD. Au bout de 15 jours, si les symptômes ne sont pas contrôlés, les IPP peuvent être donnés à simple dose. Si les symptômes sont pluri-quotidiennes et altèrent la qualité de vie du patient, les IPP peuvent être débutés d emblée à simple dose. En cas d efficacité, les IPP sont poursuivis 4 semaines. Au bout de 4 semaines, le traitement par IPP peut être poursuivi à demi-dose puis arrêté si le patient est asymptomatique. Si les symptômes réapparaissent à distance, ce qui est le cas pour 2 patients sur 3, on peut poursuivre le traitement par IPP par cures courtes séquentielles, en cas de symptômes, ou en continu à la dose minimale efficace observée par le patient. En cas de poussées symptomatiques occasionnelles, les antiacides peuvent être utiles. b) Traitement de symptômes ORL ou pulmonaires L efficacité des IPP n a pas été prouvée sur les symptômes ORL ou pulmonaires. A l heure actuelle, il n est pas recommandé de traiter par IPP les patients asthmatiques en l absence de preuve formelle de RGO (œsophagite ou ph-métrie positive).

13 13 c) Traitement d un RGO avec œsophagite peptique En cas d œsophagite grade A ou B de la classification de Los Angeles, un traitement par IPP simple dose peut être prescrit pour 4 à 8 semaines. Comme dans le RGO non compliqué, la poursuite des IPP est décidée en fonction des symptômes. En cas d œsophagite sévère, grade C ou D, il faut traiter par IPP simple dose pendant 8 semaines, puis vérifier la cicatrisation par une FOGD. En cas de non cicatrisation et de bonne observance, des IPP double dose pendant 8 semaines peuvent être prescrits (hors AMM). En cas de symptômes et lésions œsophagiennes récidivant quasi systématiquement à l arrêt des IPP, ces derniers doivent être poursuivis au long cours, à dose minimale efficace. En cas de sténose peptique, les IPP doivent être poursuivis à pleine dose au long cours. Si la sténose est symptomatique, on associe au traitement médical des dilatations endoscopiques. La chirurgie est exceptionnellement indiquée. d) Absence de réponse au traitement Les traitements diminuant la sécrétion acide sont plus efficaces sur la cicatrisation muqueuse que sur les symptômes de RGO, notamment les symptômes atypiques. Ainsi, environ 1 patient sur 3 n est pas totalement soulagé par les IPP, le manque d observance étant la principale cause d échec. Il faut également savoir remettre en cause le diagnostic si le RGO n a jamais été prouvé par une FOGD ou une ph-métrie. La compréhension de la physiopathologie du RGO s est enrichie ces dernières années, mais cela ne s est pas traduit pour l instant par le développement de nouveaux traitements ciblant la motricité ou la sensibilité œsophagienne.

14 14 e) Prise en charge de l EBO L EBO doit être surveillé régulièrement pour dépister les lésions dysplasiques voire néoplasiques. Au diagnostic, des biopsies sont réalisées. En l absence de dysplasie, une nouvelle FOGD est indiquée 2 à 3 ans plus tard. En présence d une dysplasie de bas grade, la surveillance est plus étroite (6-12 mois), avec biopsies systématiques. S il existe une dysplasie de haut grade ou des lésions nodulaires, un traitement endoscopique ou chirurgical doit être discuté. L EBO asymptomatique ne doit pas être traité par IPP. f) Chirurgie du RGO La chirurgie du RGO vise à renforcer la barrière anti-reflux par une fundoplicature, technique consistant à replier une portion d estomac proximal autour du bas œsophage de façon à former une valve, circonférentielle (intervention de Nissen) ou partielle (intervention de Toupet), préférentiellement par voie coelioscopique. Les indications de chirurgie doivent être réfléchies, car les complications sont fréquentes. Les meilleurs candidats sont les patients dont les symptômes sont soulagés par les IPP mais qui ne les tolèrent pas ou ne souhaitent pas un traitement au long cours. Un bilan pré-opératoire rigoureux est indispensable pour éliminer une contre-indication et affirmer le RGO : FOGD voire ph-métrie, manométrie œsophagienne. Les complications fréquentes sont la dysphagie (5-10%), des manifestations fonctionnelles telles que l impossibilité d éructer, des flatulences voire des symptômes dyspeptiques plus invalidants. La dysphagie peut être passagère ou persister plusieurs mois après la chirurgie. Si elle

