LES CANCERS DU SEIN. Pr Hervé Bonnefoi Institut Bergonié et Université de Bordeaux

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1 LES CANCERS DU SEIN Pr Hervé Bonnefoi Institut Bergonié et Université de Bordeaux

2 Epidémiologie Plan Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques

3 1 femme sur 8 est touchée 1 femme sur 25 en meurt

4 Incidence et mortalité en France Incidence à par an 1er cancer de la femme diminue depuis 2005 Mortalité décès en ère cause de mortalité par cancer chez la femme diminue depuis 2000

5 Décès annuels par cancer du sein en Aquitaine (586/an) 20 à 49 ans à 74 ans à 84 ans ans et plus 90 Pour 2230 cancers du sein par an (incidence)

6 Epidémiologie analytique = facteurs de risque Sexe Age Origine ethnique Facteurs génétiques et familiaux Facteurs hormonaux D autres facteurs

7 Facteurs génétiques BRCA 1 et BRCA 2 5 à 7 % des cancers = transmission d un gène de prédisposition familiale Formes sporadiques les plus fréquentes

8 Facteurs hormonaux : hyperoestrogénie Puberté précoce Ménopause tardive Nulliparité 1ère grossesse tardive Allaitement : facteur protecteur Multiparité : facteur protecteur

9 E3N Traitement hormonal substitutif Depuis femmes 54 % sous THS 2,8 ans de THS RR de 1,2 avec THS RR 1 avec oestro seuls RR de 1,3 avec E + P RR de 0,9 avec progestérone micronisée

10 Facteurs nutritionnels obésité post ménopausique Etude EPIC (2004) : - poids ménopause / 20 ans : kg = RR 1, kg = RR 1.5 Nurse s Health Study (2006) kg = RR 2 - Perte 10 kg = RR 0.5

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12 Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques

13 1. DEPISTAGE ORGANISE Gratuité de l examen Deux incidences sur chaque sein : FACE et OBL. EXT. Double lecture Procédure diagnostique immédiate Tous les deux ans 50 à 69 ans, poursuite jusqu à 75 ans Maintien du DPI de 40 à 49 ans

14 2. Par la patiente Un nodule / une boule dans le sein Une rétraction Des douleurs Un soutien gorge «trop serré» Une rougeur Une asymétrie Un écoulement mamelonnaire

15 3. Par son médecin

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17 Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques Surveillance

18 La mammographie

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20 Echographie Technique : Complément de mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune)

21 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DIAGNOSTIC de CERTITUDE = l histologie

22 Le diagnostic histologique IN SITU (CCIS ou CLIS) : PAS de risque de métastase Risque de rechute locale INFILTRANT: Risque de métastase Risque de rechute locale

23 Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques

24 CHIRURGIE le sein et l aisselle

25 Cancer infiltrant < 2-3 cm > 2-3 cm X centrique X focal? Souhait de conservation Volonté de non conserv. Souhait de conservation Volonté de non conserv.

26 Cancer infiltrant < 2-3 cm Souhait de conservation Volonté de non conservation CONSERVATION MASTECTOMIE

27 Cancer infiltrant > 2-3 cm Souhait de conservation Volonté de non conservation Traitement neo adjuvant CONSERVATION MASTECTOMIE

28 < 2-3 cm Cancer infiltrant > 2-3 cm X centrique X focal? MASTECTOMIE

29 Au niveau du sein LA CONSERVATION LA MASTECTOMIE LA RECONSTRUCTION

30 Souvent correct

31 Chirurgie radicale : la mastectomie

32 La reconstruction mammaire Prothèse / pas prothèse Lambeau / pas lambeau Conservation étui cutané / exérèse cutanée Musculo-cutané / musculaire Grand dorsal / grand droit Immédiate / différée NECESSITE DE TEMPS MULTIPLES

33 Prothèse simple sans lambeau

34 Lambeau musculo-cutané de grand dorsal

35 Lambeau musculo-cutané de grand droit

36 L aisselle : staging ganglionnaire Evidement axillaire (10 ganglions) Ganglion sentinelle si : Cancer < 2 cm (taille clinique préopératoire)

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39 RADIOTHERAPIE

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41 IRRADIATION DU SEIN APRES CONSERVATION TOUJOURS Exemples: moins de 35 ans N >3 T3 DE LA PAROI APRES MASTECTOMIE «AU CAS PAR CAS» quand risq rechute locale estimé à >20% DES AIRES GGL SUS CLAV ET MAMMAIRE INTERNE SAUF N et LOCALISATION EXTERNE

42 Plan Epidémiologie Circonstances de découverte Diagnostic Pronostic Traitements loco-régionaux Traitements systémiques

43 1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand (indications)?

