ANESTHESIE LOCALE, LOCO-REGIONALE, ET GENERALE

Transcription

1 ANESTHESIE LOCALE, LOCO-REGIONALE, ET GENERALE MODULE 6 ITEM 67 J.E. BAZIN Décembre 2006 OBJECTIFS - Connaître les grand principes de réalisation d une anesthésie générale et d une anesthésie loco-régionale. - Connaître les différentes étapes de la prise en charge anesthésique d un patient - Argumenter les indications, les contre-indications et les risques d une anesthésie - Préciser les obligations réglementaires lors de la réalisation d une anesthésie (consultation et visite pré anesthésique, sécurité peropératoire, surveillance postopératoire). INTRODUCTION L anesthésie a pour objectif de permettre la réalisation d actes douloureux ou inconfortables. Elle évite au malade de sentir la douleur et éventuellement de garder un souvenir de l acte, elle évite ou limite les réactions neuro-endocriniennes réflexes liées à l agression : activation sympathique, hypersécrétion d ADH, de cortisol, d aldostérone Elle permet une immobilité, éventuellement un relâchement musculaire suffisant pour la réalisation d un acte chirurgical. Pour réaliser cet objectif, on peut effectuer soit une anesthésie générale avec perte de conscience, soit une anesthésie loco-régionale avec disparition de la sensibilité douloureuse et immobilité d une partie plus ou moins importante du corps. OBLIGATIONS LORS DE LA REALISATION D UNE ANESTHESIE L anesthésie ne peut être pratiquée en France que par un médecin anesthésiste réanimateur, éventuellement assisté par une infirmière anesthésiste diplômée d état. La pratique de l anesthésie est réglementée par le décret du 5 décembre Ce décret impose : - une consultation pré anesthésique qui doit avoir lieu plusieurs jours avant l intervention - une visite pré anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l intervention

2 - un établissement conjoint du tableau de programmation entre les différents acteurs (chirurgiens, anesthésistes, cadres paramédicaux ) - un monitorage minimum : électro-cardioscope, pression artérielle non invasive automatisée, mesure de la fraction respirée d oxygène, mesure de la saturation en oxygène, mesure des pressions dans les voies respiratoires, mesure des volumes ventilés, mesure de la concentration de CO 2 expiré. - la surveillance post anesthésique doit être réalisée dans une salle spécialisée (SSPI) avec là encore un monitorage minimum. Du matériel de réchauffement doit être disponible. LA CONSULTATION D ANESTHESIE Elle permet de recueillir des informations sur le patient, ses antécédents personnels et familiaux notamment d accident per-anesthésique, les risques allergiques. Un examen clinique permet d essayer de prévoir les difficultés d intubation, de réalisation d une anesthésie loco-régionale qui sera orientée par les antécédents du patient. Des examens complémentaires pourront être prescrits en fonction de l âge et de la pathologie du patient. C est lors de la consultation d anesthésie que seront discutés la poursuite, l arrêt ou la modification des thérapeutiques en cours. Les examens complémentaires seront demandés en fonction de la pathologie du patient, il n y a pas lieu de demander un cliché thoracique systématique en l absence de pathologie cardiovasculaire ou de signe évocateur d une pathologie cardiovasculaire. Il n y a pas lieu de demander un électrocardiogramme systématique chez l homme de moins de 40 ans et chez la femme de moins de 55 ans. Un bilan d hémostase n est demandé qu en cas d histoire clinique évocatrice d une anomalie, un hémogramme ne sera demandé qu en cas d intervention potentiellement hémorragique, de désordre hématologique, de saignements anormaux, de maladie générale à risque d anémie (cancer, insuffisance rénale ), enfin un bilan biochimique ne sera demandé systématiquement qu en cas d insuffisance rénale ou hépatique, en cas de diabète et chez les patients de plus de 60 ans. La consultation d anesthésie prévoira les modifications thérapeutiques éventuelles en fonction des interférences des traitements avec l anesthésie, les corrections nutritionnelles et métaboliques nécessaires, une kinésithérapie respiratoire éventuellement, un arrêt du tabac sera impératif au moins 6 heures avant l intervention, le sevrage tabagique permettant avant tout de réduire les complications hypoxiques péri opératoires provoquées par le CO. L hyperactivité bronchique n est modifiée que pour des sevrages tabagiques supérieurs à 4 semaines. Une autotransfusion sera éventuellement programmée avec le centre de transfusion sanguine, en cas d hémorragie potentiellement prévisible. Hormis pour les urgences absolues un jeûne de 6 heures pour les solides et de 2 heures pour les liquides clairs doit être respecté afin d éviter d éventuelles complications pulmonaires par régurgitation et inhalation lors de l induction anesthésique. Chez les touts petits enfants, ce jeûne doit être réduit pour éviter les accidents hypoglycémiques. Une prémédication pourra être faite, son but est essentiellement anxiolytique, mais elle peut dans certains cas prévenir le risque de régurgitation et d inhalation bronchique en diminuant les sécrétions gastriques et en augmentant le ph, avoir des effets anti-histaminiques en cas de risque allergique, et éventuellement un rôle antisécrétoire notamment salivaire par des parasympathicolytiques. Enfin, l antibioprophylaxie et la thromboprophylaxie seront prescrites au moment de la consultation d anesthésie. C est au moment de la consultation d anesthésie que sera donnée aussi l information sur les risques liés à l anesthésie, l éventualité d une transfusion sanguine, le choix du type d anesthésie (avantages, inconvénients, préférences du patient), le déroulement des suites postopératoires,

