PROGRAMME DE FORMATION PROFESSIONNELLE (PFP) DES CPA FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 PFP des CPA École de gestion CPA Atlantique Bureau 1306, 2000, rue Barrington, Halifax (N.-É.) B3J 3K1 T E. PROGRAMME DE FORMATION PROFESSIONNELLE (PFP) DES CPA FORMULAIRE D INSCRIPTION Instructions Remplissez bien chaque partie du formulaire. Afin de pouvoir traiter votre inscription, vous devez vous acquitter des cotisations de candidats ainsi que des frais de cours et non périodiques. Les candidats doivent signer la page des modalités avant d envoyer ce formulaire d inscription. Envoyez le formulaire dûment rempli à l adresse registrations@cpaatlantic.ca Si vous avez des questions sur le paiement, veuillez les faire parvenir à l adresse finance@cpaatlantic.ca. Renseignements sur le candidat NUMÉRO DE CANDIDAT DES CPA No d identification (indiqué sur votre évaluation de relevé de notes) SEXE Femme Homme Non déclaré DATE DE NAISSANCE JJ MM AAAA PLANS D ÉTUDES (cette partie concerne les personnes s inscrivant pour la première fois auxmodules communs du PFP des CPA; ces plans ne sont pas contraignants) Quels sont les deux modules optionnels que vous souhaitez suivre pendant le PFP? Fiscalité Finance Certification Gestion de la performance STATUT DE CITOYENNETÉ Citoyen canadien Résident permanent (Canada) Autre Citoyen des Bermudes Les règles qui suivent s appliquent UNIQUEMENT aux candidats qui prévoient un déplacement au Canada pour les modules du PFP des CPA. À compter du 15 mars 2016, vous aurez l obligation d obtenir une autorisation de voyage électronique (AVE) si vous faites le déplacement par voie aérienne, ainsi qu un passeport en vigueur. Pour faire une demande d AVE, veuillez vous rendre sur le site et effectuer la démarche indiquée. Ressortissant étranger/résident temporaire NOTE : Il est obligatoire de disposer d un permis d études en vigueur pour le PFP des CPA. Pour de plus amples détails, veuillez votre conseiller en programmes de CPA. PERMIS D ÉTUDES Veuillez prendre note que vous devez avoir un permis d études canadien en règle pour vous inscrire au PFP des CPA. Avez-vous un permis d études en règle? No du permis d études non date d expiration JJ MM AAAA Si vous avez un permis en vigueur, veuillez en joindre une copie à votre formulaire d inscription. Si vous n avez pas de permis d études en règle, veuillez communiquer avec le conseiller en programmes.

2 Coordonnées Veuillez cocher cette case s il s agit du mode de communication que vous préférez. Nom de famille Nom de famille précédent (le cas échéant) Prénom Second prénom Adresse municipale/c.p./route rurale/no de lot Ville/ Village/ Municipalité Province/Paroisse Code postal Pays Province/Pays de résidence permanente Téléphone (format xxx-xxx-xxxx) Adresse de courriel principale Renseignements sur l employeur Veuillez cocher cette case s il s agit du mode de communication que vous préférez. Nom de l entreprise Titre de votre poste Adresse municipale/c.p./route rurale/no de lot Ville/ Village/ Municipalité Province/Paroisse Code postal Pays Instructions pour l admission conditionnelle Seuls les candidats ayant obtenu une admission conditionnelle au PFP des CPA, suite à l évaluation de leur relevé de notes, peuvent s inscrire aux cours du PFP. Les relevés de notes officiels doivent être fournis à l École de gestion CPA Atlantique dans une enveloppe cachetée ou envoyés directement à partir de l établissement émetteur avant le premier examen du PFP des CPA du candidat. Les candidats qui ne sont pas encore diplômés doivent envoyer un relevé de notes non officiel ainsi qu une lettre indiquant leur intention de se voir diplômer de leur établissement post-secondaire avant de pouvoir commencer le