Infections en Gynécologie- Obstétrique

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1 Version 2 - Septembre 2015

2 Document élaboré en partenariat avec le réseau PERINATALITE en Franche-Comté Infections en Gynécologie- Obstétrique Juste usage de l antibiothérapie en Franche-Comté Dans ce guide, ces 3 pictogrammes indiquent les parties destinées à : la prise en charge hospitalière, la prise en charge hospitalière ou ambulatoire avec nécessité de surveillance étroite et/ou nécessitant un avis spécialisé, la prise en charge ambulatoire. 2

3 Table des matières Infections gynécologiques hautes (IGH)... 6 Infections gynécologiques hautes non compliquées... 6 Définition... 6 Clinique... 6 Bilan... 7 Traitement des IGH non compliquées en ambulatoire... 8 Antibiothérapie probabiliste... 8 Traitement symptomatique... 9 Traitement des IGH non compliquées en hospitalisation... 9 Indications d une hospitalisation et traitement parentéral... 9 Antibiothérapie probabiliste... 9 Traitement symptomatique... 9 Suivi des patientes sous traitement probabiliste...10 Passage à la chronicité des IGH...10 Infections gynécologiques hautes compliquées : abcès tubo-ovarien (ATO)...11 Définition...11 Clinique...11 Principaux germes suspectés...11 Bilan...11 Critères de décision pour la prise en charge médicale ou médico-chirurgiale des ATO...12 Traitement des ATO...12 Traitement symptomatique...13 Suivi...13 Infections du post-partum...14 Infections du post-partum non compliquées...14 Définition...14 Clinique...14 Principaux germes suspectés...14 Bilan...14 Traitement des formes non compliquées...15 Suivi...15 Infections du post-partum compliquées...16 Définition...16 Traitement...17 Thrombophlébites pelviennes et phlébites puerpérales suppurées du post-partum...19 Définition...19 Diagnostic...19 Bilan

4 Traitement...19 Infections du post-abortum...21 Définition/diagnostic...21 Principaux germes suspectés...21 Formes cliniques...21 Endométrite du post-abortum avec ou sans rétention utérine...21 Clinique...21 Bilan...22 Traitement...22 Endométrite du post-abortum compliquée d infection annexielle...22 Clinique...22 Bilan...23 Traitement...23 Infections associées à un dispositif intra-utérin (DIU)...24 Clinique...24 Bilan...25 Traitement...26 Traitement de l infection gynécologique haute hors actinomycose...26 Traitement de l actinomycose pelvienne...27 Références...29 Rédaction et coordination...33 Groupe de travail...33 Experts...33 Groupe de relecture

5 Liste des abréviations ATO DIU IGH IM IST IV PO Vd Abcès tubo-ovarien Dispositif intra-utérin Infection gynécologique haute Intra-musculaire Infection sexuellement transmissible Intra-veineux Per os Volume de distribution 5

6 Infections gynécologiques hautes (IGH) Infections gynécologiques hautes non compliquées Définition Ces infections regroupent différentes formes d infections utéro-annexielles non compliquées (endométrite, salpingite), ou compliquées (abcès tubo-ovarien et pelvipéritonite d origine génitale). Sont exclues les endocervicites isolées (infections génitales basses). Clinique La présence des critères majeurs (en l absence d autres diagnostics) est suffisante pour débuter le traitement. Tableau I : Critères majeurs et additifs pour le diagnostic d IGH Critères majeurs proposés (l absence de ces critères tend à éliminer le diagnostic) Douleur pelvienne spontanée (en l absence d autre pathologie) ET Douleur annexielle provoquée et/ou douleur à la mobilisation utérine Critères additifs (chaque critère présent augmente d autant la probabilité d une IGH) Interrogatoire : Antécédent d infection sexuellement transmissible (IST) Contexte de post-partum, post-abortum, manœuvre endo-utérine récente Métrorragies Syndrome rectal (ténesme, épreinte) Examen clinique : Température > 38 C Leucorrhées purulentes Examens complémentaires : Elévation de la CRP Présence de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ou Mycoplasma genitalium à l examen bactériologique Histologie : o Endométrite à la biopsie endométriale o Salpingite à la biopsie fimbriale Présence de signes échographiques spécifiques o Epaississement pariétal tubaire > 5 mm o Ou signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa incomplets) o Ou Masse hétérogène latéro-utérine /- cloisonnée avec de fins échos Absence d autres pathologies (grossesse extra-utérine [GEU], appendicite, endométriose, kyste ovarien compliqué [torsion, rupture], infection urinaire, pathologie fonctionnelle.) 6

7 Bilan Bilan standard : Sanguin o NFS, CRP (l absence d anomalie n exclut pas le diagnostic d IGH non compliquée) o β-hcg o Sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis o Sérologie Chlamydia trachomatis : aucun intérêt (ni pour le diagnostic en phase aiguë ni pour la surveillance de l évolution de la maladie). Urinaire o ECBU Prélèvements o Vagin : 2 prélèvements systématiques 1 sur : écouvillon sec à envoyer rapidement au laboratoire ou si disponibles : écouvillons avec milieu de transport (ex ESWAB : écouvillon en milieu liquide) o Endocol (après désinfection) : écouvillon sec 2 (bien préciser sur le bon de demande l origine endocol). Autre examen o Échographie pelvienne par voie transvaginale Bilan complémentaire : Si forme typique symptomatique : Évaluation des critères de gravité ou de la présence possible d une collection Si présents : cœlioscopie thérapeutique ou drainage radiologique de collection Si absents : traitement médical Si forme symptomatique atypique (diagnostic douteux) : Dans les formes mineures : biopsie d endomètre (à discuter : proposer uniquement en cas de doute diagnostic et/ou en présence d impossibilité d obtenir des prélèvements fiables [impossibilité d obtenir du matériel fiable à prélever] (critères pertinents pour une IGH plus salpingite : infiltration de polynucléaires neutrophiles (PNN) avec 5 PNN/champ (x 400) d épithélium endométrial superficiel et au minimum 1 cellule plasmocytaire/champ (X120) de tissu endométrial) Si doute sur le diagnostic clinique et échographique : scanner abdomino-pelvien er prélèvement pour la mise en culture en atmosphère aérobie et la recherche de diverses bactéries voir d une mycose. 2 nd prélèvement (bien prendre des sécrétions vaginales) pour la réalisation d un examen direct (coloration de Gram et détermination du score de Nugent-Krohn-Hillier) afin de rechercher un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose bactérienne). Pour analyse bactériologique (bactéries aérobies - anaérobies et mycologie) (bien préciser sur le bon de demande recherche aussi d anaérobies). 7

