ANESTHESIE POUR IVG ET ITG Avec aspects réglementaires. Rigouzzo A Hôpital Trousseau - Paris

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1 ANESTHESIE POUR IVG ET ITG Avec aspects réglementaires Rigouzzo A Hôpital Trousseau - Paris

2 Historique t Loi Veil du 21/12/1974 : Autorisation de la pratique de l IVG t Loi du 31/12/1982 : Remboursement de l IVG par la sécurité sociale t Loi du 4/07/ 2001 : Entretien pré-ivg Délai légal allongé à 14SA Pas d autorisation parentale pour les mineures, adulte référent. t Loi 2004 Prescription du RU486 par les médecins de ville

3 IVG : aspects législatifs Consultation pré-ivg : Préciser âge gestationnel: clinique, écho: attestation de première visite médicale, dossier guide Information de la patiente : procédure, choix type anesthésie, délai de réflexion (7jours vs 2jours en cas de procédure d urgence) Entretien d information de soutien et d écoute : obligatoire pour mineure, facultative pour majeure

4 IVG : aspects législatifs è 4 CS : J0, J7, J9, J21 è Prise en charge financière: - Si assurée sociale : participation des patientes = 20% è Application Procédure administrative «SOINS URGENTS» - Si étrangère en situation irrégulière - Et terme proche de 14SA - Mineure sans autorisation parentale

5 IVG : aspects législatifs Mineures Consentement de l un des titulaires de l autorité parentale ou représentant légal Se faire accompagner par personne majeure de son choix Entretien social obligatoire

6 IVG : aspects techniques Chirurgicale (jusqu à 14 SA) Aspiration sous AL ou AG. Obligatoirement en établissement de santé. Taux de succès : 99,7%. Complications : hémorragiques, traumatiques, infectieuses, synéchies. Médicamenteuse (jusqu à 9 SA) Antiprogestérone (Myfégine) + Prostaglandines (Cytotec) Etablissement de santé ou cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs, rétention

7 IVG : aspects techniques IVG médicamenteuses 1/ Mifépristone (Mifégyne) - Antagoniste du Rec de la Progestérone - Décollement œuf - Décidualisation de la muqueuse utérine 2/Misoprostol (Cytotec) - Analogue de la PGE1 - Utérotonique - Dilatation cervicale - diarrhée vomissement frissons (po) Gemeprost : Cervagème - Analogue prostaglandine - Douleurs abdominale ++ - Usage hospitalier AFSSAPS 2007

8 IVG : aspects techniques IVG médicamenteuses Grossesse de moins de 7SA Grossesse de 7SA à 9SA POSSIBLE EN VILLE J1 : 200mg Myfégine po + J3 600 mcg Cytotec po Visite de contrôle ++ J14 EN HOSPITALISATION J1 : 200mg Myfégine po + J3 800 mcg Cytotec vaginal Visite de contrôle ++ J14 Taux de succès 93% Taux de succès 98% Cytotec: Voie vaginale > per os AFSSAPS 2007 Kulier, Cochrane 2004

9 IVG : aspects techniques IVG chirurgicales è Préparation cervicale chez nullipare - Mifégyne 200 mg po J-3 Ou - Cytotec 400 mcg H-2 Evacuation utérine par aspiration = technique de choix > 9 SA AL par bloc para cervical - Douleurs sévères : 30% - Améliorée par xylo intra cervicale - Maîtrise technique ++ - FdR : âge jeune, anxiété dysménorrhée utérus rétroversé Anesthésie générale - IV > halogénés - Morphiniques - VS ou ML ou IOT - ALR : bénéfice/ risque

10 Anesthésie pour IVG chirurgicales AL versus AG Bloc paracervical : Plexus hypogastrique en regard de chaque cul de sac cervico-vaginal 2 injections à 4h et 8h Gestes courts : Lidocaïne 1% : 10ml x 2 Attendre 3 min Anesthésie générale : Produits d action et d élimination rapide Association Alfentanyl-Propofol

11 IVG : aspects techniques IVG chirurgicales : termes tardifs 12 à 14 SA Fmoles / mg ADN è Préparation cervicale chez nullipare - Mifégyne 200 mg po J-3 Ou - Cytotec 400 mcg H-3 è Dilatation mécanique progressive è Aspiration SA SA SA 13SA 28-36SA 37-41SA è Ocytociques en fin d intervention Evolution de la concentration des récepteurs à l ocytocine Fuchs AR, Am J Obstet Gynecol 1984