44 Maladie micrométastatique -> risque de rechute Risque de rechute pendant plusieurs années après un ttt locorégional optimal Rechute loco-rég. Rechute à distance (maladie métastatique)

45 Pourquoi le traitement adjuvant? MICRO metastases MACRO metastases?????

46 Importance du risque de rechute sans ttt médical adjuvant = facteurs pronostiques Shématiquement à 10 ans pn0: 25% pn+: 50% Dépend de nb facteurs pronostiques Les 6 facteurs les plus importants: T N Grade Âge Oncogène HER2 RH

47 Facteurs pronostiques «essentiels» extension locale et taille T extension ganglionnaire N extension métastatique à distance M

48 1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand (indications)?

49 Les traitements médicaux adjuvants réduisent le risque de rechute Réduction du risque Hormonothérapie (ex:anti-aromatase) >50% (quand RH positifs seulement) Herceptin 50% (quand HER2 positif uniquement) Chimiothérapie De 0 à 60% - 0 quand prolif faible % quand prolif elevee

50 Facteur prédictif 1 les récépteurs hormonaux (RH): ROe et RPg ROe 100% positifs ROe 0%

51 Graisse muscle Foie Androstenedione Mécanisme d action Oestrone Aromatase Testosterone Oestradiol Inhibiteur de l Aromatase Cellule de cancer du sein RE Tamoxifen Proliferation

52 Quelle hormonothérapie? Pre-menopause: TAM 5 ans Menopause: Inhibiteurs des aromatases 5 ans

53 Hormonothérapie: amplitude du bénéfice Exemple 1 (simple) Mme B. 60 ans pn+, RH 100%, HER2 nég., G1, MIB bas Sans ttt syst. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans 60% 40% Avec hormono. Reduction du Risque (RR) >50%

54 Facteur prédictif 2 Expression de l oncogène HER2 HER2 0 HER2 à 3+

55 Effets de la surexpression d HER2 Dimerisation Activation du domaine TK (phosphorylation) Transduction du signal Proliferation De-differentiat. Migration Croissance tumorale et metastatisation

56 Mécanismes d action de l Herceptin : dégradation récepteurs HER2 dimerisation Proliferation Differentiation Migration

57 Sans ttt syst. Avec hormono. HERCEPTIN: amplitude du bénéfice Exemple 2 : Mme B. 40 ans pn+, RH nég., HER2 pos. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans 30% 70% Avec Herceptin Avec chimio. RR 50% RR 50% Avec les 2 ttt RR 2/3

58 Chimiotherapie: mecanisme d action G1 Anthracycline Taxane M S Anthracycline G2

59 Exemple 3: Mme B. 40 ans pn+, RH nég., HER2 nég. Sans ttt syst. Chimiothérapie: amplitude du bénéfice Avec hormono. % de pts sans rechute ou en rechute à 10 ans 40% 60% Avec Herceptin Avec chimio. RR 60%

60 1. Pourquoi? 2. Comment (traitements)? Hormonothérapie Herceptin Chimiothérapie 3. Quand? Indications

61 Nécessité d une analyse multidisciplinaire : RCP Proposition de traitements

62 Avenir Mieux classer les cancers du sein en fct de leur biologie (luminal A, lum B, triples neg ) Mieux choisir les pts qui ont besoin des traitements systémiques : facteurs pronostiques plus précis (ex:«signatures») Améliorer l efficacité des traitements systémiques Diminuer leur toxicité Quand des cibles sont identifiées comprendre les échecs: HER2 : 50% d echec RH: 40% d echec