processus d inscription au PFP des CPA. Admission conditionnelle (si applicable) Remarque : seuls les étudiants concernés par l admission conditionnelle au PFP des CPA doivent remplir cette section. Si vous ne savez pas si cette section vous concerne, veuillez communiquer avec le conseiller en programmes. AUTORISATION D INSCRIPTION Vous a-t-on accordé une admission conditionnelle au PFP des CPA en attendant la réception de votre relevé de notes officiel par l École de gestion CPA Atlantique (tel qu indiqué dans votre évaluation de relevé de notes)? Non ÉTUDES EN COURS Fréquentez-vous actuellement un collège ou une université? Non Si oui, veuillez indiquer la date prévue d obtention de votre diplôme nom du collège ou une université Intended date of graduation MM JJ AAAA

3 Choix de cours - PFP des CPA INSTRUCTIONS Veuillez indiquer dans les champs ci-dessous les cours auxquels vous souhaitez vous inscrire, ainsi que le lieu et la langue. Nous recommandons fortement aux étudiants de s inscrire seulement à un cours à la fois. Veuillez prendre note que le nombre d inscriptions aux cours est limité et que les dates et les frais de cours peuvent changer. MODULE LIEU LANGUE DATE LIMITE D INSCRIPTION DÉBUT D ORIENTATION INTERACTIFS EXAMEN PUBLICATION DES RÉSULTATS DÉLAI DE RECOURS commun 1 N.-É. anglais 22 avril 7 mai 7-8 mai juin 7 juillet 22 juillet 27 juillet 1525 FRAIS DE COURS Été 2016 Module commun 2 N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o sept. 30 sept. 14 oct. 19 oct certification N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o août 29 sept. 14 oct. 19 oct finance N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o août 30 sept. 14 oct. 19 oct fiscalité N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o août 30 sept. 14 oct. 19 oct gestion de la performance module de synthèse 2 N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o. 6-7 août 29 sept. 14 oct. 19 oct N.-É. anglais 30 juin 30 juillet s.o juillet s.o. s.o. s.o français La section suivante concerne seulement les étudiants s inscrivant au Nouveau-Brunswick. Veuillez choisir la ville dans laquelle vous souhaitez suivre vos cours. Fredericton Moncton Saint John

4 Choix de cours - PFP des CPA EXAMPLE MODULE LIEU LANGUE DATE LIMITE D INSCRIPTION DÉBUT D ORIENTATION INTERACTIFS EXAMEN PUBLICATION DES RÉSULTATS DÉLAI DE RECOURS commun 1 N.-É. anglais 22 avril 7 mai 7-8 mai juin 7 juillet 22 juillet 27 juillet 1525 Automne 2016 Hiver MODULE LIEU LANGUE DATE LIMITE D INSCRIPTION DÉBUT D ORIENTATION INTERACTIFS EXAMEN PUBLICATION DES RÉSULTATS DÉLAI DE RECOURS FRAIS DE COURS commun 1 N.-É. anglais 19 août 17 sept sept oct. 18 nov. 2 déc. 7 déc français fiscalité N.-É. anglais 23 sept. 22 oct. s.o nov. 22 déc. 13 jan. français gestion de la performance N.-É. anglais 23 sept. 22 oct. s.o oct. 21 déc. 13 jan. français examen final N.-É. anglais 15 juillet s.o. s.o. s.o déc. 14 déc commun français sept. commun 1 N.-É. anglais 16 déc. 28 jan jan. 4-5 mars 30 mars 14 avril 19 avril 1525 commun 2 N.-É. anglais 16 déc. 28 jan. s.o mars 31 mars 14 avril 19 avril 1275 français certification N.-É. anglais 16 déc. 28 jan. s.o fév. 30 mars 14 avril 19 avril 1275 français finance N.-É. anglais 16 déc. 28 jan. s.o fév. 31 mars 14 avril 19 avril 1275 français La section suivante concerne seulement les étudiants s inscrivant au Nouveau-Brunswick. Veuillez choisir la ville dans laquelle vous souhaitez suivre vos cours. Fredericton Moncton Saint John 18 jan. 18 jan. FRAIS DE COURS

