La Neurochirurgie de la Douleur a considérablement évolué durant ces dernières années avec l amélioration des connaissances concernant l intégration e

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1 LA NEUROCHIRURGIE DE LA DOULEUR Professeur Serge BLOND Clinique de Neurochirurgie Centre d Evaluation et de Traitement de la Douleur Hôpital Roger Salengro C.H.R.U. de Lille

2 La Neurochirurgie de la Douleur a considérablement évolué durant ces dernières années avec l amélioration des connaissances concernant l intégration et le contrôle du message nociceptif. Elle est actuellement représentée par : - Des gestes d interruption des voies de la nociception. - Des techniques de Neuromodulation. - Des pharmacothérapies locales,, consistant à apporter un principe actif au contact immédiat de ces récepteurs.

3 La Neurochirurgie de la Douleur s adresse aux douleurs intenses, chroniques, mal contrôlées par les traitements étiologiques spécifiques et réfractaires aux traitements médicamenteux à visée antalgique. Dans ce contexte, l on distingue : - Les douleurs par excès de stimulation nociceptive, mal contrôlées par les traitements antalgiques classiques administrés par les voies orales ou parentérales. Le type de description est habituellement représenté par les douleurs directement liées à une évolutivité cancéreuse mais il convient de ne pas omettre certaines douleurs chroniques bénignes et intenses (névralgies trigéminales, lombalgies sévères ) - Les douleurs neuropathiques, liées à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. - Les douleurs mixtes associant un excès de stimulation nociceptive et une composante neuropathique ou encore une composante neuropathique et une composante médiée par le système sympathique (Syndrome Douloureux Régional Complexe de type II).

4 La chirurgie d interruption des voies de la nociception peut être réalisée à différents niveaux des voies sensitives : - Au niveau des nerfs sensitifs périphériques : neurotomies et thermo coagulations percutanées (nerf occipital pour la névralgie d Arnold ; nerfs articulaires de Luschka pour des douleurs en rapport avec un syndrome des articulaires postérieures lombaires) - Sur le système sympathique : sympacthectomie effectuée : - pour le membre supérieur au niveau de la chaîne thoracique para vertébrale soit par thermo coagulation percutanée ou éventuellement par abord endoscopique ou au niveau du ganglion stellaire par bloc percutané effectué à l aide d un anesthésique local. - pour le membre inférieur au niveau du système sympathique lombaire par technique chirurgicale ou percutanée. - pour l abdomen et les viscères au niveau du plexus coeliaque ou au niveau du système splanchnique par infiltration d alcool ou de phénol.

5 - Au niveau des racines postérieures de la moëlle : radicotomie postérieure, radicellotomie postérieure sélective et intervention de DREZ (dorsal root Entry Zone) lésion. - Au niveau des nerfs crâniens sensitifs (par exemple pour le nerf trijumeau : neurotomie partielle et, plus récemment, thermo coagulation percutanée différentielle du nerf trijumeau à mettre «en balance» avec la décompression vasculaire microchirurgicale ou la radiochirurgie stéréotaxique par Leksell Gamma Knife). - Au niveau médullaire : la cordotomie antéro latérale et la myélotomie commissurale. - Au niveau du tronc cérébral : la tractotomie pédonculaire stéréotaxique.

6 LES NEUROTOMIES PERIPHERIQUES - La section des nerfs sensitifs pourrait se concevoir en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, très limitées sur le plan topographique, insuffisamment contrôlées par un blocage à l aide d un anesthésique local mais le risque d anesthésie douloureuse n est pas négligeable. - Des thermocoagulations percutanées différentielles des nerfs sensitifs périphériques peuvent être proposées notamment dans un contexte typique de névralgies d Arnold et au niveau des nerfs de Lushka en cas de lombalgies sévères, directement en rapport avec une souffrance articulaire postérieure, insuffisamment contrôlée par des infiltrations scano-guidées à base de Lidocaïne et de Corticoïdes retard.

7 LES TECHNIQUES DE SECTION AU NIVEAU DES RACINES DORSALES DE LA MOELLE La radicotomie dorsale chirurgicale pourrait également se concevoir en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, de topographie limitée en sachant que pour être efficace, elle doit être effectuée sur plusieurs étages en raison de l intrication métamérique. Ce type d intervention, effectué au niveau cervical ou lombosacré, peut néanmoins entraîner des perturbations sévères de la motricité (ataxie) par perturbations de la sensibilité profonde sans omettre le risque d induire des douleurs neuropathiques au niveau des territoires intéressés. A l heure actuelle, il s agit d une indication exceptionnelle. La radicellectomie postérieure sélective consiste en une section du versant antérolatéral des radicelles postérieures, effectuée sur plusieurs étages, en fonction de la topographie douloureuse, entraînant donc une section des fibres sensitives de petit calibre (A delta et C) tout en respectant les fibres lemniscales. Cette technique évite les complications précédemment citées et peut se concevoir en cas de douleurs néoplasiques de topographie limitée (exemple : radicellotomie postérieure sélective cervicale effectuée pour des douleurs évoluant dans un contexte de Syndrome de Pancoast Tobias).

