Protocole d expérimentation sociale Premtes Prevention, médecine du travail, examen de santé

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1 Protocole d expérimentation sociale Premtes Prevention, médecine du travail, examen de santé Faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité Août 2008

2 Promoteur : Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP Saint-Etienne Cedex 02 Investigateur coordonnateur Docteur Jean-Jacques Moulin Equipe Précarité - Inégalités de santé Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP Saint-Etienne Cedex 02 Investigateur principal Emilie Labbe Equipe Précarité - Inégalités de santé Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP Saint-Etienne Cedex 02 Investigateur associé Catherine Sass Equipe Précarité - Inégalités de santé Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP Saint-Etienne Cedex 02 Responsable de l évaluation Professeur Laurent Gerbaud Service de Santé Publique CHU de Clermont-Ferrand Bd Léon Malfreyt Clermont-Ferrand cedex 1 Centre de coordination et d analyse des données Equipe Précarité - Inégalités de santé Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d examens de Santé) Avenue de Rochetaillée, BP Saint-Etienne Cedex 02 Centres investigateurs Services de Santé au Travail Centres d examens de santé du réseau de l Assurance Maladie Financement Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté 2

3 SOMMAIRE RESUME... 4 ABREVIATIONS... 5 CONTEXTE ECONOMIQUE ET SOCIAL... 6 Les transformations du monde du travail...6 Les Centres d examens de santé et le Cetaf...6 Le score EPICES...6 Santé et formes particulières d emplois : revue de la littérature...7 Etude du Cetaf et des CES : Relations entre instabilité professionnelle, vulnérabilité sociale et santé...8 OBJECTIFS... 9 DESCRIPTION DU DISPOSITIF Population incluse dans l expérimentation...10 Données recueillies : le questionnaire PREMTES...10 Proposition et acceptation de l examen de santé...11 Réalisation de l examen de santé...12 Retours d informations aux services de Santé au Travail...13 Nombre de sujets nécessaire...13 Gestion informatique des données...13 Analyses statistiques...13 INDICATEURS D EVALUATION ET RESULTATS Participation des services de Santé au Travail à l expérimentation...14 Dispositif de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé...14 Efficacité du dispositif : état de santé des populations et dépistage...15 Observance des préconisations et échanges avec les médecins traitants...16 Amélioration du recrutement des CES en direction des populations en situation de précarité...16 Enquête de satisfaction...16 Résultats épidémiologiques et sociologiques...16 CONFIDENTIALITE ET ASPECTS JURIDIQUES Formalité CNIL, information et consentement des sujets...17 Circulation des informations...17 Saisie, gestion et utilisation de la base de données par le Cetaf...17 Conventions de collaboration...18 ORGANISATION GENERALE Comité de pilotage PREMTES...19 Mise en place du dispositif, cahier technique...19 Partenariats et responsabilités...19 DEROULEMENT CHRONOLOGIQUE Conception du protocole...21 Expérimentation Extension...21 BENEFICES ATTENDUS ET VALORISATION Bénéfices individuels pour les salariés...22 Bénéfices pour les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé...22 Bénéfices collectif, communication et publications...22 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES I. Le score EPICES : un score individuel de précarité. Sass et al, BEH 2006 (14) II. Formes particulières d'emplois, précarité et santé Labbe et al, Arch Mal Prol Env 2007 (68) III. Le questionnaire PREMTES...43 IV. Plaquette de sensibilisation à l examen périodique de santé...45 V. Modèle de convention type tripartite : Structures de gestion des services de Santé au Travail - Structures de gestion des CES - Cetaf...47 VI. Cahier technique

4 RESUME Contexte Les mutations socio-économiques survenues au cours des trois dernières décennies dans les pays industrialisés (délocalisations des outils de production industrielle, réduction des emplois de faible productivité, ajustement de ces emplois au rythme de la demande dans le tertiaire, externalisation d'une partie des fonctions de production...) sont à l origine d un double processus de précarisation : la montée du chômage et le développement de contrats de travail «précaires» : emplois sous intérim, contrats à durée déterminée, contrats aidés par l état, temps partiel contraint, emplois peu qualifiés ou faiblement rémunérés. Les études de la littérature montrent que ces travailleurs sont à risque de non-recours aux soins et de santé dégradée. Objectif Le protocole PREMTES (PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé) est une expérimentation sociale conduite sur la période , co-financée par le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. L objectif est de faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et à risque de santé dégradée («travailleurs pauvres»). La phase expérimentale pourra être suivie, après évaluation, d une phase d extension à partir de Méthodes. Le protocole est une intervention de santé publique qui repose sur un partenariat entre les services de Santé au travail et les Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie. Ce partenariat consiste à identifier les travailleurs en situation de vulnérabilité sociale lors de la visite de médecine du travail et à leur proposer l examen de santé réalisé par les centres. L identification de ces travailleurs est basée sur l administration d un auto-questionnaire qui contient des données individuelles (âge, sexe, catégorie sociale), des informations sur le type de contrat et d horaires de travail, le secteur d activité et le score EPICES (score individuel de précarité), calculé à partir des réponses à 11 questions binaires oui/non. Evaluation et résultats L expérimentation sera évaluée à l aide d indicateurs quantitatifs tels que les taux de proposition, d acceptation et de réalisation de l examen de santé, les facteurs liés à la non acceptation et à la non réalisation de l examen, les facteurs de risque et les pathologies dépistées. De plus, une enquête qualitative permettra de mesurer le niveau de satisfaction des salariés et des professionnels de santé Organisation générale La mise en œuvre du protocole nécessite de mettre en place une coordination nationale comprenant le Cetaf et la CNAMTS, des services de Santé au travail, des Centres d'examens de santé, des Médecins Inspecteurs Régionaux du Travail, des Instituts Universitaires de Médecine du Travail, la branche ATMP de la Sécurité Sociale et le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. Bénéfices attendus. Des bénéfices sont attendus : au niveau individuel pour les salariés par l accès à la prévention, par l accès au dispositif du «médecin traitant» et par les relais avec dentistes, diététiciens, psychologues, travailleurs sociaux et associations diverses dans le champ de la promotion ou l éducation pour la santé, au niveau des partenaires grâce à une meilleure prise en charge des populations vulnérables, à l adaptation des pratiques aux nouvelles formes d emploi et aux risques émergents, et à la mise en place de partenariats entre les services de Santé au Travail et l Assurance Maladie, au niveau collectif pour la santé publique suite à la publication des résultats sur les déterminants socioprofessionnels des inégalités de santé et sur les indicateurs de repérage de secteurs professionnels à risque de précarité d emploi. 4