8 Si doute diagnostic persistant après l imagerie : cœlioscopie diagnostique avec prélèvements tubo-péritonéaux (la cœlioscopie diagnostique est non recommandée en première intention) biopsie (endométrial ou biopsie fimbriale). Si forme atypique pauci-symptomatique : Biopsie de l endomètre (attendre les résultats) (possibilité de recherche de Chlamydia par PCR sur la biopsie d endomètre) Réévaluation à 72 heures : doute diagnostic scanner abdomino-pelvien Traitement des IGH non compliquées en ambulatoire Antibiothérapie probabiliste o À débuter précocement sans attendre les résultats bactériologiques (préserver au mieux la fertilité). o Possibilité d un traitement per os et/ou IM (l hospitalisation et/ou voie IV n apportent pas d avantage par rapport au traitement en ambulatoire). o Même protocole pour les patientes vivant avec le VIH o Si présence d un dispositif intra-utérin (DIU) : retrait et mise en culture et débuter le plus rapidement possible l antibiothérapie (pour éviter un risque de bactériémie suite au retrait du DIU). Tableau II : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées en ambulatoire. Antibiotiques Posologies Durée Remarques Première intention Allergie vraie aux β-lactamines Ceftriaxone Métronidazole Doxycycline Ofloxacine $ Métronidazole 500 mg IM 500 mg x 2/j PO 100 mg x 2/j PO 400 mg x 2/j PO 500 mg x 2/j PO 8 Dose unique 14 jours 14 jours 14 jours 14 jours A choisir comme traitement de 1 ère intention en l absence de possibilité de mettre en évidence le gonocoque (culture ou PCR) Recherche systématique et obligatoire de gonocoque avec antibiogramme $ : Ofloxacine peut être remplacé par lévofloxacine 500 mg x 1/j ou moxifloxacine 400 mg x 1/j si présence de M. genitalium. : Si résistance du gonocoque aux fluoroquinolones : ajouter Azithromycine 2 g monodose après le repas pour diminuer les effets indésirables gastro-intestinaux (faire un ECG pour vérifier pas d allongement du QTc) avec contrôle de la guérison à 1 semaine. La Spectinomycine (2g IM) est une alternative mais présente une moins bonne diffusion tissulaire qui peut poser des problèmes notamment pour le traitement des gonococcies ano-rectales ou pharyngées. Prélèvements pour recherche de gonocoque : idéalement au laboratoire (le matin avant émission d urine ou toilette génitourinaire) et mise en culture - chez : prélèvements des sécrétions cervicales et/ou par écouvillonnage endo-urétral - chez le partenaire : prélèvement de l écoulement urétral ou en l absence d écoulement par écouvillon endourétral - Si PCR possible (couplée à détection de C. trachomatis) : cette technique peut être appliquée à tout prélèvement biologique (plus sensible et spécifique que la culture mais ne permet pas un antibiogramme : Ceftriaxone 1 g IM dose unique si risque élevé d infection à gonocoques résistants.

9 Traitement symptomatique AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant h selon la douleur. Traitement des IGH non compliquées en hospitalisation Indications d une hospitalisation et traitement parentéral L hospitalisation est de règle dans les formes autres que les IGH non compliquées et plus particulièrement pour observation, bilan complémentaire et/ou intervention chirurgicale dans les situations suivantes : o diagnostic incertain et notamment tableau clinique ne pouvant exclure une urgence chirurgicale comme une appendicite ou une GEU. o patiente présentant un tableau sévère (notamment : fièvre élevée, nausées ou vomissements importants) ou une possible complication (signes évoquant une péritonite, un abcès tubo-ovarien ) o patiente en échec ou ne tolérant pas le traitement PO o patiente dont la compliance au traitement PO est incertaine o patiente enceinte (rare mais possible dans les 12 premières semaines de gestation). Antibiothérapie probabiliste Tableau III : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées traitées en hospitalisation. Molécules Posologies Durée Remarques 1 g x 1/j IV 14 jours Première intention* 500 mg x 2/j IV** 14 jours Alternatives $ (allergie vraie aux β-lactamines) Ceftriaxone Métronidazole Doxycycline Ofloxacine Métronidazole 100 mg x 2/j IV** 400 mg x 2/j IV** 500 mg x 2/j IV** 14 jours 14 jours 14 jours * En cas de : choc septique, sepsis grave, immunodépression : gentamicine IV : 4 à 5 mg/kg/jour en 1 injection sans dépasser 5 jours ** relais per os : après au moins 24h d apyrexie et amélioration clinique en l absence de trouble digestif. Durée totale de 14 jours si diagnostic retenu est une IGH non compliquée : En cas de diagnostic d IGH finalement retenu : Cf tableau 4 $ Ces schémas ne couvrent pas toutes les situations bactériologiques (résistance de certains gonocoques aux fluoroquinolones; résistance de certaines entérobactéries ) : Habituellement, posologie de 4 à 5 mg/kg/j. Dans toutes les situations sévères où il existe un risque d augmentation du Vd et/ou un risque d infection avec une souche ayant une CMI augmentée, il faut utiliser les posologies les plus élevées (jusque 8 mg/kg/jour), surtout en début de traitement. Traitement symptomatique AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant h selon la douleur 9