12 IVG : aspects techniques Prise en charge de la douleur indispensable Plus de douleurs si IVG médicamenteuse : douleurs modérées à sévères pour > 50% femmes (PGE) traitement antalgique palier 2 (AINS, codéine ) IVG chirurgicale : - AL (bloc paracervical, lidocaine intracervicale) ou AG - Pas de différence liée au terme Douleur - Plus de douleurs si dysménorrhée (relation proportionnelle) - Parité non significative Bacle F, JGOBR 2005 ANAES 2010 : Augmentation des douleurs si «jeune âge, peur de l acte, utérus rétroversé, dysménorrhée, grossesses plus précoces ou plus avancées»

13 Anesthésie pour IVG chirurgicales AL versus AG AL seule versus (AL + sédation) : - EVA : 55 vs 27 ** Allen, Contraception EVA X 2,5 Yu, Fertility and Stérility 2000 Bloc para cervical : - Efficace sur douleur dilatation - Inefficace sur douleur aspiration Keder, Am JOG 2003 AG : - Risque perforation augmenté? - Réevaluer complications depuis introduction Mifégyne et PGE Templeton, NEJM 2011 Choix laissé à la patiente Information bénéfices/risques ++

14 Anesthésie pour IVG chirurgicales Antibioprophylaxie Prévention des complications infectieuses (2 à 11% des IVG par aspiration) - Antécédent connu d infection génitale haute - Situation à risque de MST : PV, recherche de Chlamydiae/PCR dans les urines - Prévalence CT en cas de CS pour IVG : 6 à 9% vs 1,6% prévalence globale (RR x 9) - Absence de facteurs de risques : Efficacité pour réduire fièvre post IVG Pas de données sur les effets bénéfiques à long terme - Métronidazole et/ou Doxicycline? Meirik O, Lancet 2012 Niinimaki M, Obstet Gynecol 2009 Toyer al, Contraception 2012

15 Anesthésie pour IVG chirurgicales Antibioprophylaxie systématique ABprophylaxie Placebo Réduction de 42% des infections génitales après IVG 0,1 0,5 1 5 Sawaya, Obstet Gynecol 1996 Low N,Cochrane Database 2012

16 Anesthésie pour IVG chirurgicales Antibioprophylaxie ciblée Prévalence C.Trachomatis = 5,6% N.Gonorrhoeae = 0,19% Bact vaginosis = 17,5% Prophylaxie systématique versus dépistage ± traitement Infections génitales secondaires 5% vs 9% * Réduction coûts 50% Penney GC, BJOG 1998

17 RPC 2013 (CNGOF) Recommandations è Pas d indication à ATBprophylaxie pour les IVG médicamenteuses. è L ATBprophylaxie à base de Doxycycline ou de Métronidazole réduit le risque d infection pelvienne après IVG chirurgicale (NP1) è Une ABprophylaxie doit être réalisée systématiquement avant l IVG chirurgicale : cette ATB doit utiliser la Doxycycline ou le Métronidazole selon les protocoles retenus (grade A) è Chez la femme de moins de 25 ans, étant donné la prévalence élevée de C. Trachomatis, la Doxycycline doit être privilégiée (grade C).

18 RPC 2013 (CNGOF) Posologies è Patientes < 25 ans ou à risque de MST: Doxycycline 100mg po 1 heure avant l IVG suivie de 200mg post op (grade A) Si intolérance ou allergie : Azithromycine 1g è Patientes >25 ans : Métronidazole 500 mg per os 1heure avant l IVG suivie de 500mg x 2 post op (H4-H8) (grade A)

19 Complications des IVG chirurgicales Complications immédiates : Perforation : 0,13% Ferris Can Med Ass 1996 Déchirure cervicale : 0,01 % à 1% Hémorragie : 0,15% Complications plus tardives : Rétention trophoblastique : 0,6% Bacle Am J Obstet Gynecol 2005 Déchirure cervicale : 0,01 % à 1% Infection : 0,1% à 9%

20 Complications des IVG chirurgicales IVG = peu de complications si bonnes conditions de réalisation (ANAES 2001/2010) INFORMATION de la patiente - risques - signes devant faire reconsulter - Intérêt de la VISITE POST-IVG, surtout si IVG med - Intérêt du dépistage des infections génitales avant IVG? - Prévention de l incompatibilité Rhésus - Retentissement à distance mal connue sur le plan psychologique et pour le devenir obstétrical.