3 la durée de la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle, passage en réanimation, difficultés respiratoires, douleurs, modalités de prise en charge de celles-ci Le terrain joue un grand rôle dans le risque anesthésique et pour l évaluer globalement, on utilise la classification de la société américaine d anesthésie (ASA) : - stade ASA I : pas de pathologie notable - stade ASA II : présence d une pathologie n entravant pas la vie courante (hypertension artérielle contrôlée par un traitement par exemple) - stade ASA III : présence d une pathologie entravant la vie courante (par exemple angor d effort) - stade ASA IV : pathologie entravant gravement la vie courant (grande insuffisanse respiratoire, insuffisance cardiaque ) - stade ASA V : patient moribond (par exemple anévrisme de l aorte rompue avec collapsus cardio-vasculaire). VISITE PREANESTHESIQUE La veille ou dans les heures qui précède l anesthésie,elle vise à revoir le patient, juger des modifications pathologiques, vérifier que les modifications thérapeutiques et les consigne de jeûne notamment ont été correctement suivies. PREPARATION DE LA SALLE D INTERVENTION EN VUE D UNE ANESTHESIE Cette préparation doit être méthodique, rigoureuse et systématique. Les résultats de la vérification doivent être consignés sur un registre. Cette préparation et cette vérification s intéresseront à la machine anesthésie (check-list), aux différentes alarmes et aux appareils de monitorage, à la préparation et à la vérification des produits d anesthésie, de réanimation et de remplissage. SURVEILLANCE POSTINTERVENTIONNELLE Après tout acte anesthésique quelqu il soit, une surveillance est impérative en salle de surveillance post interventionnelle par du personnel formé. La complexité et la durée de cette surveillance avant le retour du patient dans un service de soins ou un secteur de chirurgie ambulatoire est déterminée par le type d Anesthésie réalisée, la nature des produits utilisés, la pathologie du patient et le geste chirurgical. Un patient ne peut quitter la SSPI que lorsque l on suppose que l effet des produits de l anesthésie sont dissipés, que le patient est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, qu il est réchauffé et qu il ne présente plus de douleurs ou de nausées ou de vomissements, qu il ne présente pas de complications chirurgicales (hémorragies, troubles neurologiques etc). ACCIDENTS DE L ANESTHESIE Seuls 4% des décès péri opératoires peuvent être directement imputables à l anesthésie. On considère qu il existe un décès ou accident grave (entraînant des séquelles neurologiques irréversibles) pour anesthésies, soit environ 700 par an en France. La moitié des accidents survient lors de la phase de réveil et est généralement d origine respiratoire en rapport avec un effet prolongé des médicaments d où la notion importante de surveillance post-anesthésique. Cette surveillance repose sur une surveillance clinique par des infirmières