10 Suivi des patientes sous traitement probabiliste Réévaluation entre 3 et 5 jours pour vérifier : o l observance, l efficacité clinique (amélioration en 3 jours en cas de traitement PO : apyrexie, diminution de la sensibilité abdominale et/ou utérine, annexielle et mobilisation cervicale) et l adéquation de l antibiothérapie avec les données microbiologiques o en cas de non amélioration hospitalisation. o la tolérance du traitement Pas de bilan biologique à distance (uniquement si infection initiale à Chlamydia ou N. gonorrhoeae : dépistage des recontaminations à 6 mois). En cas d IGH liées à une IST : o Informations sur la prévention des IST et abstinence pendant la durée du traitement. Utilisation de préservatifs dans les suites de l IGH. La vaccination contre l hépatite B peut être proposée si celle-ci n a pas déjà été réalisée. o Dépistage chez le(s) partenaire(s) et traitement en fonction du germe en cause. Azithromycine 1 g en une fois et une seule prise en cas de Chlamydia et ceftriaxone en cas de Neisseria gonorrhoeae. En l absence de documentation : administrer les deux traitements. o Proposition d une contraception orale en l absence de contre-indications (diminution des risques d IGH). Discuter : o Echographie à 3 mois post infection uniquement si symptômes dûment avérés (douleurs, infertilité) : dépister les séquelles notamment hydrosalpinx ou faux kyste péritonéal. o Hystéroscopie non systématique. o Cœlioscopie de contrôle qu en cas d infertilité ou de douleurs pelviennes chroniques (plus particulièrement si l IGH était sévère). Passage à la chronicité des IGH L étiologie est indéterminée dans un tiers des patientes ; le reste est représenté par une cause infectieuse, un corps étranger, un processus intra-utérin ou une radiothérapie. Clinique : La plupart des femmes sont asymptomatiques. En cas d endométrite chronique symptomatique, la patiente présente des saignements utérins anormaux ménorragie ou une aménorrhée. De vagues douleurs abdominales basses à type de crampes accompagnent de saignement ou peuvent être les seuls symptômes présents. Bilan : Biopsie endométriale mise en culture : recherche de Chlamydia trachomatis (cause d endométrite chronique dans les situations IGH). Toujours évoquer la possibilité d une endométrite tuberculeuse (à rechercher au moindre doute). Hystéroscopie. Traitement : En cas d endométrite chronique d étiologie indéterminée : traitement empirique par Doxycycline PO 100 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours En cas de contre-indication à la Doxycycline : Azithromycine PO 500 mg J1 puis 250 mg de J2 à J5. 10

11 Infections gynécologiques hautes compliquées : abcès tubo-ovarien (ATO) Définition Les abcès tubo-ovariens (ATO) regroupent les pyosalpynx, les abcès de l ovaire, les ATO proprement dits et les collections abcédées du Douglas d origine génital. Ils sont plus souvent trouvés chez les femmes en période d activité génitale et compliquent 10 à 35 % des infections génitales hautes dont ils partagent les facteurs de risque. Clinique Symptomatologie généralement assez caractéristique : Fièvre et douleurs pelviennes marquées. L absence de fièvre n exclut pas un abcès tuboovarien. Pouvant être accompagnées de troubles du transit intestinal Le toucher vaginal est généralement très douloureux et donc peu précis (parfois effectué sous anesthésie générale) Principaux germes suspectés Les ATO sont souvent polymicrobiens : Les bactéries les plus fréquemment identifiés sont : Neisseria gonorrhoeae, entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella), Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, streptocoques alpha-hémolytiques Bactéries anaérobies : o BGN : Bacteroides fragilis, B. bivius, Bacteroides sp, Prevotella et Porphyromonas spp o Cocci : Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp Bilan Sanguin NFS plaquettes, CRP (syndrome inflammatoire marqué : hyperleucocytose et CRP souvent > 100 mg/l). Autres examens Échographie pelvienne : collection liquidienne pelvienne En cas de doute : scanner abdomino-pelvien La cœlioscopie précise la nature des lésions et constitue un temps thérapeutique essentiel (effectuée sous antibiothérapie parentérale) 11

12 Critères de décision pour la prise en charge médicale ou médico-chirurgiale des ATO Traitement antibiotique seul : Hémodynamique stable Pas de signe évoquant une rupture d abcès tubo- ovarien. Antibiothérapie et chirurgie (sous coelioscopie) si : Menace vitale (forme grave : rupture [hypotension, tachycardie, tachypnée, acidose, abdomen aigu], péritonite généralisée, choc septique) Echec du traitement médical Antibiothérapie et drainage (écho-ou scanno-guidé) : Uniquement dans les formes où la chirurgie risque d être difficile et si collection > 3 cm Peut aussi être indiquée en première intention dans les formes graves (rupture, péritonite généralisée, choc septique). Traitement des ATO L antibiothérapie est indispensable dans la prise en charge des ATO (Tableau 4). Débuter (au moins initialement) en hospitalisation par voie intraveineuse. Antibiothérapie probabiliste Tableau IV : antibiothérapie probabiliste des ATO Molécules Posologies Durée Remarques 1 à 2 g x 1/j IV jours Première intention* 500 mg x 3/j IV** jours Alternatives* $ (allergie vraie aux β-lactamines) Ceftriaxone Métronidazole Doxycycline Ofloxacine Métronidazole 100 mg x 2/j IV** 400 mg x 2/j IV** 500 mg x 3/j IV** jours jours jours * En cas de : choc septique, sepsis grave, immunodépression : gentamicine IV : 4 à 5 mg/kg/jour en une injection sans dépasser 5 jours ** relais per os : après au moins 24h d apyrexie et amélioration clinique en l absence de trouble digestif (Métronidazole à posologie plus élevée compte tenu de la situation clinique). $ Ces schémas ne couvrent pas toutes les situations bactériologiques (résistance de certains gonocoques aux fluoroquinolones ; résistance de certaines entérobactéries ). En cas d antibiothérapie associée à une chirurgie ou à des ponctions-drainage : 14 jours de traitement est habituellement suffisant. Dans les situations où les patientes s améliorent sous antibiothérapie seule, bien que les abcès ne soient pas complètement résolus en imagerie, une prolongation de l antibiothérapie en ambulatoire peut être proposée : [lévofloxacine PO 500 mg x 1/j ou ofloxacine PO 400 mg x 2/j] métronidazole PO 500 mg x 2/j (possibilité de 2 prise par jour vu l amélioration clinique et facilite l observance et la tolérance) ou amoxicilline/acide clavulanique PO 1 g x 3 à 4/j doxycycline PO 100 mg x 2/j 12