15 15 apparait à distance, il faut suspecter une dysfonction du montage chirurgical. Dans les 3 ans suivant la chirurgie, 7% des patients nécessiteront une reprise chirurgicale. 8. Populations particulières a) Chez le nourrisson Chez les nourrissons, la remontée du contenu gastrique jusque dans la bouche est très fréquente, on parle de «régurgitations». Elles surviennent chez la moitié des enfants, sans conséquence clinique ou endoscopique, et disparaissent spontanément avant 1 an dans 90% des cas grâce à la maturation de la JOG, la verticalisation de l enfant et la diversification alimentaire. On ne parle de RGO que quand ces épisodes de reflux ont un retentissement clinique ou endoscopique. Dans la majorité des cas, les régurgitations sont non compliquées, ne nécessitent aucun traitement et il faut rassurer les patients quant à leur absence de gravité. Un RGO doit être évoqué en cas de régurgitations associées à une mauvaise croissance staturo-pondérale ou à une irritabilité post-prandiale voire un refus de se nourrir. En cas de vomissements chroniques, un examen clinique soigneux doit écarter une maladie neurologique, une maladie métabolique ou une obstruction digestive notamment une sténose du pylore. Les autres diagnostics différentiels sont la maladie cœliaque et l allergie aux protéines de lait de vache.

16 16 En l absence de signes d alarme, la prise en charge est basée sur la mise en place de RHD : poursuivre l allaitement maternel ou en cas d allaitement artificiel, fractionner les prises alimentaires, essayer un lait épaissi voire un lait sans protéines de lait de vache ni de soja ; placer le nourrisson en position semi-assise pendant les 20 min suivant les repas. Les traitements médicamenteux doivent être évités dans la mesure où il n y a pas de preuve de leur efficacité sur les symptômes, notamment de type irritabilité ou troubles du sommeil. En cas d absence d efficacité des RHD, on peut essayer un traitement par alginates pour 15 jours. S il est efficace, il peut être poursuivi, en ménageant des pauses thérapeutiques pour vérifier la persistance du reflux. Les examens complémentaires sont rarement nécessaires : une FOGD est indiquée si les symptômes résistent aux RHD et à un traitement empirique bien conduit ou en cas de signes d alarme (hémorragie digestive, carence martiale). En cas d œsophagite modérée ou de symptômes persistants malgré les RHD et les alginates, un traitement ciblant la sécrétion gastrique peut être proposé pendant 15 jours. S il est efficace, il pourra être continué pendant 3 à 6 mois puis réévalué. En cas d œsophagite sévère, un traitement doit être pris pendant 3 à 6 mois. Les IPP sont à privilégier par rapport aux anti-h2 car leur effet sur la cicatrisation œsophagienne est supérieur. b) Chez l enfant et l adolescent Le RGO est moins fréquent chez l enfant que chez l adulte mais l incidence du RGO est également en augmentation dans cette population. Il n est pas clairement établi que le RGO chez le nourrisson ou l enfant soit prédictif d un RGO chez l adulte. Chez l enfant et l adolescent, les symptômes sont les mêmes que chez l adulte.

17 17 Les diagnostics différentiels principaux sont les maladies neurologiques, les malformations digestives et les maladies métaboliques. On peut y ajouter le syndrome de rumination et les diagnostics différentiels de l adulte. La stratégie d explorations et le traitement se rapprochent de ceux recommandés chez l adulte. c) Grossesse et allaitement Pendant la grossesse, il faut favoriser les RHD et les traitements topiques. En cas d absence d amélioration, on privilégiera les antih2 aux IPP. 9. Hernie hiatale Une hernie hiatale correspond au passage d une partie de l estomac en intra-thoracique. Physiologiquement, le bas œsophage est fixé au diaphragme par une membrane élastique, ce qui permet de le maintenir dans le hiatus diaphragmatique. Il existe deux types de hernie hiatale : la hernie hiatale par glissement, la plus fréquente, est une migration axiale de la jonction œsogastrique dans le thorax, suivie par le fundus. C est un phénomène fréquent, retrouvé chez environ 50% des patients ayant un RGO. Cependant, tous les sujets présentant une hernie hiatale ne souffrent pas de RGO. Son rôle physiopathologique dans le RGO est important, même s il a longtemps été surestimé. Le diagnostic le plus fiable est fait à la manométrie œsophagienne, mais la HH peut être également visualisée à la FOGD ou au TOGD. Hormis le RGO, la principale complication de la hernie hiatale est l ulcération liée aux frottements au niveau du collet herniaire. Le

18 18 traitement est chirurgical mais n est indiqué qu en cas de RGO avec critères chirurgicaux. Il n y a aucune indication chirurgicale en cas de hernie hiatale asymptomatique. Dans le cas d une hernie hiatale par roulement, la jonction œsogastrique reste en place au niveau du diaphragme mais le fundus remonte le long de l œsophage dans le médiastin. Ce type de hernie hiatale ne prédispose pas au RGO puisque la barrière anti-reflux garde son intégrité. Le diagnostic différentiel principal est la hernie diaphragmatique qui correspond au passage de la totalité de l estomac ou d autres organes digestifs à travers le hiatus diaphragmatique.