4 et des médecins formés, par un monitorage instrumental et une meilleure connaissance de la pharmacologie des produits utilisés. A l induction et dans la période peropératoire, les accidents graves liés à l anesthésie générale sont essentiellement des accidents anoxiques par impossibilité d intubation, l inhalation du contenu gastrique ou le débranchement ou la panne du respirateur (notion de vérification pré anesthésique), des accidents allergiques et de façon exceptionnelle et rarissime mais spécifique de l anesthésie, la survenue d une hyperthermie maligne. L ANESTHESIE GENERALE L anesthésie générale consiste en une perte de conscience pharmacologique, réversible, associée à une analgésie et une immobilité. Pour atteindre ces objectifs, on utilise plusieurs médicaments : - un anesthésique général administré par voie intraveineuse ou par inhalation - un analgésique central dérivé de la morphine - éventuellement un curare pour procurer un relâchement musculaire. L anesthésie générale comprend 3 phases : - l induction qui correspond au passage d un état éveillé à un état de sommeil - l entretien qui peut durer aussi longtemps qu on le souhaite pendant la période peropératoire tenant compte des différents temps chirurgicaux et éventuellement la période postopératoire si nécessaire. - le réveil qui correspond à la récupération progressive des différentes fonctions, de façon plus ou moins rapide en fonction de l intervention chirurgicale, des médicaments utilisés et de leur pharmaco-cinétique. D une manière générale, tous les médicaments utilisés pour réaliser l anesthésie générale vont entraîner une dépression respiratoire nécessitant la prise en charge artificielle de la ventilation avec mise en place d un système de ventilation (sonde d intubation, masque laryngé, canule ) et un certain degré d hypotension artérielle. Différentes profondeurs d anesthésie peuvent être décrites : - l anesthésie générale proprement dite, nécessaire pour la plupart des gestes chirurgicaux et les gestes particulièrement douloureux - certains gestes moins invasifs peuvent être réalisés en maintenant un niveau de conscience plus élevé, on parle alors d anesthésie vigile ou de sédation, celle-ci pouvant être associée à une anesthésie locale ou loco-régionale. Les termes anciens de neurolept-analgésie ou de diazanalgésie, qui correspondaient à l administration d un morphinique et d un neuroleptique ou d une benzodiazépine, ne doivent plus être employés. Les médicaments de l Anesthésie générale Pour induire et réaliser une anesthésie générale, l administration de plusieurs médicaments est nécessaire : - un anesthésique général ou hypnotique administré soit par voie intraveineuse (barbiturique type Thiopental, ou non barbiturique comme le Propofol, l Ethomidate ou la Kétamine) ou par inhalation (protoxyde d azote, halogénés comme l Isoflurane, le Desflurane, ou le Sévoflurane). - Un analgésique central puissant dérivé de la morphine : Sufentanil, ou Rémifentanil

5 - Eventuellement un curare pour augmenter le relâchement musculaire, soit lors de l intubation (curare dépolarisant : Succinylcholine), soit pendant le geste chirurgical (curare non dépolarisant : Intracurium, ou Rocuronium ). Les curares agissent au niveau de la jonction neuromusculaire, ils ne franchissent pas la barrière hémato-encéphalique et provoquent une paralysie sans entraîner de perte de conscience, ils ne peuvent donc jamais être utilisés seuls. - Des benzodiazépines peuvent être associés pour potentialiser les effets de l hypnotique. - Les hypnotiques intraveineux peuvent être injectés soit en bolus itératif, soit en continu au pousse-seringue, soit enfin de plus en plus par des pousse-seringues gérés par des microprocesseurs incluant un programme pharmaco-cinétique (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration). - Les hypnotiques par inhalation sont administrés généralement par l intermédiaire d un respirateur, le mélange gazeux insufflé étant enrichi en produit anesthésique après évaporation de celui-ci (évaporateur, injecteur ). - De nouveau, les produits halogénés (Sévoflurane) peuvent être utilisés pour réaliser l induction par l intermédiaire d un masque facial y compris chez l adulte. Indications de l anesthésie générale Les indications de l anesthésie générale sont représentées par tous les actes dont le caractère douloureux et désagréable les rend insupportables chez un sujet conscient. Ceci est assez clair pour des actes de chirurgie profonde mais peut être discutable pour certains actes moins douloureux, faisant parfois évoquer la notion d anesthésie dite de confort. L anesthésie générale sera indiquée chaque fois que le geste chirurgical ne peut être réalisé, soit pour des raisons anatomiques soit pour des raisons pharmacologiques (doses toxiques), sous anesthésie loco-régionale, chaque fois que le patient refusera l anesthésie loco-régionale, ces indications dépendant aussi du site opératoire, de la durée de l intervention, de la stratégie de prise en charge de l analgésie postopératoire, des habitudes de l équipe Contre-indications de l Anesthésie générale Il n y a pratiquement aucune contre indication absolue à l anesthésie générale, mais la décision doit se poser en terme de rapport bénéfice/risque du geste chirurgical et de l anesthésie qu il impose. Les risques de l anesthésie générale ont beaucoup diminué depuis une vingtaine d années, grâce à l introduction de molécules plus maniables, une meilleure évaluation préopératoire au cours de la consultation d anesthésie, une meilleure prise en charge peropératoire (surveillance, réchauffement ), une meilleure surveillance peropératoire par le développement du monitorage (cardioscope, pression artérielle automatisée, mesures de la saturation en oxygène, mesures du CO 2 expiré, surveillance hémodynamique ), grâce à une meilleure surveillance postopératoire en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI ou salle de réveil). Les autres risques sont le risque d inhalation du liquide digestif par dépression des réflexes protecteurs des voies aériennes au moment de l induction ou pendant la phase de réveil, le choc anaphylactique. Ce risque s observe plus particulièrement avec les curares mais peut aussi être observé avec les anesthésiques généraux et avec le latex (gants, ballon, masque, tuyau de ventilation ). Le tableau consiste en une profonde hypotension avec érythème généralisé, éventuellement bronchospasme pouvant évoluer jusqu à l arrêt cardio-circulatoire.

