Ictère. ITEM 275 (Unité d enseignement 8) Jean-Frédéric Blanc Hôpital Saint-André

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1 Ictère ITEM 275 (Unité d enseignement 8) Jean-Frédéric Blanc Hôpital Saint-André

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3 Hémolyse Augmentation Bilirubine NC Selles normales, Urines claires Anémie +++ Haptoglobine abaissée

4 Maladie de Gilbert Syndrome de Crigler- Najjar Autosomique récessif Ictère néonatal Risque neurologique (ictère nucléaire)

5 Blocage des transporteurs Génétique: cholestase récurrente, gravidique, rotor, dubin-jonhson Toxique: médicaments, alcool Virus Auto-immunité

6 Ictère de mécanisme multiple Bilirubine mixte Insuffisance hépatocellulaire Cirrhose grave Hépatite aiguë sévère

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8 Physiopathologie de la cholestase

9 Physiopathologie Atteinte canalicule biliaire: Cirrhose biliaire primitive Atteinte des canaux biliaires Cholangite Sclérosante Primitive Infection

10 Physiopathologie Obstacle sur la voie biliaire Tumeur (maligne, benigne) Sténose (CSP ) Lithiase biliaire

11 Ictère Selles normales, Urines claires Selles décolorées, urines foncées Ictère à Bilirubine NC Echographie Hémolyse Maladie de Gilbert.. Dilatation des voies biliaires Identifier l obstacle - Données cliniques - TDM, IRM, Echo-endoscopie Voies biliaires fines «hépatite» - Données cliniques - Biologie - Biopsie hépatique

12 Une femme de 65 ans est hospitalisée en urgence pour fièvre à 38 9 avec frissons évoluant depuis 24h. Elle n a pas d antécédents notables et ne prend pas de médicaments. A l examen, on note un ictère franc des sclérotiques apparu le matin même. Les urines sont foncées. Sensibilité de l hypocondre droit sans autre anomalie clinique Quels diagnostics suspectez-vous? - Cancer du pancréas - Angiocholite - Hémolyse aigüe - Maladie de Gilbert - Hépatite virale aigüe - Cancer du foie - Cirrhose en phase terminale - Cirrhose biliaire primitive - Cholecystite aigüe

13 A l interrogatoire on apprends que la patiente a consulté son médecin pour une douleur intense de l hypocondre droit, bloquant la respiration et qui a été calmée par la prescription d antalgiques. On note deux épisodes identiques de douleurs au cours des douze derniers mois, de résolution spontanée en 2-3 heures. Quel est votre diagnostic? Angiocholite

14 Quel examens biologiques sont justifiés à l arrivée aux urgences pour la prise en charge initiale? NFS-Plaquettes Urée-créatinine TP CRP Haptoglobine Sérologie Hépatite C Bilirubine Totale et conjuguée ASAT/ALAT ggt/phosphatases Alcalines Dosage du CA 19-9 AC anti-mitochondrie Hémocultures

15 Quel examen radiologique demandez-vous en première intention après l arrivée aux urgences? Abdomen sans préparation face et coupoles Echographie hépatique TDM abdomino-pelvien injecté Bili-IRM Echo-endoscopie Radiographie pulmonaire

16 Un homme âgé de 72 ans, retraité, ancien commerçant, consulte pour l apparition d un ictère installé progressivement depuis 1 semaine, sans douleur. Cet ictère est associé à des selles totalement décolorées et des urines brunes. Il existe depuis 48h un prurit, essentiellement nocturne. Dans les antécédents de ce patient on note seulement : - Une HTA traitée par nicardipine (calcium-bloqueur) depuis plus de 15 ans - Un adénome de la prostate non traité Pas de prise récente de nouveau médicament. La consommation d alcool est occasionnelle et inférieure à 4 verres par semaine. La consommation de tabac (10 paquet-année) est interrompue depuis plus de 10 ans. L état général est conservé avec un poids stable à 70 kg pour une taille de 1.75m. Il est apyrétique. L examen clinique est normal en dehors de l ictère et des lésions de grattage.