8 Cette intervention est également appelée «Drez lésion». Elle peut être complétée par des micro- coagulations effectuées au niveau de la corne dorsale de la mœlle, notamment en cas de douleurs neuropathiques sévères, s exprimant notamment sous la forme de paroxysmes hyper algiques spontanés et/ou provoqués (hyper excitabilité des neurones convergents). Les indications sont notamment les douleurs des avulsions radiculaires et certaines algies segmentaires des lésions de la moëlle épinière.

9 LA CORDOTOMIE ANTERO-LATERALE DE LA MOELLE (CORDOTOMIE SPINO THALAMIQUE) - Il s agit d une section du cadran antéro- latéral de la moëlle, contro-latéral aux douleurs par excès de stimulation nociceptive, effectuée soit à ciel ouvert (laminectomie), soit par technique percutanée. Le niveau de l intervention et la profondeur de la section doivent tenir compte de la topographie exacte des douleurs en tenant notamment compte de la somatotopie bien identifiée au sein du faisceau spino thalamique. Elle peut donc être effectuée au niveau cervico- thoracique ou au niveau cervical supérieur. Elle ne peut se concevoir qu en cas de douleurs par excès de stimulation nociceptive, strictement unilatérales, non contrôlées par les antalgiques majeurs pris par voie orale ou parentérale (exemple : douleurs en rapport avec un ostéosarcome évolutif du fémur ).

10 LA CORDOTOMIE SPINO-THALAMIQUE - Cette intervention n est plus effectuée de manière bilatérale en raison de risques de troubles vésicosphinctériens, d hypotension artérielle orthostatique et de troubles respiratoires par atteinte des fibres réticulospinales. A l heure actuelle, il s agit d une technique effectuée de manière exceptionnelle en raison de l habituelle efficacité des traitements antalgiques majeurs, prescrits à doses suffisantes mais elle ne doit pas être oubliée, soit en cas d inefficacité des traitements médicamenteux, soit en cas de prévalence des effets secondaires indésirables.

11 AUTRES TECHNIQUES - La myélotomie commissurale, consistant en une interruption de la décussation des fibres spino-réticulo-thalamiques thalamiques par incision longitudinale de la commissure blanche ventrale (commissurotomie), parfois proposée en cas de douleurs périnéo pelviennes et des membres inférieurs en rapport avec des cancers abdominaux pelviens. - La tractotomie pédonculaire stéréotaxique: destruction par thermo lésion du faisceau quinto-spino-thalamique dans sa portion rétro et sous-thalamique, par technique stéréotaxique sous contrôle clinique et neurophysiologique per opératoire, proposée en cas de douleurs intenses, strictement unilatérales, directement liées à une évolutivité cancéreuse (Syndrôme de Pancost-Tobias, cancer de la sphère ORL et stomatologique )

12 - L Hypophysiolyse effectuée par abord direct ou par méthode stéréotaxique ( implantation de particules radioactives ou radiochirurgie ), proposée pour certaines douleurs osseuses, diffuses, évoluant dans un contexte de cancer hormono-dépendant (sein, prostate).

13 LES TRAITEMENTS ACTUELS DE LA NEVRALGIE TRIGEMINALE ESSENTIELLE Plusieurs techniques peuvent être actuellement proposées : - La décompression vasculaire microchirurgicale en partant du principe que la douleur est probablement liée à un conflit vasculo-nerveux impliquant le plus souvent l artère cérébelleuse supérieure ou l artère cérébelleuse antéro inférieure ou encore des veines tributaires du sinus pétreux supérieur. - La thermo coagulation percutanée différentielle du nerf trijumeau : geste effectué sous anesthésie générale brève et réversible permettant ainsi un contrôle clinique et neurophysiologique per opératoire, visant à détruire de manière sélective les fibres sensitives correspondant au seul territoire douloureux.

14 - La microcompression per cutanée du ganglion de Gasser, consistant à la mise en place d une sonde de Focardi jusqu au niveau du trou oval de telle sorte que l extrémité gonflable puisse comprimer, durant une courte période, le plexus triangulaire. - L injection de Glycérol dans la citerne trigéminale, effectuée également par technique per cutanée. - La radiochirurgie stéréotaxique du nerf trijumeau: irradiation en une seule séance à dose maximale élevée (80 à 90 gy) du nerf trijumeau dans sa composante cisternale, à distance suffisante de son émergence du tronc cérébral, selon un repérage stéréotaxique extrêmement minutieux avec fusion des images du scanner et de l IRM.

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16 LES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION Elles sont essentiellement préconisées en cas de douleurs neuropathiques périphériques ou centrales, le mécanisme physiopathologique étant confirmé par les données amnamnestiques, séméiologiques, anatomiques et neurophysiologiques. Elles comportent : - La neurostimulation transcutanée à visée analgésiquepréconisée uniquement en cas de douleurs neuropathiques limitées, mono ou bi radiculaires, là où la désafférentation sensitive demeure modérée, confirmée par une analyse des Potentiels Evoqués Somesthésiques.

