CHANGEMENT DE REPRÉSENTANT

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1 CHANGEMENT DE REPRÉSENTANT Sumettez vtre demande, tus les dcuments requis ci-dessus et le paiement cmplet (par la pste u en persnne) à l adresse suivante : Bureau de la sécurité privée 6363 rute Transcanadienne Ouest, bureau 206 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Attentin : L'missin de remplir tutes les sectins de ce frmulaire u de sumettre tus les dcuments et paiement purra entrainer un retard imprtant dans le traitement de vtre demande. AVANT DE COMMENCER Veuillez lire attentivement les directives ci-dessus : Tutes les pages de la demande divent être remplies, et signées lrsque requis, incluant la feuille de paiement. L infrmatin écrite dit être prpre, lisible et en caractères d impressin. Le frmulaire dit être rempli et signé par le nuveau représentant de l agence dûment nmmé à la sectin E. Le nuveau représentant dit : être âgé d au mins 18 ans; lire la déclaratin (sectin H) et appser sa signature à l endrit indiqué; et prendre cnnaissance de ses bligatins et de celles de l agence en lisant le guide du représentant, en ligne au sus la rubrique Obtentin de permis, Agences, et en cliquant sur le lien Télécharger le guide du représentant. LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS La demande de changement de représentant dit être accmpagnée de tus les dcuments suivants : Frmulaire de changement de représentant riginal et cmplet, dûment rempli et signé. Paiement des drits (vir la sectin I pur les mdalités de paiement). Une cpie du permis de cnduire du représentant émis par la SAAQ, u à défaut de psséder un tel permis, une cpie de tute autre pièce d identité du représentant cmprtant une pht et émise par une autrité guvernementale cmpétente. IMPORTANT : NE PAS ENVOYER DE DOCUMENTS ORIGINAUX, À L EXCEPTION DU FORMULAIRE

2 FORMULAIRE CHANGEMENT DE REPRÉSENTANT SECTION A : IDENTIFICATION DE L AGENCE Nm de l entité juridique N d entreprise du Québec (NEQ) N de dssier u N de permis de l agence du BSP SECTION B : IDENTIFICATION DU NOUVEAU REPRÉSENTANT Nm de famille Prénm Utilisez-vus un autre nm et/u prénm? Nn Oui, spécifiez : Autre nm de famille Autre prénm Sexe M F Nm de famille de vtre mère à la naissance de naissance (AAAAMMJJ) Permis de cnduire SAAQ Je n en pssède pas. Êtes-vus titulaire d un permis d agent valide? Nn Oui, spécifiez le numér : Cette demande est-elle accmpagnée d une demande de permis d agent? Nn Oui, Langue de crrespndance : Français Anglais SECTION C : ADRESSE DOMICILIAIRE DU NOUVEAU REPRÉSENTANT N civique Rue App Ville Prvince Cde pstal Téléphne (jur) Pste Cellulaire u autre téléphne Adresse curriel Depuis quand habitez-vus à cette adresse? : / / AAAA MM JJ De Si depuis mins de 5 ans, indiquez tutes les adresses des 5 dernières années (N civique, nm de rue, app, ville, cde pstal, prvince) (AAAA/MM) À (AAAA/MM) SECTION D : DÉCLARATION DU NOUVEAU REPRÉSENTANT QUANT AUX ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES OU DISCIPLINAIRES À mins d en avir btenu le pardn, avez-vus déjà été recnnu cupable d une infractin criminelle u pénale, u d une infractin disciplinaire en vertu de la Li sur la sécurité privée? Nn Oui, spécifiez : Faites-vus présentement l bjet de pursuites de nature criminelle u pénale, u de prcédures de nature disciplinaire en vertu de la Li sur la sécurité privée? Nn Oui, spécifiez : 1

3 SECTION E : NOMINATION DU NOUVEAU REPRÉSENTANT Avis La nminatin du représentant de l agence dit être appruvée par le prpriétaire u un administrateur, un actinnaire u un asscié de cette agence, autre que le représentant lui-même. Veuillez remplir cette sectin même si vus êtes le prpriétaire unique de vtre entreprise et que vus agissez drénavant également à titre de représentant. Dans ce cas, exceptinnellement, le nuveau représentant purra être nmmé par lui-même. Je, sussigné, en tant que : prpriétaire administrateur actinnaire asscié de l entreprise identifiée à la sectin A, appruve et cnfirme la nminatin à titre de nuveau représentant de l agence auprès du Bureau de la sécurité privée pur l'applicatin de la Li sur la sécurité privée, de la persnne suivante : Nm du nuveau représentant (caractères d impressin) Cette nminatin est effective à cmpter du et prévaut sur tute nminatin antérieure. En fi de qui je signe : Signature de la persnne autrisant la nminatin Nm de la persnne autrisant la nminatin (caractères d impressin) 2