17 Quels diagnostics peuvent être envisagés pour expliquer ce tableau clinique? - Hépatite virale aiguë - Maladie de Gilbert - Lithiase de la voie biliaire principale - Hémolyse aiguë - Hépatite médicamenteuse - Hépatite alcoolique aiguë - Tumeur de la tête du pancréas - Angiocholite - Cirrhose en phase terminale - Tumeur de la voie biliaire principale - Mucoviscidose en poussée - Cholécystite aiguë

18 Parmi les examens biologiques suivants, quels sont ceux qui sont justifiés en première intention dans le bilan initial? - NFS-plaquettes - Réticulocytes - Haptoglobine - Urée, créatinine - CRP - TP - ASAT/ALAT - Bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée - ggt - Phosphatases alcalines - AC anti-mitochondries - Sérologie Hépatite Delta - Hémocultures - CA 19-9

19 Le bilan biologique est le suivant : - Hémoglobine 13.9 g/dl, Plaquettes /mm 3, Leucocytes 3800 /mm3 - TP 48% - ASAT 85 (N< 40), ALAT 78 (N< 35) - Bilirubine totale 135 µmol/l dont bilirubine conjuguée 115 µmol/l - ggt 550 (N< 70) - Phosphatases alcalines 855 (N < 135) Quel examen complémentaire est indispensable à ce stade de l observation? Echographie foie / voies biliaires

20 L échographie montre la présence d une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques (cholédoque > 15 mm). La partie basse du cholédoque et le pancréas ne sont pas visibles. Quel examen demandez-vous en seconde intention? Ponction biopsie hépatique Cholangiographie endoscopique par voie rétrograde TDM abdominal Abdomen sans préparation TEP-scanner Cholangiographie par voie trans-hépatique Fibroscan

21 Un TDM est réalisé et montre une tumeur du pancréas avec 3 lésions centimétriques hépatiques d allure métastatique. Une biopsie des nodules hépatiques est programmée. Mais le bilan de coagulation est perturbé avec un TP qui continue à baisser à 35%, les plaquettes étant normales à Quelle explication plausible retenez-vous? - Il existe une insuffisance hépatocellulaire en rapport avec une décompensation de cirrhose. - Il existe une insuffisance hépatocellulaire due à l infiltration tumorale métastatique du foie - Il existe une malabsorption de la vitamine K liée à la cholestase chronique - Il existe une malabsorption de la vitamine K liée à une insuffisance pancréatique exocrine - La chute du TP est due à un syndrome paranéoplasique.

22 Un étudiant de 22 ans consulte pour l apparition d une jaunisse depuis 48h associée à une asthénie intense. Il avait déjà consulté une semaine avant pour une fièvre associées à des courbatures pour lesquelles une prescription de paracétamol avait été faite. Il n a aucun antécédent notable. A l interrogatoire on note un voyage récent en Afrique du nord un mois auparavant. Il existe une consommation d alcool ponctuelle festive et un tabagisme actif. Pas de toxicomanie. L examen clinique est normal en dehors de l ictère franc. Les selles sont décolorées Parmi les examens biologiques suivants, lesquels demandez-vous en urgence en première intention? - NFS-Plaquettes - Haptoglobine, réticulocytes - ASAT / ALAT - TP - Anticorps anti-mitochondrie - Sérologie de la Fièvre Jaune - Goutte épaisse à la recherche d un paludisme - Bilirubine totale et conjuguée - ggt, Phosphatases alcalines