5 ABREVIATIONS ATMP CDD CDI Cetaf CES CMU CNAMTS CNIL COG DRTEFP EPICES HCSA IUMT MIRT PCS PREMTES RMI SES SST Accidents du travail et maladies professionnelles Contrat à durée déterminée Contrat à durée indéterminée Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie Couverture Maladie Universelle Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés Commission nationale de l informatique et des Libertés Convention d objectifs et de gestion signée entre l Etat et l Assurance Maladie Direction régionale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d'examens de Santé Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté Institut universitaire de médecine du travail Médecin inspecteur régional du travail Profession et catégorie sociale PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé Revenu Minimum d Insertion Suites de l examen de santé Service de Santé au Travail 5

6 CONTEXTE ECONOMIQUE ET SOCIAL Les transformations du monde du travail L entreprise constituant un modèle de salariat par l emploi stable, associé au renforcement des protections des employés, a été remise en cause à partir du milieu des années 70, au profit de diverses formes de précarisation du travail et de l emploi [1] [2]. Ce processus de transformation du monde du travail a plusieurs déterminants : les effets de la construction juridique des statuts d emploi et des droits qui y sont attachés, les restructurations d entreprises, l externalisation d activités et la sous-traitance, les nouvelles formes de management et les différentes modalités d intensification et de flexibilité du travail [3]. Dans l Union Européenne, l emploi salarié sous statut «précaire» (CDD ou temporaire) concerne 15 % de l ensemble des emplois, la France étant caractérisée par un taux particulièrement élevé de 22 % [4]. En 1998, l enquête Emploi du Temps de l Insee recensait 72,6 % d actifs occupés en CDI temps complet, 12,4 % CDI temps partiel, 4,6 % CDD temps complet, 2,4 % CDD temps partiel et 2 % en intérim [1]. Les situations d emploi moins stables (apprentis, CDD, contrats de qualification, intérim et contrats aidés) se sont accrues entre 1982 et 2002, passant de 5 à 10 % [5]. Le CDD est devenu une nouvelle norme de recrutement : en 2003, sept embauches sur dix se font sur contrat temporaire (CDD ou intérim) [6]. Les recours aux contrats aidés jouent également un rôle important dans la banalisation du CDD, avec 2,2 millions de titulaires de contrats aidés en 2003 [6]. Le recours au temps partiel est aussi de plus en plus fréquent et concerne 17,5 % des actifs en 2003, majoritairement des femmes et des jeunes, alors qu il ne concernait que 9 % des emplois en 1982 [5;6]. En 2004, près de 5 % des actifs ayant un emploi à temps partiel travaillent moins qu ils ne le souhaiteraient. Les personnes sous-employées travaillent en moyenne 20 heures par semaine mais souhaiteraient être à temps plein [7]. Le développement des situations d instabilité professionnelle va de pair, au niveau de l individu, avec la fragilisation des liens sociaux, le sentiment de disqualification et l altération de l image de soi, la crainte de la perte d emploi et l incertitude pour l avenir [8-10]. Ces sentiments, couplés aux difficultés économiques, renforcent le processus de désinsertion professionnelle et relationnelle, et se répercutent sur la santé [11]. Les Centres d examens de santé et le Cetaf Les Centres d examens de santé de l Assurance maladie (CES) ont participé activement aux dispositifs mis en place par les pouvoirs publics en France, dans le cadre de la lutte contre la précarité et les inégalités sociales de santé. En effet, suite à la publication de l arrêté ministériel du 20 juillet 1992, les CES ont orienté leurs activités vers les populations en situation de précarité. Cet arrêté définit les publics prioritaires de l examen de santé :jeunes de ans en parcours d insertion, chômeurs, allocataires du RMI, personnes en Contrat Emploi Solidarité, personnes sans domicile fixe, bénéficiaires de la CMU en Ces populations représentent actuellement 30 % des consultants examinés annuellement dans les CES [12-15]. Le Cetaf (Centre technique d appui et de formation des Centres d examens de santé), en tant que structure d appui et de coordination des CES, a notamment en charge de piloter les CES dans la mise en œuvre des orientations prioritaires de l Assurance Maladie, notamment dans le cadre de la lutte contre la précarité et les inégalités sociales de santé. Le score EPICES Les critères d identification précédemment cités sont essentiellement socio-administratifs et reposent principalement sur la situation par rapport à l emploi. Cependant cette définition est apparue trop restrictive, car la précarité peut également se manifester dans plusieurs 6