17 LES TECHNIQUES DE NEUROMODULATION - La stimulation médullaire ou cordonale postérieure - La stimulation cérébrale profonde : stimulation des noyaux sensitifs spécifiques du thalamus et stimulation de la substance grise périventriculaire - La stimulation corticale pré centrale ou motrice.

18 LA STIMULATION MEDULLAIRE - C est la technique neurochirurgicale à visée antalgique la plus utilisée, à l heure actuelle et son indication ne peut se concevoir que dans le cadre d une évaluation pluridisciplinaire. - Elle est essentiellement proposée en cas de douleurs neuropathiques sévères, mal contrôlées par les traitements médicamenteux spécifiques, sous couvert d une bonne corrélation des données cliniques, anatomiques et électrophysiologiques en s assurant de l absence de contre indication d ordre psychologique ou psychiatrique. - Lors de la définition des indications, il faut souligner l importance d une analyse minutieuse des Potentiels Evoqués Somesthésiques, permettant de confirmer le diagnostic mais également de déterminer le pronostic et la qualité potentielle de l effet antalgique.

19 LA STIMULATION MEDULLAIRE - Initialement issue de la théorie du «Gate Control», elle modifie vraisemblablement le fonctionnement des fibres sensitives de gros calibre au niveau des cordons postérieurs de la mœlle mais influence aussi les contrôles nociceptifs habituellement organisés au niveau du tractus de Lissauer et de la corne dorsale de la moëlle. - Un support biochimique est évoqué : inhibition des acides aminés excitateurs et activation de la transmission gaba ergique de la corne dorsale de la moëlle. - Mise en place d une électrode quadripolaire ou octopolaire par voie percutanée ou par laminotomie, permettant de provoquer des paresthésies régulières et non douloureuses au niveau du site habituel des douleurs. - L électrode est ensuite liée à un générateur d impulsions par l intermédiaire d un prolongateur, l ensemble étant implanté sous la peau. - Contrôle par télémétrie des paramètres de stimulation - Nécessité d une surveillance clinique et technique régulière

20 Les principales indications sont : les sciatalgies neuropathiques post opératoires, les douleurs après lésion nerveuse périphérique, certaines douleurs post amputation, quelques Syndromes Douloureux Régionaux Complexes (de type II : causalgies).

21 LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE Il s agit d une technique stéréotaxique, pouvant concerner plusieurs cibles intracérébrales : la substance grise péri ventriculaire (site opiacé) et les noyaux sensitifs spécifiques du thalamus (noyau ventro postéro latéral et ventro postéro médian). Dans les 2 cas, définition minutieuse de la cible stéréotaxique selon des données anatomiques, individuelles et statistiques, complétées par des explorations électrophysiologiques per opératoires sous contrôle clinique.

22 - La stimulation de la substance grise péri-aqueducaleest est proposée dans certaines douleurs liées à une évolutivité cancéreuse : elle est rarement indiquée depuis une meilleure utilisation de la morphine par voie orale, parentérale ou intrathécale. La stimulation des noyaux spécifiques du thalamus est une méthode neurochirurgicale bien établie, reposant sur des coordonnées stéréotaxiques précises, permettant une inhibition du thalamus médian (noyaux parafasciculaire et centro-médian du thalamus). Elle peut être proposée en cas de douleurs neuropathiques centrales (plexopathie post traumatique ; douleurs évoluant dans un contexte de Syndrome de Wallenberg ; douleurs neuropathiques trigéminales).

23 LA STIMULATION CHRONIQUE DU CORTEX MOTEUR - Sous repérage anatomique et neurophysiologique per opératoire, implantation d une électrode quadripolaire ou octopolaire au niveau de l espace épidural, en regard du cortex moteur, en tenant compte de la somatotopie habituelle à ce niveau. - Mécanisme d action: modification probable de l activité de structure sous jacente impliquée dans la génèse de la composante affectivo-émotionnelle de la douleur chronique ou activation éventuelle de voie descendante inhibitrice directement issue du cortex moteur (?). - Indications préférentielles : douleurs neuropathiques d origine centrale, notamment consécutives à des accidents vasculaires cérébraux et douleurs trigéminales neuropathiques.

24 PHARMACOTHERAPIES LOCALES - Morphinothérapie intra-thécale: apport direct de la morphine au niveau de ses récepteurs médullaires pour les douleurs de la moitié inférieure du corps apres mise en place d un cathéter dans l espace péri-dural, relié à un site d accès ou à une pompe pour certaines douleurs néoplasiques mal contrôlees par les traitements morphiniques par voie orale et pour certaines douleurs chroniques bénignes réfractaires au terme d une évaluation multifactorielle ( ex : lombosciatalgies post- opératoires ou algodystrophies ) - Morphinothérapie intra-ventriculaire: mise en place d un cathéter au niveau de la corne frontale du ventricule latéral relié à un site d accès placé sous le cuir chevelu pour certaines douleurs néoplasiques sévères ( Cancers de la sphère ORL ou stomatologique, Syndrome de Pancoast-Tobias )