Corinne TAMAMES Cadre expert en hygiène (Hôpital de la Pitié Salpêtrière Paris) Marcelino TAMAMES Chirurgien orthopédiste (Bry sur Marne)

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1 Corinne TAMAMES Cadre expert en hygiène (Hôpital de la Pitié Salpêtrière Paris) Marcelino TAMAMES Chirurgien orthopédiste (Bry sur Marne)

2 Introduction ISO = 3 ème infection associée aux soins 13.5% des IN à infections par an en France Surcoût important, augmentation de la durée d hospitalisation Contamination essentiellement en péri opératoire Germes du patient +++ Flores des personnels de l équipe chirurgical: rarement en cause Matériel contaminé: exceptionnel Voie aérienne 2

3 ENP 2012 : Infections nosocomiales, par site (N= ) KT 3

4 Taux ISO selon le type de chirurgie Taux d incidence des ISO et densité d incidence selon la spécialité prioritaire. Base nationale ISO-Raisin

5 Evolution de l incidence des ISO (en NNIS-0) pour les interventions prioritaires. Base nationale ISO-Raisin évolution de l'incidence des ISO en NNIS 0 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 prothèse de genou prothèse non totale de hanche prothèse totale de hanche 0,

6 Taux d incidence des ISO en chirurgie orthopédique sur PTH, PTG et reprise PTH Taux d'incidence des ISO selon le NNISS 1,80% 1,60% 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% Série1 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% NNISS 0 NNISS 1 NNISS 2 ET 3 6

7 Site des ISO en chirurgie orthopédique Réseau INCISO

8 Facteurs de risque liés au patient séjour préopératoire prolongé âge avancé infection à un autre site obésité score ASA > 2 Diabète Corticothérapie Tabagisme Radiothérapie récente sur le site opératoire Difficulté de cicatrisation Escarre à proximité du site opératoire Survenue d un hématome Polyarthrite rhumatoïde 8

9 Facteurs de risque liés à l intervention Certains: classe de contamination mode de préparation cutanée durée de l intervention Probables: traumatisme tissulaire qualité de l hémostase procédures multiples Possibles: urgence expérience de l opérateur Type de drainage (préférer drain aspiratif clos) 9

10 Facteurs de risque liés à l environnement Certains: contamination microbienne peropératoire Possibles: contamination aérienne de la salle d opération 10

11 Recommandations pour la gestion pré et peropératoire du risque infectieux en chirurgie orthopédique et traumatologique 11

12 Lutte contre les infections en orthopédie Os se défend mal contre les germes Années 1970 (5 à 10% d ISO dans les années 60 à 3 à 5% la décennie suivante): Création de salles d opération aseptiques dédiées à la chirurgie orthopédique (bulles ou flux laminaires) Intégration d antibiotiques dans le ciment chirurgical Etude en 1977: Antibioprophylaxie peropératoire (3,3% sans antibioprophylaxie contre 0,9%) RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel version 6 du 13 mai

13 Mesures préventives Qualité de l air: Limiter le nombre de personnes en salle d opération au strict nécessaire Limiter les allées et venues Tenue vestimentaire: port d une cagoule, double paire de gants Bionettoyage des surfaces Architecture du BO : principe d asepsie progressive Surveillance environnementale RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel version 6 du 13 mai

14 Référentiels Ministère de la santé et la SFHH Surveiller et prévenir les infections associées aux soins Sept 2010 Mise à jour octobre 2013 de la conférence de consensus de

15 Conférence de consensus 5 mars 2004 Élaboration des recommandations selon la méthodologie de l ANAES de 2001 (actuellement Haute Autorité de Santé) Niveaux de recommandations A = il est fortement recommandé de faire B = il est recommandé de faire C = il est possible de faire ou ne pas faire D = il est recommandé de ne pas faire E = il est fortement recommandé de ne pas faire Niveaux de preuve 1 = 1 essai randomisé 2 = 1 essai non randomisé ou étude cas/témoins ou étude multicentrique 3 = opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive, consensus d experts 15

16 Mise à jour de Septembre 2013 Analyse selon la méthode GRADE (Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation) pour 3 questions Question D1 = douche pré-op quelque soit le produit diminue-t-elle le risque d ISO? Question D2 = douche avec solution ATS plus efficace que douche sans ATS? Question De1 = réalisation détersion pré-op immédiate? Élaboration des recommandations selon la méthodologie de l ANAES de 2001 (actuellement Haute Autorité de Santé) pour les autres questions 16

