Dépistage de Staphylococcus aureus en chirurgie et hémodialyse

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1 Dépistage de Staphylococcus aureus en chirurgie et hémodialyse Pr. Didier LEPELLETIER Unité de Gestion du Risque Infectieux, Service de Bactériologie-Hygiène Université de Nantes, EA 3826, Faculté de Médecine

2 Fréquence du portage nasal à SA Dans la population général, les porteurs sont : Permanents 20% Intermittents 30% Absents 50% Modification de la définition Intermittents = non porteurs Solberg. Acta Med Scand Suppl 1965 Kluytmans et al.clin Microbiol Rev 1997 Von Eiff et al. N Engl J Med 2001 Vandenesh RICAI

3 Le portage extra-nasal de SA Il existe une relation entre portage nasal et portage cutané La décolonisation du portage nasal entraîne une décolonisation cutanée White. J Lab Clin Med 1961 Wertheim et al. Lancet Infect Dis 2005 et Reagan à travers et al. Ann Intern les Med année

4 Variation du portage au cours du temps Naissance : portage plus fréquent Diminution en fonction de l âge Diminution du nombre du nombre de porteurs depuis 1930 Wertheim et al. Lancet Infect Dis

5 Facteurs de risque de portage nasal Mécanisme Hôte S. aureus Général Age, sexe, ethnie Antibiotique Maladies sous-jacentes Statut immunitaire Virulence Résistance Exposition environnementale Partenaire colonisé Environnement de soins Grattage («nose picking») Adhérence Récepteurs Cyto-kératine Membrane épithéliale Adhesine Clumping factor B Capsule Réponse immune Mucines Surface Hydrophobie Barrière cutanée/muqueuse Immunoglobulines Opsonisation.. Protéases, lipases Protéine A Résistance Peptides Capsule.. Wertheim et al. Lancet Infect Dis

6 Portage nasal de SA chez les hémodialysés Risque mesuré depuis longtemps Luzar et al 1990 Prévalence hétérogène de SA (et SARM) 16,5% aux USA Alexander et al. DMID ,9% (7,2% SARM) en Pologne Bogut et al New Microbiol % (12% de SARM) en Allemagne Lederer et Al Eur J Med Res 2007 Relation démontrée entre portage nasal et infections, notamment ILC Maamoun et al. Hemodial Int 2011 Patel G et al. ICHE 2011 Alexander et al. DMID

7 Source : J Kuytmans, ECCMID

8 Dépistage en pré-opératoire Le dépistage, pour quoi faire? SASM et SARM Décontamination du portage et réduire les infections du site opératoire (ISO) SARM Précautions complémentaires contact (transmission croisée) Mesures spécifiques (antibioprophylaxie chirurgicale) Quel bénéfice? Éviter l infection chez le porteur (Bénéfice individuel) Réduire le réservoir et limiter la transmission croisée (Bénéfice collectif) 8

9 RAPPEL Les ISO 6 à 7 M d interventions chirurgicales par an, en France Taux d incidence global des ISO (1,2%) 3 e cause d infection nosocomiale IN (14%) S. aureus Commensal et pathogène de l Homme 2 e pathogène responsable d IN (19%) 1 er germe responsable des ISO Source InVS: ENP 2006, rapport RAISIN

10 Relation portage nasal et infection à S. aureus Sce %Port Risque Identité P-I Inf P/non P Wertheim (2004) Médical % 50%/50% Kluytmans (1995) Ch. Card 9.6 Jakob (2000) Ch. Card % Perl (2002) Ch. Gen % 47%/53% Kalmeijer (2002) Orthop Williams et al. BMJ 1959 Weinstein. N Engl J Med

11 Décontamination de S. aureus Molécule utilisée : Mupirocine (Bactroban Nasal ) 2% de mupirocine sous forme de sel calcique Antibiotique, pommade antibactérienne à usage topique (arrêt de la synthèse protéique bactérienne) Indications Éradication des SA intranasaux (SASM et SARM) Des personnels ou des patients porteurs Des patients en hémodialyse ou dialyse péritonéale Lors staphylococcies récidivantes Schéma d utilisation Application nasale répétée (deux doses par jour pendant 5 jours) Brun-Buisson et al. ICHE

12 Existe-t-il d autres produits de décontamination que la mupirocine (anti-infectieux ou autres)? Dryden, JHI 2004 SARM/tous patients Essai randomisé monocentrique 224 patients comparant d HE d arbre à thé Pas de différence globale mais mupirocine > Tea tree pour nez Segers, JAMA 2006 SA/chirurgie cardiaque Etude monocentrique avec décontamination systématique par gel de chlorexhidine Ammerlaan, CID 2009 SA/tous patients Revue de la littérature de 24 études, 1500 patients Recommandations Privilégier la décontamination nasale par mupirocine Utiliser l HE d arbre à thé = alternative si résistance à la mupirocine Utiliser la décontamination systémique si échec des autres stratégies chez patients à risque Khrisna, JHI, 2010 SARM/tous patients Revue de la littérature de 4 études observationnelles de 1999 à 2007, 160 patients, sur utilisation d un biguanide (octenidine) pour décontamination corporelle + mupirocine intranasal Pas d interprétation possible à partir de cette revue Hamson, JHI 2010 SARM Etude d observation monocentrique de type avant/après sur efficacité du Prontoderm (surfactant+polyhexanide) Pas d interprétation possible à partir de cette lettre à l éditeur 12