7 domaines tels que le revenu, le logement, l emploi, les diplômes, la protection sociale, les loisirs et la culture, la santé. C est dans ce contexte que le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES) a été construit par le Cetaf, les CES et l Ecole de Santé publique de Nancy, dans le double objectif de : quantifier le niveau de vulnérabilité sociale ou de précarité pour une personne donnée, repérer, dans la population générale, des populations en situation de précarité qui échappent aux critères habituels de reconnaissance de droits sociaux (chômage, RMI, CMU...). Le score repose sur un questionnaire simple de 11 questions binaires oui / non (cf. annexe 1). Chaque question est affectée d un «poids» donné par l analyse statistique. La combinaison des réponses et des poids permet le calcul du score qui varie de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximum) [16]. Des relations score dépendantes ont été montrées entre le score EPICES et divers indicateurs : indicateurs de position sociale [16], comportements à risque et santé [16], syndrome métabolique [17], diabète [18], facteur de risque de cancer [19], santé mentale [20]. Le score EPICES permet, en outre, d identifier des populations vulnérables qui ne sont pas repérées par les critères de reconnaissance de droits sociaux [21-23]. La construction du score et ses propriétés sont présentées dans l annexe 1. Santé et formes particulières d emplois : revue de la littérature Effets des types d emploi sur la santé La perte de sécurité d emploi ou l installation chronique d une instabilité dans l emploi peut avoir des conséquences directes sur la santé : dégradation de l état de santé mentale, physique ou encore de la santé perçue [24-26]. Le fait d avoir un emploi sécurisé avec des conditions de travail favorables est lié à un risque réduit de maladies invalidantes [27]. Des études ont montré que les personnes sous contrat précaire étaient plus à risque de rencontrer des contraintes dans leur travail : horaires variables et mauvaises postures accompagnés de fatigue, de douleurs musculaires et de lombalgies [28;29]. Les contraintes au travail et la latitude décisionnelle expliquent une part importante de la relation entre classe sociale et santé perçue mauvaise [30], le travail caractérisé par un stress psychosocial important devenant une des cibles majeures de la pratique et de la recherche en santé au travail [31;32]. Une étude dans la cohorte VISAT a montré que la précarité de l emploi, mesurée par la «peur de perdre son emploi», était une source importante de mauvaise santé perçue [33]. Effets de l état de santé sur l emploi Le lien entre nature de l emploi et état de santé peut également être de nature inverse : les personnes en moins bonne santé peuvent rencontrer des difficultés d accès à un contrat stable et permanent et ont plus souvent accès aux emplois les plus marginaux [34;35]. Les personnes en mauvaise santé ont plus de risque de perdre leur emploi tandis que les personnes en bonne santé ont plus de chance d être réembauchées [34-37]. L emploi instable ou temporaire peut provoquer un sentiment d insécurité et l installation d un stress qui va lui-même avoir un impact néfaste sur l état de santé [34;35;37;38]. Le travail féminin Les femmes cadres ou professions intermédiaires ont tendance à avoir des risques de mauvaise santé ou de vulnérabilité moins élevés (ou similaires) en cas de temps partiel comparées au temps plein [39]. Ceci est en accord avec le fait que le temps partiel peut être volontairement choisi pour certaines catégories sociales de travailleuses, lorsqu un arbitrage 7

8 travail/famille s avère socialement et économiquement possible [40]. A l opposé, ce temps partiel pour les emplois instables ou pour les catégories les moins favorisées peut être subi et ajoute une insécurité dans l emploi [26;28]. Les caractéristiques socio-économiques des femmes actives à temps partiel, selon qu elles ont ou non fait le choix du temps partiel, sont très différentes : les femmes dont le temps partiel est subi sont plus fréquemment concernées par une précarité de l emploi (CDD, périodes de chômage), elles sont plus jeunes, plus souvent sans diplôme et sans ancienneté, de professions employées de services ou ouvrières, de salaire horaire moyen inférieur aux autres actives temps partiel et les gains de leurs conjoints sont plus faibles en moyenne [41]. Accidents du travail et maladies professionnelles La flexibilité accrue de la main d œuvre se traduit par un surcroît d accident du travail et de maladies professionnelles et est un facteur aggravant les risques sur la santé mentale, créant de nouvelles pathologies mentales [42]. Les accidents du travail sont liés au statut de l emploi : une enquête menée par l inspection du travail a montré que l écart de risque d accident le plus grand est celui qui sépare les salariés sous statut précaire par rapport aux salariés sous contrat permanent [29]. Cet écart est également important chez les ouvriers non qualifiés comparés aux autres catégories socioprofessionnelles [29;43]. Les travailleurs temporaires connaissaient en France en 1996 un taux d accident du travail 2,2 fois plus élevé que les autres catégories de salariés [42]. Etude du Cetaf et des CES : Relations entre instabilité professionnelle, vulnérabilité sociale et santé Une étude récente a été conduite parmi consultants des Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie, afin de mesurer les relations entre l instabilité professionnelle et la santé (cf. annexe II). L étude a montré que l instabilité professionnelle est un déterminant majeur des inégalités sociales de santé, et qu elle amplifie le gradient social lié à la PCS (profession et catégorie sociale) [39]. La figure ci-dessous illustre ces résultats. 8

9 OBJECTIFS Le protocole PREMTES (PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé) est une expérimentation sociale conduite sur la période , co-financée par le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté. Il a pour objectif de faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et à risque de santé dégradée («travailleurs pauvres»). Ce protocole est une intervention de santé publique qui repose sur un partenariat entre les services de Santé au Travail, les CES et le Cetaf. Ce partenariat consiste à identifier les travailleurs à risque lors de la visite de médecine du travail et à leur proposer l examen de santé réalisé par les CES. Les bénéfices attendus au niveau individuel pour les salariés sont la prévention primaire, secondaire et tertiaire, l accès au dispositif du «médecin traitant» et le relais avec dentistes, diététiciens, psychologues et travailleurs sociaux. Les services de Santé au Travail et les CES trouveront également des bénéfices dans ce protocole grâce à une meilleure prise en charge des populations vulnérables et à l adaptation des pratiques aux nouvelles formes d emploi et aux risques émergents. Des résultats seront publiés dans des revues d épidémiologie et de santé publique, sur les déterminants socioprofessionnels des inégalités de santé et sur l identification de secteurs professionnels à risque de précarité d emploi et de santé dégradée. Une évaluation sera conduite à l issue de l expérimentation. Une extension du dispositif pourra alors être proposée. 9