4 SECTION F : DEMANDE DE CONSENTEMENT LOI CANADIENNE ANTI-POURRIEL Cnfrmément à la Li canadienne anti-purriel, nus devns btenir vtre cnsentement afin de vus faire parvenir certaines cmmunicatins électrniques à caractère cmmercial. Ainsi, afin d être ajuté à ntre liste d envi, accrdeznus vtre cnsentement en cchant la case ci-dessus : Je cnsens à recevir des cmmunicatins électrniques à caractère cmmercial de la part du BSP, en tant que représentant.* Veuillez nter que si vus ne cnsentez pas à la réceptin de messages à caractère cmmercial, le BSP purra tut de même cntinuer à vus transmettre tute cmmunicatin infrmative, ntamment liée à la prtectin du public u cncernant vs bligatins en tant que représentant u celles de vtre agence à titre de titulaire de permis. *Vus puvez retirer vtre cnsentement à tut mment en écrivant à SECTION G : ACCÈS À L INFORMATION ET PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements persnnels snt recueillis à des fins d applicatin de la Li sur la sécurité privée. Ces renseignements peuvent être transmis à des tiers dans les limites recnnues par la Li sur l accès aux dcuments des rganismes publics et sur la prtectin des renseignements persnnels, ntamment par l article 67. Ils peuvent également être transmis, avec le cnsentement de la persnne visée par ces renseignements, à des tiers avec lesquels le BSP a cnclu des ententes pur leur ffrir des biens et des services qu il juge utiles et pertinents. Veuillez ccher cette case si vus désirez que vtre nm sit retiré des listes furnies par le BSP à des tiers à des fins de publipstage. SECTION H : DÉCLARATION DU NOUVEAU REPRÉSENTANT AVERTISSEMENT Tute déclaratin fausse u trmpeuse cncernant le présent frmulaire u relative à tut dcument à l appui de la présente demande, y cmpris la dissimulatin de tut fait imprtant, purrait mener à un refus de délivrance, u à la suspensin u la révcatin d un permis d agence. Je déclare avir lu et cmpris l AVERTISSEMENT énncé ci-haut. Je déclare être dûment mandaté à titre de nuveau représentant pur l entreprise identifiée à la sectin A et que je me cnsacre à temps plein aux activités de cette entreprise. Je déclare avir pris cnnaissance des respnsabilités et bligatins qui m incmbent à titre de représentant, et également celles qui incmbent à l agence à titre de titulaire de permis d agence, en vertu de la Li sur la sécurité privée et ses règlements. De plus, je m engage à infrmer le Bureau de la sécurité privée de tut changement relatif à ma persnne, à titre de représentant, et de tut changement relatif à l agence, incluant tut changement d adresse, et tut changement d administrateur, d actinnaire u d asscié, et ce, sans délai. De plus, je m engage à démntrer au Bureau de la sécurité privée le maintien en vigueur de l assurance respnsabilité civile et du cautinnement de l agence en furnissant les preuves de renuvellement annuels nécessaires, le cas échéant. J autrise le Bureau de la sécurité privée à transmettre à la Sûreté du Québec les renseignements nécessaires afin qu elle vérifie que les cnditins prévues à l article 7 de la Li sur la sécurité privée snt satisfaites. Je déclare que tus les renseignements furnis dans la présente demande, snt exacts et cmplets et que tut changement ayant pur effet de mdifier ces renseignements sera cmmuniqué sans délai au Bureau. En fi de qui je signe : Signature du représentant 3

5 SECTION I : FEUILLE DE PAIEMENT INFORMATION SUR L AGENCE N d entreprise du Québec (NEQ) N de dssier u N de permis d agence du BSP DROITS PAYABLES Frais pur la vérificatin de sécurité du nuveau représentant (nn rembursable) : À cmpter du 1 er jan ,00 $ MODALITÉS DE PAIEMENT Sélectinnez le mde de paiement suhaité pur effectuer cette transactin: En espèces u par carte de débit (en persnne seulement, aucun argent cmptant n est accepté par la pste) Chèque fait à l rdre du Bureau de la sécurité privée (sans prvisin : frais de 35 $) Mandat bancaire u mandat-pste à l rdre du Bureau de la sécurité privée Carte de crédit : MasterCard N de la carte Exp (MM/AA) Visa American Express Nm de famille du titulaire de la carte Prénm du titulaire de la carte AUTORISATION J autrise le Bureau de la sécurité privée à débiter ma carte de crédit du mntant requis afin de traiter cette demande. Signature du titulaire de la carte Téléphne 4

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