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14 Efficacité de la décontamination sur le portage en fonction du temps Rappel décontamination/ mupirocine Taux éradication >80% dans le premier mois Mupirocine Placebo J+3 S4 M6 M12 Doebbeling et al. Clin Infect Dis

15 Etude de cohorte rétrospective multicentrique en 2007 Pour SARM, les échecs, rechutes et/ou recolonisation sont fréquents 407 patients porteurs de SARM réadmis et décontaminés (75% avec au moins une dose de mupirocine mais seulement 37 % 8 doses) Effet temporaire de la décontamination par mupirocine à jours (p = 0,003) et >120 jours (P = 0,019) par rapport aux patients non décontaminés qui restent colonisés Robicsek et al. Infect Control Hosp Epidemiol

16 Efficacité de la décontamination sur le portage en fonction de la dose Etude randomisée en double aveugle, monocentrique 3864 patients : ch. cardiaque (19%), neurologique (19%), générale (62%) Variable Groupe Mupirocine Groupe placébo Colonisation nasale N total de patients N=1933 Patients colonisés N=444 N total de patients N=1931 Patients colonisés N=447 Pré-opératoire 23,0% 100% 23,1% 100% Post-opératoire 4,6% 16,6 % (-83,4%) 21,3% 72,6% (-27,4%) 6 doses (93,3%) 3 à 5 doses (81,3%) < 3 doses (17,4% des patients) (?%) Perl et al. N Engl J Med

17 Efficacité de la décontamination sur le taux d ISO à SA

18 Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev

19 Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev

20 Rapid MRSA testing (9 m.) Control (9 m.) Control (9 m.) Rapid MRSA testing (9 m.) Etude de cohorte prospective en cluster-cross-over monocentrique 8 services de chirurgie / 22,000 patients inclus Dépistage de SARM à l admission dans 5 services (groupe 1) versus 3 services (groupe 2 contrôle) Harbarth S et al. JAMA

21 Harbarth S et al. JAMA

22 Etude de type méta-analyse / Comparaison entre un groupe avec DKT après dépistage rapide par PCR avec un groupe témoin sans intervention (dépistage et décolonisation) Critère étudié : taux d ISO à SARM / 100 interventions Tacconelli et al. Lancet Infect Dis

23 Efficacité de la décontamination sur le taux d infection à SA Difficultés d obtention de preuves scientifiques irréfutables jusqu en 2010 Études de méthodologies différentes Design épidémiologique Schémas de décontamination Techniques de dépistage rapide ou non Quel que soit le type de chirurgie Pas de relation causale de manière certaine Van Rijen et al, Cochrane Database Syst Rev 2008 Tacconelli et al. Lancet Infect Dis

24 Etude randomisée en double aveugle, multicentrique (Pays bas) Patient à «haut risque» (en majorité de chirurgie propre) Dépistage rapide de S. aureus (PCR) à l admission Inclusion de seuls porteurs de S. aureus : mupirocine (5 jours) + chlorhexidine (toilettes + bains de bouche) vs placebo Décontamination souvent débutée le jour précédant la chirurgie 24

25 Bode et al. N Engl J Med

26 Comment prélever? Avant toute toilette ou antisepsie Avec un écouvillon stérile humidifié Frotter plusieurs fois la muqueuse des fosses nasales antérieures Envoi immédiat au laboratoire ou conserver Sensibilité de l écouvillonnage nasal : 93% Sanford et al. Clin Infect Dis

27 Les délais de réponse sont de plus en plus courts Dépistage PCR Milieux chromogènes Milieux avec AB Chapman 24 h. 48 h. 72 h. 27

28 MAIS, en combien de temps le patient reçoit-il la première dose? Chirurgie programmée/en urgence Délai d hospitalisation pré-opératoire Organisation du dépistage au laboratoire Tacconelli et al, Lancet Infect Dis

29 Combien de doses de mupirocine reçoivent réellement les patients? Prescription d un schéma de décontamination de 5 jours (10 doses) En réalité : 23% patients n ont reçu aucune dose de mupirocine 19% ont reçu entre 1 et 3 doses 22% ont reçu entre 4 et 7 doses 37% ont reçu plus de 8 doses Une grande majorité des patients ne bénéficie pas d un schéma de décontamination complet Robicsek et al. Infect Control Hosp Epidemiol