5 Frais et Cotisation PFP DES CPA Frais d admission % TVH Ces frais non périodiques doivent être payés en totalité lors de l inscription au PFP des CPA. Avez-vous déjà payé ces frais? Non COTISATIONS ANNUELLES DES CANDIDATS AU PFP DES CPA % TVH Les cotisations des candidats doivent être payées en totalité lors de l inscription au PFP des CPA de l École de gestion CPA Atlantique. Ces cotisations seront facturées chaque année, pendant la durée des études, à la date d anniversaire de l inscription. Non Si oui, veuillez l indiquer en écrivant «s.o.» dans la partie sur les calculs des frais ci-dessous. Note Les frais et cotisations sont indiqués en dollars canadiens. Frais de cours CALCUL DES FRAIS ET COTISATIONS Les frais et cotisations ne comprennent pas la TVH applicable de 15 %. Les paiements qui ne sont pas faits en personne, à nos bureaux d Halifax, doivent être accompagnés de votre numéro d identification CPA (qui se trouve sur votre évaluation de relevé de notes). En ce qui concerne les paiements nécessitant une adresse, veuillez suivre les instructions détaillées se trouvant à la fin de ce document. Frais d admission au PFP des CPA Cotisations an nuelles des candidats au PFP TVH de 15 % e n Nouvelle-Écosse TOTAL J ai bien lu et compris la politique sur les remboursements en cas d abandon figurant sur le site Web de CPA Atlantique ( Veuillez indiquer votre mode de paiement Tous les frais et cotisations doivent être reçus afin que votre demande puisse être traitée et que vous puissiez obtenir le matériel du cours. Remarque : L accès au matériel du cours est fourni par CPA Canada. Les étudiants seront informés par courriel lorsque l accès au matériel du cours leur aura été accordé. Débit (en personne seulement au bureau CPA Atlantique) Chèque (à l ordre de l École de gestion CPA Atlantique) Mandat (à l ordre de l École de gestion CPA Atlantique) Transfert Web avec RBC, TD Bank, Scotiabank, O, CIBC, PC Financial (Note : Votre numéro de compte est votre numéro d étudiant.) Virement élétronique (please see details below) VIREMENTS ÉLECTRONIQUES Numéro de banque : 002 Numéro de transit : Compte Code SWIFT : NOSCCATT Banque de la Nouvelle-Écosse Centre de la clientèle commerciale et succursale principale 1709, rue Hollis, Halifax (N.-É.) B3J 1W1 Canada CHÈQUES ET MANDATS École de gestion CPA Atlantique À l attention de : Programme des paiements Bureau 1306, 2000, rue Barrington, Halifax (N.-É.) B3J 3K1 Canada

6 Déclarations (obligatoire) Veuillez indiquer que vous acceptez de recevoir des courriels liés au programme de l École de gestion CPA Atlantique sur des mises à jour, dates limites, politiques, etc. Non Si mon inscription est approuvée, je reconnais être assujetti aux règlements, politiques, règles de conduite professionnelle et code de conduite des étudiants. Non Je reconnais et accepte qu il m incombe de fournir l ensemble des informations et des documents acceptés par l École de gestion CPA Atlantique ainsi que de payer tous les frais liés à la présente demande. Non Je reconnais et accepte que l École de gestion CPA Atlantique peut considérer que la présente demande n est pas complète et peut ne pas traiter et accepter ladite demande, ou accéder à celle-ci, si l un ou l autre des renseignements ou des documents acceptés par l École de gestion CPA Atlantique n a pas été fourni ou si les frais applicables n ont pas été payés. Non J autorise l École de gestion CPA Atlantique à vérifier les renseignements fournis ou à obtenir auprès des établissements concernés tout renseignement lié à la présente demande. Je comprends que toute déclaration fausse ou trompeuse contenue dans ma demande peut être utilisée par l École de gestion CPA Atlantique dans les procédures se rapportant à la validité de ma demande ou à mon statut d étudiant. Non J autorise l École de gestion CPA Atlantique à utiliser lesdits renseignements à des fins administratives et réglementaires, entre autres pour maintenir une