10 DESCRIPTION DU DISPOSITIF Le dispositif est décrit dans la figure ci-dessous. Population incluse dans l expérimentation Population cible La population cible est celle des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. Ils seront identifiés par l administration du score EPICES durant la visite de médecine du travail. L échantillonnage des SST sera diversifié en direction des divers secteurs du monde du travail : services interentreprises, services d entreprises, entreprises d intérim, fonction publique (Etat, hôpitaux, collectivités territoriales). Critères d inclusion des individus Le questionnaire PREMTES sera proposé, soit à tous les salariés lors de l arrivée dans le SST, quelle que soit leur situation de précarité présumée ou la forme d emploi qu ils occupent, soit seulement à un échantillon aléatoire des salariés. Il existe plusieurs possibilités de constituer un échantillon aléatoire : 1 salarié sur 2 1 jour sur 2, 1 jour de la semaine, en variant ce jour d une semaine à l autre,... Modalités d inclusion des salariés Les salariés seront sollicités pour participer au protocole à l arrivée à la consultation de médecine du travail. La formule de consentement est incluse dans le questionnaire PREMTES qui est remis au salarié. Le questionnaire apporte également au salarié l information sur le contexte et l objectif du protocole. Données recueillies : le questionnaire PREMTES Le questionnaire PREMTES est administré sous la forme d un auto-questionnaire complété par le SST. Il comporte trois types d informations (cf. annexe III) : caractéristiques sociodémographiques du salarié : o âge, sexe, 10

11 o profession en clair) et catégorie socioprofessionnelle. caractéristiques de l emploi : o type de contrat de travail, o temps plein, temps partiel choisi / non choisi, o type d employeur, o code NAF (nomenclature des activités françaises) de l entreprise. score EPICES (11 questions) (cf. annexe 1) déclaration d un «médecin traitant» Un numéro d identifiant «N PREMTES» à 12 chiffres, est pré-imprimé sur chaque questionnaire. Ce numéro permettra l identification des sujets et des questionnaires lors des transmissions de données entre le service de Santé au travail, le CES et le Cetaf (cf. «Confidentialité et aspects juridiques»). Proposition et acceptation de l examen de santé Critères de décision pour la proposition de l examen de santé L administration du questionnaire permet au médecin du travail, à l issue de la visite médicale, d identifier les salariés auxquels il propose l examen de santé. La décision de proposer l examen de santé à un salarié sera prise en fonction des réponses au score EPICES. Le seuil de précarité selon EPICES est défini par le nombre de «réponses défavorables» aux 11 questions du score EPICES : au moins quatre réponses défavorables pour les salariés âgés de plus de 25 ans, au moins cinq réponses défavorables pour les salariés âgés de 16 à 25 ans. La décision de proposer l examen de santé à un salarié peut également reposer sur d autres critères tels que : types de contrats de travail (préférentiellement CDD, intérim, temps partiel non choisi), secteur d activité, catégorie socio-professionnelle, situations particulières révélées lors de l entretien avec le médecin du travail. Acceptation de l examen de santé Une plaquette de sensibilisation à l examen de santé a été réalisée en 2008, suite aux travaux d un comité de rédaction spécifique (cf. «Organisation générale» et annexe IV). 11

12 Cette plaquette sera remise aux salariés auxquels l examen est proposé. Cette plaquette sera commentée par le médecin du travail et permettra de sensibiliser le travailleur à l intérêt de passer l examen de santé. Le Médecin du travail complète alors le questionnaire PREMTES en portant deux informations : proposition examen de santé : oui / non acceptation examen de santé : oui / non / ne sait pas Si refus, motif de refus : pas intéressé problème de distance a déjà réalisé un examen de santé ne peur s absenter du lieu de travail autre motif Le SST transmet par courrier le questionnaire PREMTES au Cetaf. Bulletin d inscription En cas d acceptation de l examen de santé, le SST remplit un bulletin d inscription avec le salarié. Les bulletins d inscription sont ceux habituellement utilisés par les CES pour les invitations des consultants. Ils ont été préalablement mis à disposition du service de Santé au travail par les CES. Le numéro PREMTES est alors ajouté sur le bulletin d inscription, à l aide d une étiquette autocollante. Les bulletins sont transmis par courrier au CES par le SST. Dans certains cas, si cela est possible, il pourra être proposé au salarié une prise de rendezvous à l examen de santé par téléphone le jour de la visite médicale. Réalisation de l examen de santé Invitations des salariés à passer l examen de santé Le CES réceptionne les bulletins d inscription transmis par le SST. Les numéros PREMTES étiquetés permettent de repérer que les consultants ont été adressés par le SST. Le CES met en œuvre la procédure habituelle de prise de rendez-vous, par envoi d un courrier ou par téléphone. Si une personne ne s est pas rendue à l examen de santé à la date fixée par le courrier, une relance est effectuée selon les modalités habituelles de relance. Réalisation de l examen de santé L examen de santé se déroule en plusieurs temps : un auto-questionnaire permet le recueil d informations sur le statut sociodémographique, les modes de vie, l environnement social, les antécédents personnels et familiaux, l accès aux soins, les consommations médicamenteuses, les signes fonctionnels, des examens para-cliniques (biométrie, fonction cardiaque, respiratoire, audition, vue ) et des examens biologiques sanguins et urinaires sont pratiqués, un examen dentaire est effectué par un dentiste, un frottis cervical est réalisé en cas de suivi gynécologique non à jour, le bilan est conclu par un examen médical, où le médecin recueille lors de sa consultation la prise médicamenteuse, et qui est l occasion de formuler des préconisations en termes d éducation pour la santé et de prise en charge de problèmes de santé dépistés. Toutes les procédures sont standardisées et décrites dans un guide de fiches techniques, élaboré par des experts et appliqué par tous les CES [44]. Suites de l examen de santé et échanges avec les médecins traitants Afin de faciliter la prise en charge des affections dépistées, la CNAMTS a mis en place depuis 1986 un dispositif de «Suite d examen de santé» (SES). Si une anomalie ou un problème de santé est détecté ou suspecté au cours de l examen de santé, le sujet est invité à consulter 12