6 Hormis ces complications menaçant le pronostic vital, diverses complications plus ou moins graves peuvent être observées : ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral lors d une poussée hypertensive ou hypotensive, atteinte des nerfs périphériques, nausées, vomissements parfois très désagréables et invalidants, douleurs laryngées post-intubation L ANESTHESIE LOCO REGIONALE Le but de cette anesthésie est de bloquer l influx nerveux douloureux et moteur dans un territoire, par l'injection de produits à action réversible, à proximité d un plexus, d un tronc nerveux ou d un nerf. Les différents sites d injection peuvent être péri-médullaires (rachianesthésie dans le LCR, ou anesthésie péridurale autour de la dure-mère), péri-plexiques (plexus brachial, plexus lombaire), péri-tronculaires (à proximité d un tronc nerveux du membre supérieur ou du membre inférieur, parfois au niveau pariétal du thorax ou de l abdomen), localement par simple infiltration au niveau de l incision chirurgicale. Enfin, de manière de moins en moins fréquente, l anesthésie locale peut être réalisée par injection de l anesthésique dans le réseau veineux d un membre, celui-ci étant isolé du reste de la circulation par un garrot (anesthésie loco-régionale intraveineuse). Les techniques d abord sont relativement multiples avec plus ou moins de chance de succès et de risque iatrogène, ces techniques seront choisies en fonction des habitudes de l anesthésiste. Le choix du type d anesthésie loco-régionale et du site d injection sera essentiellement défini par la topographie du geste chirurgical. La réalisation d une anesthésie loco-régionale suppose une excellente connaissance anatomique, physiologique et pharmacologique, et un apprentissage précis des techniques. L anesthésie loco-régionale peut être utilisée comme unique technique anesthésique pour la réalisation du geste chirurgical ou en association avec une sédation voire une anesthésie générale. Les anesthésiques locaux Ce sont des amines tertiaires rattachés par un noyau aromatique par une chaîne intermédiaire. Chacun est défini par un pka et une lipophilie. On distingue des amino-esters (cocaïne, procaïne, tétracaïne) et des amino-amides (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne ). Les anesthésiques locaux bloquent de façon temporaire et réversible, la propagation et l amplitude des potentiels d action membranaires, en inactivant les canaux sodiques. Les anesthésiques locaux présentent un certain risque de toxicité locale au niveau des fibres nerveuses, cette toxicité a peu de répercussion en pratique du fait de la dilution des solutions utilisées. Une toxicité systémique des anesthésiques locaux peut s observer lors d une injection intraveineuse accidentelle ou d un dépassement des doses injectées. Elle consiste essentiellement en une toxicité du système nerveux central qui se traduit cliniquement par une somnolence ou une sensation ébrieuse, des céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche, des paresthésie péri-buccales, ensuite par des tremblements et enfin des convulsions généralisées de type tonico-clonique. L évolution peut se faire vers un coma aréactif. Les anesthésiques locaux sont aussi toxiques sur le plan cardiaque, de façon de dose dépendante, entraînant une bradycardie sévère et des troubles de conduction avec bloc auriculo-ventriculaire puis tachycardie ventriculaire et fibrillation. Les anesthésiques sont aussi de puissants inotropes entraînant un collapsus cardiovasculaire. Une allergie peut être retrouvée avec les amino-esters, en revanche elle est exceptionnelle pour les amino-amides et est généralement en relation avec les conservateurs ajoutés aux solutions. Les anesthésiques locaux peuvent être utilisés en association permettant de prolonger le bloc ou d accélérer son installation. Dans le but essentiel de prolonger et d améliorer la qualité du