liste complète des candidats et des étudiants inscrits au programme de certification des CPA, à des fins de collecte de données statistiques et autres ainsi qu à toute autre fin liée au maintien de l intégrité du programme de certification des CPA. Je comprends que les renseignements contenus dans la présente déclaration peuvent être partagés avec l École de gestion CPA ou l organisme comptable provinciaux ainsi que CPA Canada à des fins identiques ou similaires, et qu en apposant ma signature ci-dessous, j autorise, par la présente l École de gestion CPA Atlantique à partager lesdits renseignements avec l École de gestion CPA ou l organisme comptable provinciaux ainsi que CPA Canada. Non Je comprends qu en tant qu étudiant ou candidat membre de l École de gestion CPA Atlantique, je devrai m acquitter de frais annuels. Tout défaut de paiement de ma part desdits frais pourra entraîner ma suspension du programme. Non Je comprends que l accès aux modules et aux évaluations ou que la publication de mes résultats scolaires peuvent être refusés si certains renseignements liés à mon inscription sont manquants. Non Pour tous les examens auxquels les candidats participent dans le cadre du PFP des CPA, CPA Atlantique utilise le logiciel SecureExam. Ce logiciel exige un ordinateur PC avec comme système d exploitation au moins Windows 7. SecureExam n est pas compatible avec les autres systèmes d exploitation (Apple/Power PC/ordinateur Macintosh/tablette). J ai bien compris qu il me faut un ordinateur Windows pour pouvoir participer à tous les examens du PFPr des CPA. Non Attestation (obligatoire) Veuillez répondre à chacun des énoncés ci-dessous. Si nécessaire, veuillez expliquer sur une feuille séparée, en fournissant suffisamment de détails, chaque réponse correspondant à. Veuillez prendre en note que votre demande peut être jugée incomplète et que votre inscription peut été refusée si vos réponses ne sont pas complètes. Avez-vous déjà été condamné pour un acte criminel ou un acte similaire pour lequel un pardon ne vous a pas été accordé, ou des accusations sont-elles actuellement portées contre vous? Non Faites-vous ou avez-vous déjà fait l objet d une enquête, d une mesure disciplinaire ou d un accord de règlement de la part d un établissement ou d une entité universitaire? Non A-t-on déjà suspendu ou révoqué votre permis ou licence professionnel suite à des mesures disciplinaires? Non Avez-vous déjà subi une cession de biens, fait faillite ou eu recours à des dispositions législatives relatives à votre insolvabilité? Avez-vous déjà été reconnu coupable de violation aux lois régissant les titres et la fiscalité? Non Non Avez-vous déjà été expulsé d un organisme professionnel (y compris d organismes qui n existent plus)? Non Je certifie que tous les renseignements indiqués dans la présente demande sont exacts et complets, et j autorise l École de gestion CPA Atlantique à vérifier lesdits renseignements. Je comprends que toute non-divulgation ou falsification des renseignements demandés dans la présente demande ou dans les documents à l appui peuvent entraîner le refus de mon admission ou de mon renvoi après avoir été admis. Signature Date Veuillez cliquer ici pour envoyer ce formulaire avec une signature électronique Pour obtenir des renseignements sur votre demande, veuillez envoyer un courriel à registrations@cpaatlantic.ca Tous les documents soumis deviennent la propriété de l École de gestion CPA Atlantique et ne seront pas retournés. L École de gestion CPA Atlantique est une école privée enregistrée en vertu de la Private Career Colleges Regulation Act de la Nouvelle-Écosse. Dernière révision du document : le 4 avril 2016

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