19 19 Focus : signes pour mettre en valeur une notion pour comprendre les enjeux actuels ou iconographie commentée Exemple de phmétrie de 24h. L enregistrement débute à 11h. Les périodes de repas sont en jaune et la période nocturne en vert. L axe des y correspond aux valeurs du ph œsophagien. Une chute du ph au-dessous de 4 (ligne rouge horizontale) correspond à un reflux acide. L exposition acide œsophagienne correspond à la période totale de temps durant laquelle le ph est inférieur à 4 (exprimée en pourcentage du temps d enregistrement). Chaque barre rouge verticale correspond à une activation par le patient du marqueur d évènement pour signaler un symptôme (flèche noire indiquant un épisode de pyrosis) et permettant d évaluer la corrélation entre symptômes et épisodes de reflux. Dans cet exemple l exposition acide est normale (< 5%). Les symptômes (barres rouges) correspondent le plus souvent à des reflux. C est un exemple d œsophage dit "acido-sensible".

20 20 Points forts à retenir : 4-5 Le RGO est une pathologie fréquente, touchant 10 à 20% des adultes en France. Le surpoids et l obésité sont les facteurs de risques principaux du RGO. Le RGO est un facteur de risque d endobrachyoesophage et d adénocarcinome œsophagien. La FOGD est indiquée en cas de signes d alarme, de facteurs de risque de complications ou de symptômes atypiques isolés. Chez le nourrisson et l enfant, la prise en charge est basée sur les règles hygiéno-diététiques. La hernie hiatale par glissement favorise le RGO mais ne doit pas être traitée chirurgicalement en l absence d indication chirurgicale basée sur les critères habituels de prise en charge du RGO.

21 21 Liens d'intérêts Pauline Rivière aucun Frank Zerbib: Consultant et orateur pour Given Imaging/Medtronic, Reckitt Benckiser, Mederi.

22 22 Recommandations Recommandations de bonne pratique les anti-sécrétoires chez l adulte AFFSSAPS 2007 Bon usage du médicament les IPP HAS 2009 Conseil de pratique : Prise en charge du reflux gastro-oesophagien SNFGE/GFNG

23 23 Iconographie Figure 1 : Algorithme diagnostique Symptômes de RGO Typiques ET âge < 50 ans ET absence de signes d alarme Atypiques OU âge > 50 ans OU signes d alarme Traitement selon la fréquence des symptômes FOGD Efficacité Absence d efficacité ou rechute précoce Tentative d arrêt ou poursuite à la dose minimale efficace Absence d œsophagite Traitement selon la fréquence des symptômes Peu sévère Œsophagite Sévère IPP simple dose 4 semaines Poursuite selon symptômes IPP double dose 8 semaines Contrôle endoscopique Traitement au long cours

24 24 Figure 2 : Traitement médicamenteux du RGO selon les symptômes Anti-acides IPP demi-dose IPP simple dose Règles hygiéno-diététiques Symptômes < 1/sem 1/sem 1/jour > 1/jour La stratégie consiste à débuter par le traitement minimal le plus adapté à la fréquence des symptômes. En cas d inefficacité au bout de 15 jours, on peut passer au traitement correspondant au palier supérieur.

25 25 Figure 3 : Classification endoscopique des œsophagites de Los Angeles Grade 0 Grade A Grade B Grade C Grade D Muqueuse normale Une ou plusieurs lésion(s) muqueuse(s) 5 mm Une lésion muqueuse 5 mm mais qui ne passe pas d un sommet à l autre d un plissement muqueux Lésion muqueuse dépassant deux ou plusieurs segments muqueux mais non circonférentielle Lésion muqueuse circonférentielle, ulcérations, brides, remaniements importants Figure 4 : 2 types de hernie hiatale

26 Figure 5 : Œsophagite peptique : Plusieurs ulcérations longitudinales du bas œsophage (flèche) 26

27 27 Figure 6 : Aspect endoscopique d'endobrachyoesophage. La muqueuse métaplasique apparaît orange foncé sous la forme d'une "languette" (flèche).

28 Figure 7 : Sténose peptique. Important rétrécissement du calibre de l'œsophage (flèche) sans lésion tumorale 28

29 Figure 8 : Endobrachy œsophage dégénéré: zone nodulaire surélevée au sein de la muqueuse métaplasique correspondant au cancer. 29

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