23 Le bilan biologique est le suivant - Hémoglobine 13,5 g/dl - Leucocytes: 2400/mm 3 dont 60% de lymphocytes - Bilirubine totale 189 µmol/l dont conjuguée 101 µmol/l - ASAT 1700 (N< 40), ALAT 1650 (N< 35) - ggt 260 (N< 70), Phosphatases Alcalines 212 (N< 140) - TP: 88% Quelles hypothèses retenez-vous parmi les suivantes: - Hépatite alcoolique aiguë - Migration lithiasique avec angiocholite - Hépatite virale aiguë - Cancer du pancréas - Hépatite médicamenteuse - Cirrhose hémochromatosique decompensée - Hémolyse aiguë - Maladie de Gilbert - Cirrhose virale décompensée

24 Vous demandez une échographie hépatique. Celle-ci montre un foie homogène sans dilatation des voies biliaires S il n est pas visualisé de flux sanguin dans les veines sus-hépatiques, quel diagnostic doit on évoquer? Syndrome de Budd-Chiari

25 L échographie hépatique est normale. Votre suspicion d hépatite aiguë virale est confirmée par une sérologie positive pour l Hépatite A (IgM anti VHA) Quel critère de gravité biologique peut conduire à une hospitalisation? Elévation majeure de la bilirubine > 150 µmol/l Cytolyse > 20 N Elévation de la CRP > 100 mg/l Baisse du TP < 30 % Lymphocytose > 2500 /mm3 ggt > 2000 UI/ml Albumine < 45 g/l

26 Quelles propositions concernant la place de l écho-endoscopie dans le diagnostic étiologique d un ictère sont vraies? Cet examen est coûteux Cet examen est non invasif Cet examen est peu performant pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale Cet examen doit être réalisé en première intention en cas d ictère choléstatique Cet examen permet la réalisation de biopsies du pancréas Cet examen est réalisé sous anesthésie générale

27 Chez un patient ictérique, quels diagnostics sont compatibles avec le bilan biologique suivant? Bilirubine 222 µmol/l dont conjuguée 190 µmol/l ASAT 65 (N< 30) ALAT 72 (N< 30) ggt 1250 (N < 90) Phosphatases alcalines 850 (N< 130) TP 56%, facteur V 100% Maladie de Gilbert Cancer du pancréas Lithiase de la voie biliaire principale Ictère hémolytique Cirrhose biliaire primitive Hépatite aiguë fulminante Maladie caeliaque Cholecystite aiguë

28 Une bili-irm est réalisée chez un patient ictérique. Quelles sont les propositions exactes. - La vésicule biliaire est vide mais contient de multiples calculs - La structure numérotée en 1 est le duodénum - Il existe un calcul dans la voie biliaire principale - Il existe une tumeur de la tête du pancréas (numérotée 4) - La voie biliaire principale est dilatée - Le duodénum est indiqué par la flèche 5 - La flèche 5 indique une tumeur du pancréas comprimant la voie biliaire principale

29 Un jeune homme de 22 ans consulte son médecin pour un tableau de gastro-entérite évoluant depuis 2 jours qui semble s améliorer spontanément. Cependant, Il ne mange quasiment pas depuis 48h (nausées / vomissements), est asthénique et souhaite un arrêt de travail. Le patient est apyrétique L examen abdominal est normal mais il semble exister un ictère des sclérotiques. Un bilan biologique est demandé - Hémoglobine 15,8 g/l - Bilirubine 38 µmol/l (N < 17) dont bilirubine conjuguée 6 µmol/l - ASAT 25 (N< 35), ALAT 32 (N< 45) - ggt 22 (N< 50), Phosphatases alcalines 78 (N < 130) - Créatinine 112 µmol/l, urée 6,5 mmol/l - TP 100% Quelles propositions sont exactes - il faut demander en urgence une échographie abdominale - il s agit d une hépatite aiguë probablement infectieuse - il s agit d un ictère lié à une maladie de Gilbert. Aucun examen supplémentaire n est nécessaire - il s agit d une hémolyse dans un contexte infectieux - il faut hospitaliser en urgence car il s agit d un syndrome hémolytique et urémique - il existe des stigmates biologiques de déshydratation - il s agit d un tableau typique d angiocholite