21 IMG Développement du diagnostic anténatal IMG X 2 en 10 ans IMG = 0,8% des naissances Indications : 97,3% fœtales; 2,7% maternelles 75% IMG ont lieu à T2 et T3 IMG tardives : travail déclenché Douleur au cours d une IMG parfois > douleur de accouchement normal Douleur physique : sensibilisation-hyperalgésie Stress psychologique FdR : âge jeune, anxiété,terme avancé, nombre de doses de PGE1 Rôle déterminant de l anesthésie Dubar G. Int J Obstet Anesth 2010

22 IMG : aspects législatifs Code de la Santé Publique : Ordonnance du 04/09/2003 Acte médical Etablisssement de santé public ou privé «Clause de conscience» Organisation de la prise en charge

23 IMG : aspects législatifs Indications maternelles Indications foetales

24 IMG : aspects législatifs Validation obligatoire par un centre multidisciplinaire agréé par l agence de biomédecine ( 48 centres en France) Prise en charge du corps : textes legislatifs Aout 2008 : - Actes d enfants nés sans vie, non viable (>22SA ou >500g) Livret de famille, état civil décès,funérailles, prestations familiales - Quelque soit le terme : Certificat d accouchement

25 IMG : aspects techniques Préparation cervicale en milieu hospitalier Mifégyne T1 : 200 mg po J-3 T2-T3: 400 mg - æ délai induction-expulsion - æ quantité de prostaglandines nécessaire 94% expulsion <24hOO Lamimaires organiques : Dilapans - Distension mécanique progressive du col - Libération locale de prostaglandines Cytotec 400 mcg H-3 avant curetage ou 400mcg /4h00 si AVB Accès aux membranes : rupture précoce

26 IMG : aspects techniques Dilatation cervicale et évacuation utérine (14-20 SA) Surtout dans les pays anglos saxons pour T2 Dilatation du col, fragmentation à la pince Aspiration ou curette Sous AG et sous contrôle échographique Programmation - technique difficile - pas d examen anapath

27 IMG : aspects techniques Induction du travail Age gestationnel Conditions obst Parité Prostaglandines+++ Ocytociques 1/ Misoprostol (Cytotec ) per os (2cp) ou par voie vaginale (1cp) Toutes 3 h00 < 4-5 prises sur 24H00 2/ Gemeprost (Cervagème) T1 et T2 1 ovule toutes les 6h00 < 4-5 prises sur 24H00 3/ Gel de prostaglandine T3

28 IMG : aspects techniques En pratique le plus souvent 1. Préparation cervicale - Mifégyne - +/- Dilapans 2. Induction du travail - Misoprostol 3. RAM des que possible +/- Syntocinon Analgésie maternelle Foeticide? Délai d expulsion < 10h00 97% dans les 24h00

29 Anesthésie pour IMG Facteurs prédictifs de douleur sévère et consommation d analgésiques - Age - Anxiété - Terme de la grossesse - Nombre de doses de PGE1 nécessaires Hamoda H, BJOG 2004 Conséquences de l administration de PGE1 - Libération de médiateurs inflammatoires - Réaction inflammatoire généralisée ( fièvre) - Sensibilisation-hyperalgésie centrale et périphérique d origine viscérale. DOULEURS VISCERALES ++ Lavandhomme, Anesthesio 2010

30 Anesthésie pour IMG t Anxiolytiques : Intérêt de la prégabaline Ptés analgésiques, antihyperalgésiques, anxiolytiques Prégabaline : 150 mg/12h00 Potentialisation de l analgésie péridurale (consommation æ 25%) Lavandhomme P, Anesthesiology 2010

31 Anesthésie pour IMG t Analgésie péridurale : Mise en place avant foeticide Pas d augmentation de la durée du travail Mazouni C, Int J Obstet Anesth 2007 PCEA ++ Doses ä avec durée du travail et déclenchement artificiel Intérêt des adjuvants type clonidine (douleurs viscérales) Dubar G. Int J Obstet Anesth 2010 t Alternatives à la péridurale : PCA sufentanil, rémifentanil L absence de risque néonatal ne doit pas diminuer la surveillance maternelle t Sédation? : anxiolyse préférée à la sédation Avec analgésie de qualité ++ Lavandhomme P, Acta Anaesthesiol Belg 2009

32 Conclusion IMG à Expérience et disponibilité de l équipe à Accompagnement à Souci permanent du confort physique et psychique des parents à Sécurité maternelle ++