13 son médecin traitant afin d infirmer ou de confirmer et de prendre en charge les problèmes détectés. Une copie du dossier médical est envoyée au médecin traitant avec accord du sujet. Il est demandé au médecin ou directement au sujet un retour d informations concernant les diagnostics, la prise en charge des anomalies détectées et les traitements effectués. Ces retours d informations sont exploités par les CES en vue d évaluer leurs actions de dépistage. La première consultation du SES est entièrement financée par l Assurance Maladie en tiers payant quand la caisse du sujet accepte cette procédure. La procédure prévoit un déclenchement automatique «suites de l examen de santé» pour l hypertension artérielle, l hyperglycémie, et pour les populations à risque relevant d un dépistage des cancers colorectaux, des cancers du sein ou nécessitant la vérification de la sérologie de l hépatite C. Il existe également des suites pour couverture vaccinale insuffisante, problèmes buccodentaire ou frottis anormal. Des prises en charge médico-sociales peuvent être engagées, par le CES ou par ses partenaires. En l absence de retour, des relances par courrier et/ou téléphone sont effectuées auprès des sujets et de leurs médecins traitants. La procédure SES doit ainsi contribuer à améliorer la prise en charge des problèmes de santé détectés chez les sujets. Elle doit favoriser l intégration dans le système de soins pour les facteurs de risque ou anomalies médicales décelés surtout pour les personnes en situation de précarité. Retours d informations aux services de Santé au Travail Le retour d information aux SST pourra prendre deux formes : transmission du compte rendu de l examen de santé au médecin du travail si le salarié a donné son accord, transmission aux SST, par le Cetaf, de statistiques anonymes sur les salariés qui ont rempli le questionnaire PREMTES et sur ceux qui ont passé l examen de santé : cf. «Indicateurs d évaluation et résultats». Les statistiques seront effectuées à partir d un effectif de salariés 30. Nombre de sujets nécessaire L expérimentation sera conduite sur la période Elle consistera à mettre en place le dispositif dans 15 à 20 SST et dans un nombre équivalent de CES, sélectionnés dans plusieurs régions. Le nombre de sujets nécessaires est estimé à salariés qui auront rempli le questionnaire. Ainsi, le nombre attendu de propositions d examens de santé serait de l ordre 800 à 2000 (cf. Indicateurs d évaluation et Résultats»). Gestion informatique des données Le Cetaf met en place un système d information permettant l enregistrement et la saisie des données, et assure la gestion informatique de la base de données, notamment des numéros PREMTES. L ensemble du protocole de recueil et de gestion des données a reçu l avis de la CNIL (cf. «Confidentialité et aspects juridiques»). Analyses statistiques Les analyses statistiques seront conduites par le Cetaf (cf. «Indicateurs d Evaluation et Résultats») : une première analyse consistera à décrire l échantillon d étude selon les caractéristiques socio-économiques et d emplois recueillies dans le questionnaire. La suite de l analyse consistera à mesurer les associations entre situations d emploi et vulnérabilité sociale. des analyses univariées et multivariées seront appliquées (analyses des données, régressions logistiques) afin d expliquer le taux de refus, les taux de participation et d acceptation et de dresser les typologies de populations ayant ou non réalisées l examen de santé et de calculer les divers autres indicateurs d évaluation. 13

14 INDICATEURS D EVALUATION ET RESULTATS Divers indicateurs seront calculés à l issue de la période d expérimentation. Ces indicateurs mesureront : la participation des SST à l expérimentation, le fonctionnement du dispositif de proposition réalisation de l examen de santé, l efficacité du protocole PREMTES pour le dépistage et la prévention, le niveau de satisfaction des participants, l apport de connaissances épidémiologiques et sociologiques. Participation des services de Santé au Travail à l expérimentation Les indicateurs seront les suivants : Nombres de SST et de médecins du travail ayant accepté l expérimentation, Répartition des SST en fonction de la typologie : SST interentreprises, SST d entreprises, intérim, fonction publique, Nombre de conventions signées, Nombres de questionnaires PREMTES remplis par SST et qualité du remplissage. Dispositif de proposition, acceptation et réalisation de l examen de santé Définition des indicateurs Le protocole sera évalué à l aide de plusieurs indicateurs, qui seront calculés à partir des indices suivants (cf. figure ci-après) : N = nombre total de sujets ayant rempli le questionnaire, N = nombre de refus de remplissage du questionnaire par les salariés, n 1 = nombre de salariés auxquels l examen de santé a été proposé, n 2 = nombre de salariés ayant accepté de passer l examen de santé, n 3 = nombre de salariés ayant effectivement passé l examen de santé. Les indicateurs d évaluation seront les suivants : le taux de proposition n 1 / N le taux d acceptation n 2 / n 1 le taux de participation n 3 / n 2 le taux de réalisation n 3 / n 1 Le nombre de refus de remplissage du questionnaire N permettra de calculer le taux de refus de remplissage. Valeurs attendues des indicateurs Le comité de pilotage a déterminé les valeurs attendues pour ces différents taux : le taux de proposition n1 / N. Ce taux décrit le recrutement du SST en termes de % de travailleurs en situation de vulnérabilité. Il peut varier d un SST à un autre, en fonction des régions et des conditions socio-économiques des populations fréquentant les SST. L analyse de la base de données des CES montre qu il devrait être compris entre 10% et 20%. Ce taux est un indicateur décrivant la population des travailleurs fréquentant le SST : en aucun cas il ne constitue un objectif à atteindre. le taux d acceptation n2 / n1. D après l expérience des CES, ce taux devrait être de l ordre de 50% pour des invitations à l examen de santé faites en entretien face à face. La valeur de cet indicateur dans l expérimentation PREMTES est donc fixée à 50%. le taux de participation n3 / n2. D après l expérience des CES, ce taux varie en fonction des types de consultants : 90% pour les personnes non précaires et 60% 14