13 : Habituellement, posologie de 4 à 5 mg/kg/j. Dans toutes les situations sévères où il existe un risque d augmentation du Vd et/ou un risque d infection avec une souche ayant une CMI augmentée, il faut utiliser les posologies les plus élevées (jusque 8 mg/kg/jour), surtout en début de traitement. Traitement symptomatique AINS (ex : paracétamol ou kétoprofène) : pendant h selon la douleur Suivi Réévaluation de l antibiothérapie à 72 heures o surveillance clinique (infection sévère : risque potentiel de rupture et donc de sepsis!) o les critères d échec sont : persistance de la fièvre ou réapparition de celle-ci persistance ou aggravation de la sensibilité abdomino-pelvienne augmentation de la masse pelvienne réapparition ou persistante de l hyperleucocytose signes de sepsis Discuter, en cas de non amélioration, un scanner abdomino-pelvien et une chirurgie ou une ponction-drainage (en fonction de la situation clinique) Adaptation aux résultats des examens bactériologiques mais conserver dans le spectre de l antibiothérapie, une activité anti-anaérobie et une activité sur Chlamydia trachomatis. 13

14 Infections du post-partum Infections du post-partum non compliquées Définition C est l endométrite aigue du post-partum. On distingue : - des formes précoces (dans les 48 heures qui suivent l accouchement) - des formes tardives (jusqu à six semaines en post-partum) Les formes compliquées sont représentées par les infections annexielles, les pelvipéritonites, les septicémies puerpérales, les thrombophlébites (Cf. infra). Clinique L état général est peu altéré. Association de : douleurs pelviennes fièvre : fièvre est modérée ( 38 C) sur 2 ou plusieurs mesures après les premières 24 heures ou > 38,5 C lochies en général grisâtre, souvent fétides (parfois absentes) Au palper : l utérus est gros, mou, sensible ou douloureux (souvent sur un bord). Principaux germes suspectés L origine de l endométrite est classiquement polymicrobienne avec des bactéries issues de la cavité vaginale aérobies et anaérobie, à Gram positif et négatif. Streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae) est responsable de /- 20 % des endométrites du post-partum. L infection puerpérale à streptocoque A (SGA - Streptococcus pyogenes) tient une place particulière de par son évolution souvent rapide et très grave en l absence d antibiothérapie. Le rôle pathogène des mycoplasmes tels que Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis dans la survenue d une infection néonatale et/ou du post-partum est actuellement démontré, alors qu il reste discuté dans la survenue d une chorioamniotite. Le rôle pathogène de C. trachomatis n est pas établi dans l endométrite du post-partum. Bilan Sanguin o Hémocultures o NFS, plaquettes (hyperleucocytose, mais celle-ci peut-être normale en post-partum). 14

15 Prélèvements o Prélèvements microbiologiques génitaux : systématiques avant l introduction de l antibiothérapie (Cf. page 7). Autres examens o Échographie pelvienne si doute sur une vacuité utérine ou non réponse au traitement antibiotique bien conduit. Traitement des formes non compliquées Antibiothérapie de première intention À débuter sans attendre les résultats bactériologiques. Tableau V : Antibiothérapie des infections du post-partum ou fièvre inexpliquée du post-partum Molécules Posologies Allaitement maternel possible Ceftriaxone 1 g x 1/jour IV ou IM /- Métronidazole 500 mg x 2/j IV OU Oui Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3 à 4/jour IV Clindamycine $ Gentamicine Allergie vraie aux β-lactamines 900 mg x 3/jour IV 4 5 mg x 1/jour IV jusque 24 h d apyrexie (maximum 5 jours) Non Durée 5 à 10 jours** $ La quantité de clindamycine reçue par l enfant via le lait est très variable et peut atteindre 6 % de la dose maternelle. Aussi, il est préférable de ne pas allaiter pendant un traitement par clindamycine ou d utiliser un autre schéma d antibiothérapie. **La présence d une bactériémie nécessite la prolongation de l antibiothérapie adaptée et d autres investigations en fonction de la situation clinique. Suivi Évaluation de l efficacité du traitement à heures En l absence d amélioration à heures : o ajout du métronidazole IV 500 mg x 3/j (couverture plus efficace des germes anaérobies) o hémocultures à répéter (surtout si non effectuées précédemment) o discuter la possibilité d une infection par entérocoques et donc de l ajout de la vancomycine En cas d inefficacité du traitement après élargissement de l antibiothérapie ( 3-5 jours) : o Scanner abdominal avec injection de produits de contraste (recherche notamment une thrombophlébite pelvienne, un abcès profond, un hématome infecté, une infection du site opératoire, une nécrose du myomètre). o En cas de thrombophlébite pelvienne : cf chapitre dédié. 15

16 Infections du post-partum compliquées Définition Infection annexielle : o Infection soit primitive et aiguë soit secondaire à une endométrite (fièvre et/ou douleur) soit chronique (sans autre signe clinique) o Échographie : complément de l examen clinique (gêné par la douleur latéro-utérine) visualise une collection latéro-utérine, tubaire ou tubo-ovarienne (pouvant nécessiter un drainage chirurgical) Pelvipéritonite (trés rare) : o Consécutive à la diffusion aiguë des infections dans le péritoine pelvien, elle peut évoluer exceptionnellement vers sa complication : l abcès du Douglas. o o Association d'une fièvre classiquement importante à un état général rapidement altéré en l absence d une antibiothérapie adaptée Examen clinique : douleur vive, en revanche, les signes d irritation péritonéale sont peu marqués. Péritonite généralisée (exceptionnelle) o o o o Soit secondaire à une des infections précédemment citées (endométrite aiguë, infection annexielle ) soit primitive et alors précoce. Diagnostic difficile devant la pauvreté des signes cliniques : peu ou pas de signe d irritation péritonéale, l arrêt des matières et des gaz est parfois remplacé par une diarrhée. L évolution est très rapide, dans un tableau de choc septique avec déshydratation intense, voire de toxiinfection. La prise en charge est médico-chirurgicale : laparotomie d urgence avec réanimation médicale pré et postopératoire et antibiothérapie (Cf tableau VI). La laparotomie permet l évacuation de l épanchement péritonéale de pus et l adhésiolyse. Autres infections bactériennes du post-partum : o Infection à SGA : à suspecter en présence d une fièvre élevée à début précoce en postpartum. Un syndrome de choc toxique doit être évoqué devant une fièvre élevée avec hypotension artérielle et atteinte d au moins deux autres organes (par exemple : atteinte rénale ou hépatique, insuffisance pulmonaire, coagulopathie, nécrose des tissus mous, rash érythémateux avec desquamation). o Syndrome de choc toxique staphylococcique : caractérisé aussi par une fièvre élevée (> 38,9 C), une hypotension artérielle, une érythrodermie suivie par une desquamation, et l atteinte d au moins trois organes (34). Le début peut-être précoce (dans les 24 premières heures de la délivrance) et difficile à distinguer d un choc toxique à SGA. o Infection à Clostridium sordellii : apparition brutale d un choc chez des patientes à moins d une semaine du post-partum : hypotension progressive et réfractaire associée à un œdème tissulaire important et généralisé, hémoconcentration, une réaction leucémoïde marquée (Polynucléaire > /mm 3 est possible), absence de fièvre, myonécrose limitée ou absente, évolution rapide vers le décès. o Bilan sanguin : Hémocultures, NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, transaminase, bilirubine, bilan de coagulation, recherche d une hémoglobinurie Thrombophlébite pelvienne et phlébite puerpérale (complication non infectieuse : cf infra) 16

