Déclaration des risques potentiels inhérents à un défi d aventure sportif

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1 Déclaration des risques potentiels inhérents à un défi d aventure sportif Ceci est une déclaration vous informant des risques potentiels inhérents à la préparation et la pratique d un défi d aventure sportif. Votre signature su cette déclaration est obligatoire pour pouvoir participer à un programme proposé par Orygen. Également, si votre état de santé change à tout moment lors de votre préparation à réaliser un défi d aventure sportif ou durant la réalisation du défi, il est important de nous en aviser le plus rapidement possible. Veuillez lire soigneusement ce document avant de le signer. Vous devez compléter ce questionnaire sur les antécédents médicaux pour vous inscrire à un défi d aventure sportif avec Orygen. Si vous êtes mineur, la signature des parents ou tuteurs est obligatoire. La préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif peut demander des efforts importants au niveau physique et psychologique. Vous comprenez en signant ce document que vous vous engagé dans un processus visant à améliorer votre confiance en soi par la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif, avec des professionnels qualifiés et par l entremise d un programme destiné à améliorer vos conditions physiquement, nutritionnel, psychologique et technique. Si vous avez des troubles physique, alimentaire ou psychologique ou si vous souffrez d une maladie chroniques ou si vous prenez régulièrement des médicaments, vous devez consulter votre médecin avant de participer à un programme offert par Orygen. Si vous avez d autres questions concernant cette Déclaration Médicale ou le Questionnaire des antécédents médicaux, veuillez en discuter avec Orygen avant de signer. Antécédents médicaux Pour le participant : Le but de ce Questionnaire Médical est de déterminer s il est nécessaire de consulter un médecin avant de participer à la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif. Une réponse positive à une question ne signifie pas nécessairement une inaptitude à la préparation et à la réalisation d un défi d aventure sportif. Une réponse positive à l une ou plusieurs des questions ci-dessous indique l existence d une condition pouvant affecter votre sécurité pendant la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif et que l avis du médecin est requis avant de participer. Veuillez s.v.p. répondre aux questions suivantes sur votre passé ou présent médical, par OUI ou par NON. Si vous n êtes pas sûr, répondez par OUI. Si une réponse positive à l un de ces points s applique à vous, nous vous demandons de consulter un médecin avant de prendre part à la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif. Vous trouvez ci-joint la déclaration médicale à remettre à votre médecin. Avez-vous déjà été opéré? non Avez-vous déjà été hospitalisé pour: - traumatisme crânien? non - perte de connaissance? non - épilepsie? non - crise de "tétanie ou spasmophilie»? non Avez-vous des troubles de la vue? non - si oui, portez-vous des corrections?: lunettes lentilles Avez-vous eu des troubles de l audition? non Avez-vous eu des troubles de l équilibre? non Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants: -Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l'âge de 50 ans? non -Mort subite survenue avant 50 ans? (y compris mort subite du nourrisson)? non Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants: -Malaise ou perte de connaissance? non -Douleur thoracique? non -Palpitations (cœur irrégulier)? non -Fatigue ou essoufflement inhabituel? non Avez-vous: -une maladie cardiaque? non -une maladie des vaisseaux? non -été opéré du cœur ou des vaisseaux? non -un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu? non -une hypertension artérielle? non -un diabète? non -un cholestérol élevé? non -Suivi un traitement régulier ces deux dernières années? (médicaments, compléments alimentaires ou autres) non -Une infection sérieuse dans le mois précédent? non - un électrocardiogramme? non - un échocardiogramme? non - une épreuve d'effort maximale? non - des troubles de la coagulation? non Avez-vous: -des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme)? non - des allergies cutanées? non - des allergies à des médicaments?non si oui, lesquels? Prenez-vous des traitements: - pour l'allergie? non (si oui, lesquels) - pour l'asthme? non (si oui, lesquels)... A quand remonte votre dernier bilan sanguin?.. Fumez-vous? non - si oui, combien par jour?. - Depuis combien de temps?.. Avez-vous des maladies ORL répétitives: - angines, sinusites, otites? non (si oui, lesquels).. - des problèmes vertébraux? non - une anomalie radiologique? non Avez-vous déjà eu : (précisez le lieu et quand) - une luxation articulaire? non - une ou des fractures? non - une rupture tendineuse? non - des tendinites chroniques? non - des lésions musculaires? non - des entorses graves? non Prenez-vous des médicaments actuellement? non Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement? non Avez-vous une maladie non citée ci-dessus?. Avez-vous eu les vaccinations suivantes: -Tétanos polio? non Hépatite? non -Autres? non précisez. Suivez-vous un régime alimentaire? non Combien effectuez-vous d'heures d'entrainement par semaine? une dépression diagnostiquée? non oui des antidépresseurs? non est-ce que la dépression est résolue? non TAG (Anxiété généralisée) diagnostiqué? non Trouble de panique? non Phobies? non Psychose? non Schizophrénie? non Trouble bipolaire? non Trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)? non ANNÉE TDAH : (trouble déficitaire de l attention avec hyperactivité) TDA : (trouble déficitaire de l attention)? non RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES. Prenez-vous un traitement hormonal? non Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue? non Dans votre famille, y a t'il des cas d ostéoporose? non Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. J affirme qu il m incombe d informer Orygen de tout changement concernant mes antécédents médicaux à tout moment durant ma participation à la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent. Signature du participant Date (jour/mois/année) Signature d un parent ou tuteur (si applicable) Date (jour/mois/année)

2 PARTICIPANT Veuillez écrire lisiblement. Nom Date de naissance Âge Prénom Nom de famille jour/mois/année Adresse Ville État/Province Pays Code postal Téléphone privé () Téléphone professionnel ( ) Télécopieur Nom et adresse du médecin de premier recours Médecin Clinique/Hôpital Adresse Date du dernier examen médical Nom de l examinateur Clinique/Hôpital Adresse Téléphone ( ) MÉDECIN Cette personne a rempli une application pour la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif avec Orygen. Votre opinion au sujet de l aptitude médicale du participant est requise. Impression du médecin Je ne trouve aucune condition médicale que je considère incompatible avec la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif. A mon avis, cet individu n est pas apte à la préparation et la réalisation d un défi d aventure sportif. Remarques Date Signature du médecin ou du représentant légal du médecin jour/mois/année Nom du médecin Clinique/Hôpital Adresse Téléphone ( )

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