15 pour des personnes en situation de précarité. La valeur de cet indicateur dans PREMTES est donc fixée à 60%. le taux de réalisation n3 / n1. Ce taux est le produit des précédents. Il doit donc être 30% dans l expérimentation. Etude des facteurs limitant du dispositif L analyse des données permettra d étudier les facteurs liés à la non acceptation, à la non participation et à la non réalisation de l examen de santé : caractéristiques sociologiques des populations de travailleurs, types de contrats de travail, secteurs d activité, réponses aux questions du score EPICES : difficultés financières, liens sociaux, loisirs... déclaration ou non déclaration du «médecin traitant» à l Assurance Maladie. Ces résultats pourront être mis à profit dans la phase d extension pour une meilleure efficacité du dispositif. Efficacité du dispositif : état de santé des populations et dépistage Les mesures principales d efficacité du dispositif concerneront : les taux de travailleurs présentant des facteurs de risque, les taux de travailleurs en situation de non-recours au système de soins, les taux de travailleurs présentant au moins un problème de santé (pathologies, indicateurs de morbidité, signes biologiques). Ces taux seront ensuite comparés aux taux observés parmi les autres consultants des CES, précaires ou non précaires, après ajustement sur les facteurs de confusion. Des indicateurs secondaires concerneront ces taux de dépistage chez les travailleurs, suivant les différentes pathologies. 15

16 Observance des préconisations et échanges avec les médecins traitants L analyse des «suites de l examen de santé» permettra d évaluer les échanges avec les médecins traitants : la mesure de l observance des préconisations issues de l examen de santé : taux de mise en suite et taux d observance des préconisations, par type de pathologie et par type de population de travailleurs, l évaluation de la qualité des échanges avec les médecins traitants et taux de consultants «perdus de vue» dans les suites de l examen de santé. Amélioration du recrutement des CES en direction des populations en situation de précarité Les indicateurs permettant de mesurer les modifications du recrutement des CES en direction des populations précaires seront les suivants : taux de travailleurs venus passer l examen de santé suite au protocole PREMTES, typologie sociologique de ces travailleurs : position sociale, types d emploi, niveaux de précarité EPICES, comparaisons du recrutement selon les centres en fonction de leur participation au protocole (comparaisons «ici-ailleurs»), comparaison du recrutement des travailleurs par les CES avant et après la mise en place du protocole (comparaisons «avant après»). Enquête de satisfaction Une approche qualitative sera effectuée au moyen de questionnaires recueillant l avis et le niveau de satisfaction des salariés et des professionnels de santé impliqués dans le protocole. Ceci permettra d évaluer le dispositif du point de vue des salariés et des professionnels de santé. L enquête de satisfaction auprès des salariés portera sur les points suivants : le déroulement de l examen de santé, l adaptation des prestations aux besoins et aux attentes, la qualité de l accompagnement, le bénéfice perçu de l examen de santé, la pertinence de la plaquette de sensibilisation pour décrire l examen de santé. Résultats épidémiologiques et sociologiques L analyse des données recueillies dans le questionnaire produira des résultats permettant : de mieux décrire la population des «travailleurs pauvres», d identifier des groupes de professions ou de secteurs d activité à risque de précarité d emploi et de santé dégradée : types d emplois, types d employeurs et secteurs d activité, d apporter ainsi des connaissances épidémiologiques sur les déterminants socioprofessionnels des inégalités de santé. Ces résultats pourront être mis à profit dans la phase d extension pour une meilleure identification des «travailleurs pauvres». 16