17 Traitement Antibiothérapie précoce (introduite avant le stade de pyosalpinx) et prolongée (permet habituellement d obtenir une rémission complète avec conservation de la fécondité). Tableau V : Antibiothérapie de l infection annexielle ou de la fièvre inexpliquée du post-partum Molécules Posologies Allaitement maternel possible Ceftriaxone 1 g x 1/jour IV ou IM /- Métronidazole 500 mg x 2/j IV OU Oui Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3 à 4/jour IV Clindamycine $ Gentamicine Allergie vraie aux β-lactamines 900 mg x 3/jour IV 4 5 mg x 1/jour IV jusque 24 h d apyrexie (maximum 5 jours) Non Durée 5 à 10 jours** $ La quantité de clindamycine reçue par l enfant via le lait est très variable et peut atteindre 6 % de la dose maternelle. Aussi, il est préférable de ne pas allaiter pendant un traitement par clindamycine ou d utiliser un autre schéma d antibiothérapie. **La présence d une bactériémie nécessite la prolongation de l antibiothérapie adaptée et d autres investigations en fonction de la situation clinique La prise en charge des pelvipéritonites et septicémie puerpérale est médico-chirurgicale : laparotomie d urgence (évacuation de l épanchement péritonéale de pus et l adhésiolyse) avec réanimation médicale pré et post-opératoire associée à une antibiothérapie. Tableau VI : antibiothérapie des pelvipéritonites et septicémie puerpérale Allaitement maternel Molécules Posologies Durée Non Ceftriaxone Métronidazole Gentamicine* /- Linézolide $ 1 2 g x 1/jour IV 500 mg x 3/j IV 4-8 mg x 1/jour IV 600 mg x 2/jour IV Ofloxacine Métronidazole Gentamicine /- Linézolide $ Allergie vraie aux β-lactamines 400 mg x 2/jour IV 500 mg x 3/j IV 4-5 mg x 1/jour IV (max 5 jours) 600 mg x 2 /j ** relais per os : après au moins 24h d apyrexie et amélioration clinique en l absence de trouble digestif 14 à 21 jours** 17

18 $ En cas de suspicion de septicémie puerpérale (ou clindamycine IV mais 16 à 31 % de résistance aux Streptocoques pyogenes [SGA]) Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j en cas de suspicion d infection nosocomiale ou de BMR En cas d inefficacité d une antibiothérapie adaptée : rechercher une localisation secondaire 18

19 Thrombophlébites pelviennes et phlébites puerpérales suppurées du post-partum Définition Thrombose de la veine ovarienne (9 fois sur 10 à droite) dont les complications les plus fréquentes sont l extension de la thrombose aux veines rénales, ilio-fémorales et cave inférieure avec un risque d embolie pulmonaire. Les patientes avec thrombophlébite de la veine ovarienne se présentent habituellement avec de la fièvre et des douleurs abdominales dans la première semaine après délivrance ou chirurgie. La thrombose de la veine ovarienne droite est visualisée radiologiquement dans environ 20 % des cas. La bactériémie avec emboles septiques peut engager le pronostic vital. Thrombophlébite pelvienne septique profonde : fréquemment le diagnostic d exclusion. La patiente n est habituellement pas inquiétante, elle présente une fièvre plus précoce et non localisée, quelques jours après la délivrance ou la chirurgie (habituellement dans les 3 à 5 premiers jours). Cette fièvre persiste malgré l antibiothérapie. Le début de la fièvre peut être retardé jusqu à trois semaines après la délivrance. La fièvre et/ou les frissons peuvent être les seuls symptômes. Entre les épisodes fébriles la patiente est en bon état clinique. La sensibilité abdominale ou pelvienne est en générale absente. Le bilan radiologique ne met habituellement pas en évidence la thrombose. Diagnostic Persistance d une fièvre > 72 heures d une antibiothérapie adaptée, /- tachycardie, des troubles digestifs ou encore des algies pelviennes aspécifiques L examen clinique est peu contributif. Bilan : Sanguin Pas de bilan biologique spécifique mais peut permettre d exclure une autre cause de fièvre persistante en post-partum ou post-opératoire : o NFS (leucocytose > /mm 3 est présente chez 70 à 100% des patientes) o Hémocultures (fréquemment stériles) Autre examen o Examen tomodensitométrique à réaliser devant toute fièvre persistante 3-5 jours d une une bi- antibiothérapie appropriée. Il permet également de rechercher une extension de l infection et des abcès profonds qui nécessiteront drainage chirurgical. Un bilan d imagerie négatif n exclut pas une thrombophlébite septique pelvienne. Traitement Exclusivement médical : habituellement efficace en 48 à 72 heures avec disparition de la douleur et de la fièvre. Anticoagulation à dose hypocoagulante (HBPM) pendant la durée de l antibiothérapie soit une durée minimale de 7 à 14 jours. Poursuite du traitement et le relais par AVK : à évaluer en 19