7 bloc analgésique, des adjuvants peuvent être associés comme l adrénaline, la clonidine ou des morphiniques. Techniques d Anesthésies loco-régionales Anesthésie locale par infiltration Tous les anesthésiques locaux peuvent être injectés en intradermique ou en sous cutané. L effet est quasi immédiat et la durée dépend de l anesthésique local choisi : 30 à 60 min avec la lidocaïne, 120 à 240 min avec la bupivacaïne. Le volume injecté dépend de la surface chirurgicale à anesthésier, il faut toujours respecter les doses maximales autorisées (lidocaïne 400 mg, bupivacaïne 150 mg). Les solutions adrénalinées ne doivent pas être utilisées sur les extrémités (doigts, orteils, verge ). Anesthésie topique Elle peut être assurée par la crème EMLA appliquée 90 min au moins avant le geste. Elle ne procure qu une anesthésie cutanée mais permet de rendre plus confortable toutes les ponctions transcutanées. En ophtalmologie, l installation d un collyre anesthésique permet la réalisation de la chirurgie de la cataracte sous certaines conditions. Anesthésie loco-régionale intraveineuse Elle est de moins en moins pratiquée, consiste en l administration intraveineuse de l anesthésique local en aval d un garrot. L anesthésique local diffuse de la vascularisation périphérique vers les fibres et terminaisons nerveuses. Bloc périmédullaire (rachianesthésie et péridurale) L injection d anesthésique local est réalisée en intra dural pour la rachianesthésie (injection d anesthésique local après avoir observé un léger reflux de liquide céphalo-rachidien) et en extra dural pour la péridurale (perte de résistance à l entrée de cet espace), et induit une anesthésie (bloc moteur, sensitif et analgésique) de type métamérique. Ces blocs sont indiqués dans toute chirurgie de niveau inférieur à T 10, d une durée inférieure à 3 H (chirurgie urologique, des membres inférieurs, veineuse, pariétale abdominale, gynécologique, obstétricale). Leur contre indication spécifique est essentiellement l hypovolémie à cause du bloc sympathique qu ils induisent. Les risques sont l hypotension artérielle, une rétention d urine, des chutes au premier lever (bloc moteur résiduel), des lombalgies et des céphalées. Blocs périphériques (plexiques et tronculaires) L injection d anesthésique local est réalisée à proximité du plexus du tronc nerveux à bloquer, une fois sa localisation réalisée grâce à des repères cutanés et profonds et à une neurostimulation. Ils sont indiqués pour tout geste chirurgical strictement localisé au territoire bloqué, d une durée limitée à 6 H, maximale. Ils concernant essentiellement l orthopédie et la traumatologie. Les risques sont spécifiques à chacune des nombreuses techniques. On peut donner à titre d exemple, la paralysie diaphragmatique (bloc du nerf phrénique) lors des blocs du plexus brachial ou cou, diffusion péridurale et intrathécale de la solution anesthésique et bloc plexique Risques des anesthésies loco-régionales

8 - échec et insuffisance d anesthésie - hématome et dissection artérielle - infection - perforation d organe (pneumothorax ) - lésions neurologiques (localisation nerveuse traumatisante ou injection intra-neurale ou solution injectée toxique) - risque de lésion dans le territoire endormi. - Toxicité systémique des anesthésiques locaux Contre-indications des anesthésies locorégionales - refus du patient - infection au point de ponction - troubles de l hémostase et compression artérielle locale impossible - Contre indications à l utilisation des anesthésiques locaux - allergie - cardiopathie sévère - troubles neurologiques suspects ou mal étiquetés CONCLUSION L anesthésie a beaucoup évolué ces 20 dernières années. Elle peut être proposée à pratiquement tous les patients. Les indications de techniques et de produits doivent tenir compte du terrain et du geste à réaliser. La diminution drastique du risque anesthésique passe par une très grande rigueur et un respect des règles parfois difficilement comprises par les autres spécialités médicales ou chirurgicales. L évolution se fait aussi vers un beaucoup plus grand confort des patients, par une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire, une prévention et une lutte des nausées et des vomissements au réveil, et un réchauffement actif per et postopératoire.