17 CONFIDENTIALITE ET ASPECTS JURIDIQUES Formalité CNIL, information et consentement des sujets Avant la mise en œuvre de la présente étude, le Cetaf a fait toutes diligences pour obtenir les avis ou autorisations requis auprès de la CNIL. Le traitement de données à caractère personnel ainsi conçu et mis en œuvre a été autorisé par la CNIL le 6 mai 2008, sous le numéro L accord des sujets participant à l étude sera demandé au moyen de l information individuelle contenue dans le questionnaire : contexte du protocole, objectifs, anonymisation et traitement des données. Circulation des informations Numéro d identification des sujets (cf. figures 1 à 4 page suivante) Un «numéro PREMTES» sera attribué à chaque sujet ayant accepté d entrer dans le protocole. Ce numéro permettra l identification des sujets et des questionnaires lors des transmissions de données entre le SST, le CES et le Cetaf. Les numéros PREMTES sont pré-imprimés sur les questionnaires. Ce numéro est composé de douze chiffres, regroupés en trois parties (cf. figure 1) : les deux premiers chiffres désignent le département dans lequel est situé le service de Santé au travail les cinq chiffres suivants désignent le SST, et/ou le médecin du travail, dans le département, les cinq derniers chiffres sont un numéro d identification du salarié dans le service de Santé au travail. Circulation de l information entre services de Santé au travail, CES et Cetaf La circulation des composantes du numéro PREMTES est établie de la manière suivante : les 12 chiffres du n PREMTES figurent dans le questionnaire qui est transmis au Cetaf par le service de Santé au travail, sous forme de dossier papier (figure 2), les 12 chiffres du n PREMTES sont saisis dans le système CESNET (intranet des CES et du Cetaf), ou dans un autre système accessible au Cetaf (figure 3). Aucune information autre que les numéros PREMTES ne sera présente dans cet espace, seuls les 7 premiers chiffres sont saisis dans le système informatique des CES (SAGES (Système Automatisé de Gestion de l Examen de Santé) ou autre système). Ils seront extraits dans les bases RAIDE des CES (Recueil Annuel Informatisé de Données Epidémiologiques), puis transmis au Cetaf (figure 4). Une intervention du CREDI RA dans le système informatisé SAGES des CES a été nécessaire pour permettre cette opération. Saisie, gestion et utilisation de la base de données par le Cetaf Les questionnaires seront saisis à l aide d une plate-forme de lecture automatisée de documents (LAD). Chaque questionnaire disposera d un identifiant unique repris en haut de chaque page. Des contraintes de traitement seront appliquées permettant l obtention d un fichier de sortie «nettoyé» et une qualité des données. Un document sur les spécifications détaillées de traitement sera rédigé, précisant les contraintes de traitement associées à chaque champ du questionnaire et les contrôles de cohérence. Les données spécifiques à l étude seront saisies et stockées dans des fichiers informatiques au Cetaf. Les données recueillies seront utilisées par le Cetaf pour répondre aux exigences du protocole : le retour d information aux SST des données agrégées, calcul des indicateurs d évaluation du dispositif, 17

18 description des facteurs de risque et des problèmes de santé dépistés. Conventions de collaboration Afin de formaliser les collaborations au niveau local, pour chaque SST volontaire, une convention tripartite sera signée, associant : le SST ou sa structure de gestion, le CES et la structure de gestion dont il dépend, le Cetaf. Le Cetaf proposera un modèle de «convention type» entre ces trois partenaires (cf. annexe V). Une convention a également été signée entre le Cetaf et le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté pour la gestion de la subvention sur le période

19 ORGANISATION GENERALE Comité de pilotage PREMTES Un comité de pilotage PREMTES a été constitué pour la mise en place du protocole, le suivi du protocole et l analyse des résultats. Le comité de pilotage comprend : les responsables Cetaf du protocole, des médecins du travail de SST, des médecins de CES, des Médecins Inspecteurs Régionaux du Travail, des représentants des Instituts Universitaires de Médecine du Travail la CNAMTS. La Direction des Risques Professionnels et la branche ATMP de la Sécurité Sociale, Le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté. Le Haut Commissariat est un organisme co-financeur du protocole suite à l appel à projet sur l expérimentation sociale émis en octobre 2007 [45]. Mise en place du dispositif, cahier technique Le protocole PREMTES constitue un cadre général qui sera mis en application au niveau local, entre des SST et des CES volontaires. Pour chaque partenariat SST CES, une réunion préalable au démarrage du protocole sera organisée afin de mettre en place les modalités pratiques de fonctionnement du dispositif. Cette réunion associera : le SST, le CES, le Cetaf, d autres partenaires locaux éventuels (MIRT, IUMT...). A l issue de cette réunion, chaque SST désigne une «personne ressource» qui sera en charge de l application du protocole PREMTES dans le service et qui fera l interface avec le CES et le Cetaf. De même, chaque CES désigne une «personne ressource» qui sera en charge de l application du protocole dans le CES et qui fera l interface avec le SST et le Cetaf. Le Cetaf diffusera aux SST et aux CES le protocole d étude ainsi qu un Cahier technique décrivant les tâches de chacun des trois partenaires et les procédures de circulation des informations (cf. annexe VI). Partenariats et responsabilités Promoteur Le promoteur du protocole est le Cetaf, il assure: la conception du protocole, l interface entre les SST et les CES : organise les réunions entre SST et CES, assure l assistance technique pour la rédaction des conventions. les aspects relationnels entre les partenaires, les aspects juridiques, la mise en page, l impression et l envoi des questionnaires aux SST, la maintenance et l assistance en cas de besoins, la saisie des données des questionnaires et la gestion de la base de données, la mise en œuvre des procédures d évaluation du dispositif en collaboration avec le CHU de Clermont-Ferrand, les analyses statistiques, la qualité scientifique des résultats et des conclusions, la rédaction des rapports intermédiaires destinés au Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la pauvreté, 19

20 la communication et la publication des résultats. Plaquette de sensibilisation Une plaquette permet de sensibiliser le salarié à l intérêt de passer l examen de santé. Elle a été confectionnée par un comité de rédaction comprenant des membres des SST du CHU de Saint Etienne et de Tours, des CES de Poitiers et Tours, du service Communication du Cetaf (cf. annexe IV). Partenaires Les partenaires directement opérationnels sont les SST, les CES et le Cetaf. Les partenaires institutionnels participent au comité de pilotage. Le SST assure l administration du questionnaire et propose l examen de santé aux salariés en situation de vulnérabilité. Chaque CES assure la réalisation de l examen de santé et la saisie des numéros PREMTES. Le service de Santé Publique du CHU de Clermont-Ferrand est responsable de l évaluation de la phase expérimentale (Pr Laurent Gerbaud). Formalisation des partenariats Cf. «Convention de collaboration», «Confidentialité et aspects juridiques». 20