20 fonction de la localisation du thrombus et de son extension ou éventuellement de sa persistance. L existence d une extension à une veine profonde comme la veine cave inférieure ou l apparition d une embolie pulmonaire doit mener à traiter impérativement la patiente pendant au moins 3 mois. Rechercher un facteur biologie de risque (thrombophilie) à distance de l épisode. Transfert en soins intensifs en cas d extension de la thrombose à la veine cave inférieure. Antibiothérapie de 1 ère intention : Tableau VII : Antibiothérapie de l infection annexielle ou de la fièvre inexpliquée du post-partum Molécules Posologies Allaitement maternel possible Ceftriaxone 1 g x 1/jour IV ou IM /- Métronidazole 500 mg x 2/j IV OU Oui Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3 à 4/jour IV Clindamycine $ Gentamicine Allergie vraie aux β-lactamines 900 mg x 3/jour IV 4 5 mg x 1/jour IV jusque 24 h d apyrexie (maximum 5 jours) Durée 5 à 10 jours** $ La quantité de clindamycine reçue par l enfant via le lait est très variable et peut atteindre 6 % de la dose maternelle. Aussi, il est préférable de ne pas allaiter pendant un traitement par clindamycine ou d utiliser un autre schéma d antibiothérapie. **La présence d une bactériémie nécessite la prolongation de l antibiothérapie adaptée et d autres investigations en fonction de la situation clinique Non 20

21 Définition/diagnostic Infections du post-abortum L infection reste une complication rare (< 1%) lors d avortement médicalement encadré (médicamenteux ou chirurgical). La prise en charge chirurgicale ne semble pas être un facteur de risque par rapport à la prise en charge médicale. Cependant, le risque d introduction de la flore vaginale ou cutanée dans la cavité endométriale lors du geste intra-utérin est un risque potentiel des techniques chirurgicales. Les facteurs de risque de développer une infection génitale haute après un avortement sont : âge < 24 ans bas niveau socio-économique terme avancé de la grossesse (le terme de la grossesse 50 jours multiplie le risque infectieux d environ par 2 en cas d avortements médicaux) nulliparité antécédent de salpingite de gonorrhée infection génitale non traitée au moment de l avortement (gonococcie, chlamydiose, vaginose bactérienne) partenaires sexuels multiples Principaux germes suspectés Les agents infectieux associés à l infection des voies génitales du post-abortum comprennent : les bactéries exogènes (l instrumentation du col de l utérus peut introduire des bactéries du vagin et du col utérin dans la cavité utérine). les bactéries endogènes du vagin associées à la vaginose bactérienne. des agents pathogènes transmis sexuellement via le col de l utérus (Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis). A la différence des infections du post-partum, les germes des IST sont spécifiquement associés dans ce contexte. Deux germes anaérobies sont responsables de forme grave : Infection à Clostridium sordellii : élévation importante de l hématocrite et hyperleucocytose marquée Infection à Clostridium perfringens : le plus souvent le résultat d avortements hors structure médicalisée. Souvent associée une anémie hémolytique, une insuffisance rénale une hémoglobinurie et un ictère, examen d urines (hémoglobinurie). Formes cliniques Endométrite du post-abortum avec ou sans rétention utérine Clinique L infection du post-abortum peut-être suspecté devant l association dans les 2 à 3 semaines suivant l avortement ou une fausse couche : d un point d appel clinique douleurs pelviennes saignement anormaux leucorrhées malodorantes 21

22 Bilan et inflammatoire sueur et/ou frissons fièvre ( 37,8 C) bilan biologique inflammatoire Prélèvements bactériologiques (la réalisation d autres examens complémentaires n offre aucun intérêt démontré dans la littérature). Échographie pelvienne systématique (vérifier la vacuité utérine et éliminer un abcès pelvien annexiel). Traitement Tableau VIII : antibiothérapie de l endométrite du post-abortum avec ou sans rétention Molécules Posologies Durée* Clindamycine Gentamicine Ofloxacine Métronidazole 900 mg x 3/jour IV 4-5 mg/kg x 1/jour IV (max 5 jours) Dans les formes très peu sévères 400 mg x 2/jour PO 500 mg x 2/jour PO * le relais par une antibiothérapie PO n est pas nécessaire Infections du post-abortum suivant une IVG chirurgicale : poursuivre l antibiothérapie IV jusque 48 heures après l amélioration clinique (apyrexie, diminution de la douleur et de métrorragies, formule leucocytaire normalisée) Jusque 48 heures après l amélioration clinique (apyrexie, diminution de la douleur et de métrorragies, formule leucocytaire normalisée) Traitement associé : Traitement utérotonique : Compte tenu des effets secondaires potentiels de ces produits, aucun argument ne justifie leur emploi systématique dans la prise en charge des endométrites du post-abortum. Utilisation du misoprostol possible en cas d une rétention peu importante et de bonne tolérance au niveau de saignement. Traitement chirurgical : La prise en charge d une rétention intra-utérine associée à une endométrite post-abortum doit être effectuée, si possible après la mise en route d une antibiothérapie IV adaptée. Traitements alternatifs non chirurgicaux : Il n y a pas d arguments pour proposer un autre traitement complémentaire à l antibiothérapie. Les indications des ponctions/- drainage échoguidés ou sous scanner semblent demeurer les mêmes que pour les infections hors contexte du post-abortum. Endométrite du post-abortum compliquée d infection annexielle Clinique Pas de tableau spécifique 22

23 Bilan Sanguin o hémocultures, NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, transaminase, bilirubine, bilan de coagulation, recherche d une hémoglobinurie Autre examen o Échographie pelvienne systématique (recherche d un éventuel abcès annexiel et s assurer de la vacuité utérine). Traitement Tableau IX : Antibiothérapie de l infection annexielle du post-abortum Molécules Posologies Allaitement maternel possible Ceftriaxone 1 g x 1/jour IV ou IM /- Métronidazole 500 mg x 2/j IV OU Oui Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3 à 4/jour IV Clindamycine $ Gentamicine Allergie vraie aux β-lactamines 900 mg x 3/jour IV 4 5 mg x 1/jour IV jusque 24 h d apyrexie (maximum 5 jours) Durée 5 à 10 jours** $ La quantité de clindamycine reçue par l enfant via le lait est très variable et peut atteindre 6 % de la dose maternelle. Aussi, il est préférable de ne pas allaiter pendant un traitement par clindamycine ou d utiliser un autre schéma d antibiothérapie. **La présence d une bactériémie nécessite la prolongation de l antibiothérapie adaptée et d autres investigations en fonction de la situation clinique Non 23