30 Des questions pratiques non résolues

31 Le schéma de décontamination? Efficacité de la décontamination péri-opératoire Une décontamination de 48 ou 72 heures est-elle suffisante? Impact du traitement post-opératoire Association de la décontamination Corporelle (quel savon ATS?) Et oro-pharyngée Alternative à la mupirocine Gel d antiseptique? Segers et al. JAMA

32 La stratégie de décontamination Les possibilités (PHRC national / essai randomisé en cluster et cross over multicentrique 4000 patients en cours d évaluation en France) Ciblée avec dépistage Ciblée sans dépistage pour les patients à risque d ISO? Universelle sans dépistage pour tous les patients? Harbath, IJAA 2011 SARM/tous services Revue de la littérature de 8 études entre 2004 et 2008 Pas de consensus sur la stratégie / Proposition : privilégier un dépistage ciblé et méthode chromogénique Wassemberg, PLoS One 2011 SA/chirurgie cardiaque et orthopédique Etude d observation monocentrique prospective coût/bénéfice 50 patients Proposition de décontamination universelle sans dépistage Courville, ICHE 2012 SA/chirurgie orthopédique Etude d observation monocentrique prospective coût/bénéfice Proposition de décontamination universelle sans dépistage > dépistage/décontamination 32

33 A quelles disciplines peut-on proposer une stratégie de dépistage/décontamination? Chirurgie propre où SA représente le pathogène le plus fréquent Bénéfice établi pour la chirurgie cardiaque (avec les limites de l étude de Bode et al) Quel bénéficie pour la chirurgie orthopédique (prothétique)? Le portage est un facteur de risque d ISO > 50% des souches d ISO sont similaires aux souches de portage Mais la décontamination ne réduit pas systématiquement le taux d ISO : Taux d ISO < chirurgie cardiaque Physiopathologie et délai de survenue des ISO Rôle du portage digestif Difficulté de mise en œuvre d étude multicentrique Kalmeijer ICHE 2000; CID 2002 Acton et al. EJCMID 2009 Berthelot et al. EJCMID

34 Des succès sporadiques!! Hacek, CORR 2008 SA/chirurgie orthopédique Etude d observation monocentrique de type avant/après 1500 patients Diminution significative des ISO à SA par stratégie de dépistage PCR + décontamination nasale par mupirocine Kim, JBJSA 2010 SA/chirurgie orthopédique Etude d observation monocentrique de type avant/après 7000 patients Diminution significative des ISO à SA par stratégie de dépistage PCR + décontamination nasale par mupirocine + douche CHX Slover, JA 2010 SA/chirurgie orthopédique Etude d observation monocentrique de coût/bénéfice du dépistage/décontamination Coût bénéfique si réduction de 10 à 30% du taux d ISO Rao, JA 2011 SA/chirurgie orthopédique Etude d observation monocentrique prospective 3500 patients Diminution significative des ISO à SA par stratégie de dépistage PCR + décontamination nasale par mupirocine + douche CHX + vanco si SARM 34

35 Quel risque de résistance à la mupirocine? Source : Patel et al. CID 2009 Patel et al. CID 2009 Walker et al. ICHE 2003 Harbarth et al. CID

36 Discussion Environ 50% des infectés ne sont pas porteurs au niveau nasal à l admission Sensibilité du dépistage et définition du portage Écouvillons floqués Interprétation de la négativité d un dépistage préopératoire ISO d origine exogène Rôle du portage au niveau d autres sites anatomiques Nouwen et al. CID 2004 Berthelot et al. JCM 2010 Perl et al. N Engl J Med 2002 Evolution du taux d ISO à d autres germes Le taux d infection causées par des microorganismes autres que SA était significativement plus élevé dans le groupe mupirocine que dans les groupes «contrôle» Van Rijen et al, Cochrane Database

37 Des pistes pour dépister Pour S. aureus et en chirurgie propre à haut risque, il est maintenant démontré que la décontamination est efficace, notamment en chirurgie cardiaque Quel niveau de preuve et type d étude pour établir une recommandation nationale? Sans empêcher les initiatives locales Faible valeur méthodologique de la majorité des études, à la notable exception de celle de Bode (avec ses limites) Nécessité de prendre en compte les problématiques différentes entre SASM et SARM 37

38 Des pistes pour dépister Mais attention, cette démarche n est qu une des mesures de prévention de l ISO parmi d autres Révisions en cours des recommandations nationales

39 Recommandations UK 2008

40 Recommandations USA 2008 IV. Unresolved issues Preoperative bathing with chlorhexidine-containing products Routine screening for MRSA or routine attempts to decolonize surgical patients with an antistaphylococcal agent in the preoperative setting Preoperative intranasal and pharyngeal chlorhexidine treatment for patients undergoing cardiothoracic procedures

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