21 DEROULEMENT CHRONOLOGIQUE Conception du protocole Suite à la communication des résultats de l étude du Cetaf et des CES «Comment identifier de nouvelles formes de précarité?» [46;47], la période septembre 2007 juin 2008 a été consacrée à la conception du protocole PREMTES et à la mise en place du comité de pilotage : formalisation des objectifs, conception du dispositif de partenariat SST CES définition des indicateurs d évaluation, constitution du comité de pilotage, rédaction du protocole, du questionnaire et de la plaquette de sensibilisation, aspects juridiques et convention-type. Expérimentation L expérimentation sera conduite sur la période Elle consistera à mettre en place le dispositif dans 15 à 20 SST et dans un nombre équivalent de CES, sélectionnés dans plusieurs régions. Le nombre de sujets nécessaires est estimé à salariés qui auront rempli le questionnaire. A titre indicatif, les effectifs réunis devraient être les suivants (cf. «Indicateurs d Evaluation et Résultats») : N = n 1 = n 2 = n 3 = Cette phase permettra de tester les procédures de fonctionnement et de conduire l évaluation du dispositif. Les indicateurs d évaluation permettront d évaluer l efficacité du dispositif et de formaliser les procédures définitives qui pourront être mises en œuvre lors de la phase d extension. Extension Dans le cas ou l évaluation de l expérimentation est satisfaisante, une phase d extension pourra être conduite à partir de Elle consistera à inclure un nombre de plus en plus important de SST et de CES, l objectif étant de parvenir à la pérennisation du dispositif. La conception de la phase d extension reprendra les conclusions de l évaluation de la phase expérimentale : meilleure identification des travailleurs pauvres, modifications du questionnaire, modifications des procédures. éventuellement, modifications des indicateurs d évaluation. Des évaluations similaires à celles de la phase expérimentale seront régulièrement effectuées. 21

22 BENEFICES ATTENDUS ET VALORISATION Des bénéfices sont attendus au niveau individuel pour les salariés et au niveau collectif pour les partenaires du dispositif, l épidémiologie et la santé publique. Bénéfices individuels pour les salariés Les bénéfices attendus pour les salariés sont ceux de l examen périodique de santé réalisé par les CES. L examen périodique de santé permet en effet une triple approche : d aborder les risques observés au cours de l examen et d apporter un conseil en éducation pour la santé (prévention primaire), d assurer le diagnostic précoce ou le dépistage de maladies pour lesquelles il existe un traitement (prévention secondaire), de prévenir les complications des affections déjà connues mais mal équilibrées au moment de l examen, et de donner des conseils en éducation thérapeutique (prévention tertiaire). L examen de santé permet également : l accès au dispositif du «médecin traitant» et information sur le parcours de soins coordonnés de l Assurance Maladie, le relais avec divers professionnels tels que dentistes, diététiciens, psychologues, travailleurs sociaux pour l ouverture de droit, associations diverses dans le champ de la promotion ou l éducation pour la santé... les suivis en aval de l examen (SES), en collaboration avec le médecin traitant, pour diverses pathologies (diabète, hypertension artérielle...). Bénéfices pour les services de Santé au Travail et les Centres d'examens de santé Les bénéfices attendus s inscrivent dans le cadre des textes récents sur la Médecine du Travail (rapport Gosselin [48], rapport de l Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et de l Inspection Générale de l'administration de l'education Nationale et de la Recherche (IGAENR) [49] et rapport du Conseil Economique et Social [50]) et des Conventions d Objectifs et de Gestion (COG) signées entre l Etat et l Assurance Maladie d'une part et entre l Etat et la branche ATMP d'autre part. Les principaux éléments sont : l amélioration du suivi médical des salariés qui en ont le plus besoin, l adaptation des pratiques aux nouvelles formes d emploi et aux risques émergents, l amélioration du recrutement des CES en direction des populations vulnérables éloignées des systèmes de soins, la mise en place de partenariats entre professionnels de santé et avec le tissu institutionnel local. Bénéfices collectif, communication et publications Les bénéfices collectifs pour l épidémiologie et la santé publique reposent sur la communication et la publication des résultats (cf. «Evaluation et résultats»). Les résultats feront l objet de communication et publication en direction des : Médecins du travail, Centres d'examens de santé, partenaires institutionnels et non institutionnels de la médecine du travail, partenaires institutionnels et non institutionnels du Cetaf, professionnels de santé, milieux scientifiques concernés, instances en charge de l alerte et de la prévention. Les résultats donneront lieu à divers modes de communication : communications et poster à l occasion de congrès scientifiques, rédaction de rapports d'étude, 22

23 publications scientifiques, mise en ligne des résultats sur les sites intranet et internet du Cetaf et des CES Les résultats de l expérimentation pourront apporter des éléments utiles pour le repérage des travailleurs pauvres et pourront générer des objectifs nouveaux pour des actions de santé publique en direction des travailleurs pauvres. Ces actions seront conduites dans le cadre des politiques nationales de lutte contre la précarité et des politiques publiques pour la réduction des inégalités sociales de santé. Les actions de communication sur le protocole PREMTES réalisées à la date de rédaction du présent protocole sont les suivantes : 11 ème colloque scientifique de l ADEREST, Nantes, novembre 2007 [51] 30 ème congrès national de Médecine et Santé au Travail, Tours, juin 2008 [52], Journées de Médecine du Travail Dauphiné Savoie, Annecy, juin 2008 [53], Congrès national des Observatoires Régionaux de la Santé, Marseille, octobre 2008 (poster) [54]. 23

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