24 Clinique Infections associées à un dispositif intra-utérin (DIU) Clinique en faveur d une IGH Le risque d infection est le plus élevé dans les 20 premiers jours qui suivent l insertion de ce dispositif et devient rare ensuite. Le retrait du DIU améliore les taux de guérison clinique. L antibiothérapie est administrée idéalement avant le retrait du DIU ou le plus rapidement possible après le retrait afin de prévenir une bactériémie pouvant survenir lors du retrait dans la situation d IGH. Patiente porteuse de DIU asymptomatique avec frottis positif pour actinomyces La prise en charge n est pas univoque. L identification d Actinomyces dans les frottis cytologiques de dépistage chez les utilisatrices de DIU est bien connue mais avec une grande variabilité de positivité. L identification d Actinomyces au niveau vaginal ou du col, quelque soit la technique utilisée, n est pas prédictive du développement d une actinomycose ni ne signe le diagnostic d une infection à Actinomyces. Recommandations actuelles : (l attitude dépendra également du souhait des utilisatrices) o chez les utilisatrices de DIU et totalement asymptomatiques : Pas de retrait chez les patientes ayant des frottis positifs pour Actinomyces ni d indication d un traitement antibiotique. Expliquer la signification de ce portage, informer les patients sur le risque très faible mais difficile à chiffrer d une éventuelle infection symptomatique dans le futur. Suivi gynécologique annuel avec une attention particulière aux symptômes d inflammation. Information faite à la patiente de consulter dès l apparition éventuelle d un symptôme infectieux, en particulier pelvien, sans attendre leur visite (et leurs frottis cytologiques) de contrôle. o Chez les femmes symptomatiques (cf actinomycose pelvienne) : Antibiothérapie et retrait du DIU (et mise en culture) Éliminer en premier un abcès (en particulier tubo-ovarien) qui nécessitera alors une antibiothérapie au long cours Surveiller ces patientes et assurer une contraception de relais efficace Clinique en faveur d une actinomycose pelvienne En gynécologie, l actinomycose du tractus génital féminin est le plus souvent associé à l utilisation d un dispositif intra-utérin (DIU) et plus rarement un corps étranger (pessaire, tampon vaginal ). La durée d utilisation du DIU reste un facteur de risque controversé. Il est admis actuellement que le risque d infection est le plus élevé dans les 20 premiers jours suivant l insertion de ce dispositif et rare après. Un portage sur stérilet n est pas synonyme d infection, il faut donc différencier : le simple portage chronique d ALO (pour Actinomyces like organisms) découvert sur le frottis cervical de dépistage et qui pose le problème de sa prise en charge. de l actinomycose pelvienne (infection rare et sévère). Les symptômes l actinomycose pelvienne sont souvent moins évidents que ne l est l extension réelle de la maladie. Le diagnostic se fait souvent après une période de douleurs chroniques associées à des 24

25 symptômes gynécologiques et/ou digestifs. Vague douleur abdominale basses, fièvre, pertes vaginales (notamment saignement entre les périodes menstruelles), perte de poids. Deux tableaux cliniques sont possibles : sous la forme d une infection pelvienne : sepsis grave avec abcès pelvien, fièvre, péritonite où la suspicion d actinomycose doit être évoquée sur le simple fait d une coexistence avec un DIU. sous une forme pseudotumorale : syndrome tumoral, découverte d algies pelviennes, d une occlusion, ou d une masse tumorale. En l absence de sepsis il est difficile d évoquer l actinomycose. L altération de l état général, l infiltration rétropéritonéale et l augmentation du CA 125 ne doivent pas faire écarter le diagnostic d actinomycose. L association à une fébricule, avec une altération de l état général et une perte de poids, un syndrome inflammatoire important peuvent faire évoquer l actinomycose pelvienne et proposer une biopsie. Bilan Bilan en faveur d une IGH Sanguin : o NFS, CRP o β-hcg o Sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis Urinaire o ECBU o Prélèvements : Vagin : 2 prélèvements systématiques sur : écouvillon sec à envoyer rapidement au laboratoire ou si disponibles : écouvillons avec milieu de transport (ex ESWAB : écouvillon en milieu liquide) -> 1 er prélèvement pour la mise en culture en atmosphère aérobie et la recherche de diverses bactéries voir d une mycose. -> 2 nd prélèvement (bien prendre des sécrétions vaginales) pour la réalisation d un examen direct (coloration de Gram et détermination du score de Nugent-Krohn-Hillier) afin de rechercher un déséquilibre de la flore vaginal (vaginose bactérienne). Le DIU sera mis en culture en spécifiant la recherche d Actinomyces. Autre examen : échographie pelvienne par voie transvaginale. Bilan en faveur d une actinomycose pelvienne Sanguin NFS, plaquettes (anémie), CRP (syndrome inflammatoire quasi constant). o L alpha-foetoprotéine est normal. Prélèvements Prélèvements d endocol et mise en culture du stérilet La ponction-biopsie transpariétale à un intérêt diagnostique certain, permettant souvent de confirmer le diagnostique d actinomycose avant la chirurgie. 25

26 Prélèvements bactériologiques : pus, prélèvements biopsiques, ou présence de grains à l examen directs. La mise en évidence bactériologique d Actinomyces est délicate et culture lente (2-3 semaines) sur milieu spécifique. Autres examens o Imagerie (échographie ou scanner abdomino-pelvien) n apporte pas nécessairement des éléments discriminants mais son intérêt réside dans la possibilité de réaliser des prélèvements orientés avec analyse bactériologique et, surtout, le Doppler semble intéressant. Traitement Traitement de l infection gynécologique haute hors actinomycose Tableau II : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées en ambulatoire. Antibiotiques Posologies Durée Remarques Première intention Allergie vraie aux β-lactamines Ceftriaxone Métronidazole Doxycycline Ofloxacine $ Métronidazole 500 mg IM 500 mg x 2/j PO 100 mg x 2/j PO 400 mg x 2/j PO 500 mg x 2/j PO Dose unique 14 jours 14 jours 14 jours 14 jours A choisir comme traitement de 1 ère intention en l absence de possibilité de mettre en évidence le gonocoque (culture ou PCR) Recherche systématique et obligatoire de gonocoque avec antibiogramme $ : Ofloxacine peut être remplacé par lévofloxacine 500 mg x 1/j ou moxifloxacine 400 mg x 1/j si présence de M. genitalium. : Si résistance du gonocoque aux fluoroquinolones : ajouter Azithromycine 2 g monodose après le repas pour diminuer les effets indésirables gastro-intestinaux (faire un ECG pour vérifier pas d allongement du QTc) avec contrôle de la guérison à 1 semaine. La Spectinomycine (2g IM) est une alternative mais présente une moins bonne diffusion tissulaire qui peut poser des problèmes notamment pour le traitement des gonococcies ano-rectales ou pharyngées. Prélèvements pour recherche de gonocoque : idéalement au laboratoire (le matin avant émission d urine ou toilette génitourinaire) et mise en culture - chez : prélèvements des sécrétions cervicales et/ou par écouvillonnage endo-urétral - chez le partenaire : prélèvement de l écoulement urétral ou en l absence d écoulement par écouvillon endourétral - Si PCR possible (couplée à détection de C. trachomatis) : cette technique peut être appliquée à tout prélèvement biologique (plus sensible et spécifique que la culture mais ne permet pas un antibiogramme : Ceftriaxone 1 g IM dose unique si risque élevé d infection à gonocoques résistants. Tableau III : Antibiothérapie probabiliste des IGH non compliquées traitées en hospitalisation. 26

