IVG de 13 à 14 SA: réalisation, évolution actuelle, expérience Berjallienne DOCTEUR HAROUNI

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1 IVG de 13 à 14 SA: réalisation, évolution actuelle, expérience Berjallienne DOCTEUR HAROUNI

2 Introduction: rappel historique Date d autorisation: modification du délai par la loi du 4 juillet 2001 et décret d application de But: Etendre la durée de prise en charge des IVG en France. Répondre aux demandes devant des délais longs de prise en charge. Eviter des prises en charge à l étranger. Cas de nos voisins Européens: - 13 à 22 SA en Catalogne, 18 SA en Suède et 24 SA en Grande Bretagne Selon l ANCIC, 3000 françaises seraient contraintes d aller pratiquer l IVG à l étranger pour délai dépassé. ( 2007) 2013: circulaire ANCIC: augmentation délai accès IVG, gestion du délai de réflexion non égalitaire sur le territoire, sous effectifs, insuffisance de formation, problème organisationnel, évolution de la demande?

3 Deux méthodes possibles: 1/ IVG chirurgicale Aspiration mécanique sous anesthésie générale ou locale selon l opérateur, et si possible respect du choix de la patiente. Contrôle échographique per opératoire conseillé. Spécificité des SA : - Problématique de l ossification - persistance de résidus ovulaires plus fréquents, - Procédure identique mais plus longue Maturation cervicale préalable (mifépristone / misoprostol) conseillée Pas plus de complications: perforation utérine (1 à 4/ 1000), ni d hémorragies, (1,5/1000). Le risque de rétention ovulaire et d endométrite n est augmenté que chez les nullipares. Pas d effet significatif de l expérience du médecin pratiquant.

4 2/ IVG Médicamenteuse: Pas de consensus sur le protocole 4 cp Intra vaginaux de misoprostol en établissement( 48h après 1cp de mifépristone) Temps moyen d expulsion 4h. Sinon ajout de 2 cp et attente de 3h supplémentaires. Antibioprophylaxie conseillée (doxycycline (2*200mg DU) antiémétiques et Analgésiques plus spécifiques (protocoles anesthésiques, voir péridurale) L échec entraine un prolongement de l hospitalisation avec 24h supplémentaires. (1 % selon l ANAES).

5 Comparaison / conclusion théorique Moyens différents: conditions interventionnelles optimales / conditions d hospitalisation différentes ( hospitalisation prolongée, conditions analgésies, gestion des échecs différente) ANAES privilégie méthode chirurgicale: plus éprouvée (USA), délais plus longs pour l IVG médicamenteuse avec plus d échecs, d allongement d hospitalisation et analgésie plus sophistiquée. Etude ASHOK : pas de risque accru d IVG au dessus de 12 SA, confirmée en Choix : Offre optimale Toujours permettre de privilégier la décision de la patiente 70 % des femmes ayant eu le choix, feraient à nouveau le même

6 Expérience à l hôpital Pierre OUDOT, Bourgoin-Jallieu Généralités: - 3 médecins - 3 demi journées de consultations, - 3 demi journées d intervention sous AG et AL (proposée seulement avant 12SA) Les lundis et vendredis matin, jeudi après midi Capacité d accueil de 6 lits en chirurgie Ambulatoire, pour les AG et 4 pour les AL. Pas d IVG médicamenteuses hospitalisées, sauf complications. 52 semaines pas an, pas de fermeture. Ligne téléphonique dédiée, du lundi au vendredi 9h/18h.

7 En moyenne 600 / an. IVG de plus de 12 SA : en moyenne 60 /an. Délai 2 à 3 semaines avant intervention. 5 à 6 applications / an délai réduit à 48H. aucun refus sauf délais dépassés (moins de 10 / an) Complications : trois perforations sur les 5 dernières années (non significativité des plus de 12 SA) Pas de cas de surinfection notée. Risque anesthésique superposable aux chiffres nationaux.

8 ANNEE Nb total d'ivg Nb d'ivg après 12/14SA Pourcentage AG AL ,94% ANNEE Nb total d'ivg Nb d'ivg après 12/14SA Pourcentage AG AL ,94% ,71% ,90% ,58% ,28% ,71% ,90% ,58% ,28% Années antérieures: nombre annuel moyen d IVG à 470/an. Pourcentage de 4 à 5 % d IVG au delà de 12 SA. (estimation de chiffre non confirmée)

9 Interprétation Tableau: Baisse globale du nombre d IVG à l hôpital Pierre OUDOT. Baisse du nombre d IVG au delà de 12 SA et de leur proportion. Explications possibles: - accès des patientes aux IVG en dehors de l hôpital: Médecin généraliste depuis décret d application du 03 mai 2002 et planning familiaux depuis le décret d application du 06 mai ligne téléphonique dédiée et intégrée au secrétariat du service gynéco avec plage horaire élargie, raccourcissant le délai du premier rendez-vous (2009). - Plus de places disponibles pour les interventions en chirurgie depuis la création du Médipôle (passant de 5 à 10 lits) permettant une prise en charge avant douze semaines facilitée (2011).

