L insuffisance cardiaque aigue Pr J-L Vandenbossche Cardiologie CHU St-Pierre ULB

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1 L insuffisance cardiaque aigue Pr J-L Vandenbossche Cardiologie CHU St-Pierre ULB Définitions Classifications Facteurs précipitants Pronostic et facteurs prédictifs Présentations cliniques Diagnostics Management Traitements 1

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4 Insuffisance cardiaque aiguë (AHFS) Pourquoi une entité différente de l'ic chronique? Physiopathologie différente (cercle vicieux) Populations différentes (âge, sexe, FEg, pathologies, ) Traitements : peu (pas) evidence-based Insuffisance cardiaque aiguë Acute heart failure syndrome (AHFS) Définition : apparitions (ou modifications) graduelles ou rapides de signes et symptômes d'insuffisance cardiaque qui requièrent un traitement urgent 4

5 Classifications 5

6 Classification clinique basée sur la TA 6

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8 Patient Type: Hypertensive ADHF Vascular Heart Failure Approximately 50% of ADHERE patients presented with an SBP >140 mm Hg Typical signs and symptoms Dyspnea, pulmonary edema, rales, minimal weight gain, end-organ hypoperfusion, CNS symptoms, preserved LV function, rapid onset Typical hemodynamic profile SBP >140 mm Hg, increased heart rate, PCWP >18 mm Hg, CI variable, Killip class II-IV CNS, central nervous system; LV, left ventricular. Adams KF Jr et al. Am Heart J. 2005;149: Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6a):11G-17G. Nieminen MS et al. Euro Heart J. 2005;26: Shin DD et al, Am J Cardiol 2007; 99 (suppl): 4A-23A 8

9 Patient Type: Hypotensive ADHF Low Cardiac Output Least common presentation approximately 3% of ADHERE patients presented with an SBP <90 mm Hg Typical signs and symptoms Dyspnea, narrow pulse pressure, altered mental status, prerenal azotemia, cool extremities, diuretic resistance, organ hypoperfusion, pulmonary edema, low LVEF Typical hemodynamic profile SBP <90 mm Hg, increased heart rate, CI <2.2 L/min/m 2, PCWP >18 mm Hg, Killip class III-IV ADHF, acute decompensated heart failure; ADHERE, Acute Decompensated Heart Failure National Registry; SBP, systolic blood pressure; LVEF, left ventricular ejection fraction; CI, cardiac index; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure. Adams KF Jr et al. Am Heart J. 2005;149: Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6a):11G-17G. Nieminen MS et al. Euro Heart J. 2005;26: DiDomenico RJ et al. Ann Pharmacother. 2004;38: Facteurs précipitants 9

10 Facteurs précipitants de l'ahfs 32,4 30,2 26,8 22,2 17,6 ACS Infections Non-compliance Valve Arythmies Causes non cardiaques Eur Heart J 2006; 27:

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12 Pronostic et facteurs prédictifs de mortalité 12

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16 Shin DD et al, Am J Cardiol 2007; 99 (suppl): 4A-23A 16

17 Diagnostics 17

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41 BNP: un nouveau marqueur de l IC Brain Natriuretic peptide, essentiellement sécrété par les ventricules suite à l étirement radial des fibres myocardiques Reflet des pressions de remplissage VG Très bonne valeur prédictive négative: taux bas < picom/l: haute probabilité d absence d IC (intérêt évident dans le diagnositc rapide des dyspnées- dosage minute ) BNP: limitations Valeurs normales varient avec l âge Ne permet pas de séparer les IC systoliques des IC diastoliques les diurétiques et les nitrés peuvent induire des faux négatifs Elevés en cas d insuffisance rénale 41

42 $%& ;8 UV+!O++ ;8 AO++ / 0%754 O++!M++ " AM++ /0 42

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46 Notions nouvelles de thérapeutique 46

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49 Nouveaux agents Levosimendan Istaroxime Myosine activators Adenosine A1antagonists Vasopressin antagonists Nesiritide Ularitide Levosimendan Nouveaux agents Vasodilatateurs: -peptides natriurétiques Nésiritide, Ularitide -antagonistes des récepteurs de l endothéline Tezosentan Antagonistes des récepteurs de la vasopressine Tolvaptan Antagonistes des récepteurs de l adénosine Activateurs du recyclage de Ca++ sarcoplasmique Istaroxime Activateurs de la myosine cardiaque Levosimendan 49

50 Etude «SURVIVE» Mebazaa et al JAMA : !" # 50

51 Les diurétiques Effet précoce véno-dilatateur peut être masqué par un effet vasoconstricteur dans l insuffisance cardiaque chronique! Associer des vasodilatateurs plutôt qu augmenter les doses de diurétiques. 51

52 L ultrafiltration-etude Unload CONCLUSIONS: In decompensated HF, ultrafiltration safely produces greater weight and fluid loss than intravenous diuretics, reduces 90-day resource utilization for HF, and is an effective alternative therapy. CortanzoMR JACC :

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54 %, +* " " $%&#' (* ()!! "! $%&' # " $%&'' ( ' ) $ $*++,-*.)*./ /+$ Conclusions L insuffisance cardiaque aigue (AHFS) est actuellement incomplètement comprise au niveau physiopathologique, en raison de son caractère multifactoriel. Les recommandations sont essentiellement empiriques et peu EBM (insuffisance de RCT) La présentation clinique permet de suspecter les mécanismes et de prévoir le pronostic. L écho-doppler et le dosage du BNP ont une place pour préciser le type de dysfonction VG La Swan-Ganz doit être utilisée uniquement dans les situations de diagnostic et/ou de management difficiles. Les traitements reposent sur l utilisation des diurétiques, des vasodilatateurs. Les inotropes doivent être utilisés avec restriction, étant associés à un pronostic défavorable. 54