27 Première intention* Alternatives $ (allergie vraie aux β-lactamines) Molécules Posologies Durée Remarques Ceftriaxone 1 g x 1/j IV 14 jours Métronidazole 500 mg x 2/j IV** 14 jours Doxycycline 100 mg x 2/j IV** 14 jours Ofloxacine Métronidazole 400 mg x 2/j IV** 500 mg x 2/j IV** 14 jours 14 jours * En cas de : choc septique, sepsis grave, immunodépression : gentamicine IV : 4 à 5 mg/kg/jour en 1 injection sans dépasser 5 jours ** relais per os : après au moins 24h d apyrexie et amélioration clinique en l absence de trouble digestif. Durée totale de 14 jours si diagnostic retenu est une IGH non compliquée : En cas de diagnostic d IGH finalement retenu : Cf tableau 4 $ Ces schémas ne couvrent pas toutes les situations bactériologiques (résistance de certains gonocoques aux fluoroquinolones; résistance de certaines entérobactéries ) : Habituellement, posologie de 4 à 5 mg/kg/j. Dans toutes les situations sévères où il existe un risque d augmentation du Vd et/ou un risque d infection avec une souche ayant une CMI augmentée, il faut utiliser les posologies les plus élevées (jusque 8 mg/kg/jour), surtout en début de traitement. Traitement de l actinomycose pelvienne Actinomyces israelii est fréquemment associée à d autres bactéries (actinomycose pelvienne : essentiellement des bactéries à Gram négatif aérobie et anaérobie). Traitement de première intention : Antibiothérapie initialement à large spectre et couvrant les anaérobies et les entérobactéries et retrait du DIU. Tableau IX : antibiothérapie de l actinomycose pelvienne Molécules Posologies Durée Amoxicilline/ acide clavulanique /- Gentamicine* 1 à 2 g x 3/jour IV Allergie vraie aux β-lactamines Clindamycine Ofloxacine 4-5 mg/kg x 1/jour IV (max 5 jours) 900 mg x 3/j IV/PO 200 mg x 2/j IV 4 à 6 semaines IV puis relais PO par amoxicilline pendant 6 12 mois pendant 4 à 6 semaines puis relais PO à 600 mg x 3 ou 4/j pendant 6 à 12 mois pendant 7 jours puis relais PO pendant 1 mois si BGN sensible * L adjonction d un aminoside s avère nécessaire en cas de suspicion d entérobactéries résistantes associés à l actinomycose L antibiothérapie seule reste l attitude proposée pour une durée de 4 à 6 semaines en IV puis relais per os par amoxicilline, pendant au moins 6 mois voire 1 an. Mais l indication chirurgicale éventuelle devra régulièrement être réévaluée par imagerie (la diffusion des antibiotiques dans les abcès étant très faible cause d échec et non une résistance bactérienne-, il faut quand cela est possible, drainer ces abcès par ponction sous échographie ou scanner). 27

28 Traitement chirurgical Place de la chirurgie : o Soit de nécessité : S il existe des signes de compression : levée des compressions (par ex : hydronéphrose : sondes JJ) Menaces vitales. Drainage de gros abcès (ou nécrose tissulaire extensive ou fistule) ou en cas d abdomen chirurgical Doute diagnostique Échec du traitement médical o Soit parfois proposée après l antibiothérapie initiale (qui va refroidir les lésions), pour accélérer la guérison. Si la chirurgie a été satisfaisante, 2 à 3 mois de traitement antibiotique à dose classique (amoxicilline PO 1 g x 3/j) est suffisant sans risque excessif de rechute. En revanche, lorsque la chirurgie est incomplète ou le traitement uniquement médical, la durée doit être plus longue : 6 mois à 1 an et à haute dose (amoxicilline PO 6 à 12 g/j). 28

29 Références 1. CNGOF. Les infections génitales hautes. Recommandations pour la pratique. Collègue Nationales des Gynécologues et Obstétriciens Français Bouquier J. et al. Diagnostic d une infection génitale haute. Quels critères cliniques, paracliniques? Place de l imagerie et de la coelioscopie? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : Quentin R. et al. Les infections génitales hautes: bases microbiologiques du diagnostic et du REM : Crf 1 et 2 traitement. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : Haute Autorité de Santé (HAS). Diagnostic biologique de l infection à Chlamydia trachomatis. Juillet Évaluation des actes professionnels Haute Autorité de Santé (HAS). Dépistage et prise en charge de l infection à Neisseria gonorrhoeae : état des lieux les propositions Bourret A. et al. Prise en charge d une infection génitale haute non compliquée. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect dis 2010; 23: EMEA. Press release. European medecines agency recommands restricting the use of oral moxifloxacine-containing medecines Ross JD. et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus métronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: result of a multicentre, double blind, randomized trial. Sex Transm Infect 2006; 82: Jensen JS. et al. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients with non gnococcal urethitis is associated with induced macrolide resistance. Clin Infect Dis 2008; 47: Judlin P. et al. Pelvic inflammatory diseases. Gynecol Obstet Fertl 2009; 37: Sednaoui P. Rapport d activité du CNR de gonocoques. Année Paris : Institut Alfred Fournier Workowski KA. et al. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2010; 59 : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute inflammatory disease. Green-top Guideline N 32, Garbin O. et al. Prise en charge des abcès tubo-ovariens. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 41 : Brook I. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents. Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15 :

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