10 Procédure / parcours Préparation : misoprostol 2cp le matin même au domicile, patiente à jeûn. Hospitalisation en chirurgie ambulatoire Préparation opératoire et admission au bloc Autorisation du médecin anesthésiste Anesthésie générale et début d intervention Asepsie Antibioprophylaxie non systématique Dilatation du col avec les bougies d HEGAR jusqu à obtention d une dilatation suffisante pour introduire une canule de 10 à 12 mm. Maintien avec pince de Pozzi

11 Procédure / parcours (suite) Aspiration lente et progressive avec mouvements rotatoires et de va et vient Sous écho guidage Vérification de la vacuité utérine Fin de l intervention et pose de moyen contraceptif si souhait de la patiente exprimé au préalable (DIU / Implant) Durée moyenne 5 à 10 min Pas de vérification du produit d aspiration «intérêt de l échographie» Nécessité parfois en fin d intervention d ajout d ocytociques. Prévention incompatibilité rhésus si négatif : rhophylac 200 µg Consignes de surveillance: TA, saignements et douleurs. Départ vers 17 h après accords de l anesthésiste et de l opérateur

12 Conclusion Augmentation des 12 /14 SA selon les chiffres nationaux Hypothèses avancées: - méconnaissance du parcours par les patientes et les professionnels - prise de décision tardive par la patiente à respecter - impossibilité des établissements à répondre aux demandes - délais d intervention allongés malgré prise en charge précoce - Difficultés de pratiquer les prises en charge médicamenteuses par manque de place en services dédiés. - réflexion sur les rendez-vous non honorés

13 Propositions Objectif principal: répondre à la demande des IVG en délai utile: -Centralisation des demandes par région et mutualisation les moyens -Numéro vert unique à destination des professionnels. - Remise de courrier: aux patientes pour leur médecin traitant à l issue de l interruption quelque soit la méthode (avec leur accord) avec pour BUT: -méthode d information globale sur le parcours de soins spécifique à l IVG en Nord-Isère. -Communication et sensibilisation des médecins référents -Vigilance sur le projet contraceptif personnalisé de la patiente - organisation de FMC locales : découverte du Réseau, de la spécificité régionale et de la rédaction des certificats.

14 Propositions (suite) - Raccourcir délai du premier RDV inférieur à 5 jours - raccourcir le délai d intervention quelque soit la méthode choisie - rappel des patientes par SMS en respectant leur libre arbitre - réduction ou annulation du délai de réflexion - moyens alloués aux places en service (méthode médicamenteuse de 7 SA à 14 SA disponibles) - réflexion sur la mise en place d un réseau régional pour gérer les urgences saisonnières mais pas seulement, au quotidien - revaloriser l acte en sortant de la forfaitisation ex: curetage (fausse couche) / IVG chirurgicale. - refonte du statut des médecins pratiquant les IVG En somme, tout mettre en œuvre pour limiter les délais, permettrait d éviter une imposition de la pratique même des IVG au delà de 12 SA.

15 Bibliographie VAUTRAVERS; NISAND, Rapport CNGOF, «IVG entre douze et quatorze semaines d aménorrhées, quelles pratiques?», Rapport ANCIC : «Contribution du Planning Familial : Situation de l accès à l IVG en France», Rapport ANCIC : «L avortement à l étranger : Le droit au libre choix doit se conjuguer à l européenne!», Rapport HCE/f/h : «rapport relatif à l accès à l IVG», Annick Vilain, Marc Collet, Muriel Moisy (DREES) «Les IVG en France en 2007: caractéristiques des femmes, modes et lieux de prise en charge», 2009.

16 Remerciements Au Docteur Communal pour m avoir confié l élaboration de ce sujet A Elodie RENON interne en médecine générale pour sa participation à l élaboration de cette présentation. Au service d orthogénie de Bourgoin-Jallieu, au service d anesthésie et au département des archives pour leur contributions Aux partenaires locaux, Les Mouvements pour le Planning Familial de Bourgoin-Jallieu et Villefontaine.