17 Dépistage du Staphylocoque sensible Portage cutané secondaire au portage nasal Responsable de 2/3 des ISO en chirurgie orthopédique SFHH 2004 SF2H 2013 Pas de dépistage systématique (E2) Si taux d ISO à SA > 2% en chirurgie orthopédique prothétique: dépistage des patients en préopératoire (B2) Décolonisation du SA en chirurgie cardiaque: efficacité prouvée Question reste posée pour le chirurgie prothétique orthopédique 17

18 Dépistage du Staphylocoque résistant 5% des patients porteur de SARM mais 50% des ISO Facteurs de risques d acquisition: réanimation, SSR, SLD, lésions cutanées chroniques SFHH 2004 SF2H 2013 Dépistage nasal du SARM pour ces patients en chirurgie orthopédique (B2) Point non abordé Absence de recommandation 18

19 Dépistage des autres bactéries 30% des ISO dues à d autres bactéries 3% des ISO dues à des BMR SFHH 2004 SF2H 2013 Si infection bactérienne sans rapport avec l indication opératoire: différer l intervention (A2) Dépistage BMR pour chirurgie programmée si patient venant de service à forte prévalence (A3) Point non abordé Absence de recommandation 19

20 Hygiène bucco-dentaire Origine endogène des ISO: diminuée la flore cutanée par une préparation cutanéo-muqueuse SFHH 2004 SF2H 2013 Brossage des dents pour tout opéré (B3) Point non abordé Absence de recommandation 20

21 Douche Doit faire l objet d un protocole Utiliser un savon doux ou antiseptique de même gamme que celui utiliser au bloc SFHH 2004 SF2H 2013 Au moins 1 douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique (A1) 2 douches si chirurgie prothétique ou majeure : 1 la veille et 1 au plus près de l intervention (sans cotation) Retrait des bijoux,, piercings, vernis, etc. en cas de risques pour l intervention (B1) Au moins 1 douche préopératoire (B3) Aucune recommandation pour le type de savon (C2), le nombre de douche (C3), le moment de la douche (C3) 1 shampoing préopératoire si cuir chevelu dans le champ opératoire (B3) Aucune recommandation pour le type de savon (C2) Retrait du vernis lorsque doigt (main ou pied) dans le champ opératoire (B3) Aucune recommandation pour le retrait systématique du vernis en prévention du 21 risque infectieux (C3)

22 Traitement des pilosités Absence de dépilation s accompagne d un taux d ISO plus faible SFHH 2004 SF2H 2013 Privilégier la non dépilation (B1) Dépilation chimique ou par tonte à privilégier (B1) Pas de rasage mécanique la veille (E1) Ne pas pratiquer une dépilation en routine (B2) Si dépilation: faire une tonte (B2) Pas de rasage mécanique (E1) Aucune recommandation sur l utilisation des crèmes dépilatoires (C2) Dépilation le jour ou la veille de l intervention (C2) 22

23 Détersion et antisepsie au BO Protocole Préparation du champ opératoire: détersion et une antisepsie SFHH 2004 SF2H 2013 Détersion avec une solution moussante antiseptique (A1) Détersion à faire après le traitement des pilosités, suivie d un rinçage à l eau stérile et d un essuyage (B3) Utilisation d un antiseptique en solution alcoolique (B3) Attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B3) Détersion sur peau souillée (C3) Aucune recommandation pour détersion sur peau non souillée (B2) Désinfection large du site opératoire (A1) Privilégier un antiseptique en solution alcoolique (B3) Aucune recommandation sur l utilisation de tissus imprégnés d antiseptique pour l antisepsie cutanée et sur la gamme d antiseptique 23

24 Organisation pratique de la préparation pré-opératoire SFHH 2004 SF2H 2013 Toilette préopératoire dans le service d hospitalisation ou au domicile sur prescription médicale (B3) Faire la détersion immédiatement avant l antisepsie (B3) Pas de préparation du champs opératoire la veille de l intervention (D3) Pas de dépilation en salle d opération (D3) Pas d essuyage du produit antiseptique avant séchage (D3) Point non abordé Absence de recommandation 24

25 Conclusion La prévention du risque infectieux en chirurgie orthopédique et traumatologique est essentielle pour diminuer les ISO (Infections du Site Opératoires) Il faut suivre les recommandations des experts (Conférence de consensus de 2004 et 2013) Ces recommandations ont permis une forte diminution des infections du site opératoire. 25

26 Internet Société française d hygiène hospitalière: sf2h.net Nosobase Site national d'information et de documentation réalisé par les 5 CCLIN pour la gestion du risque infectieux nosobase.chu-lyon.fr 26

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