Les Artères Vertébrales. Les Artères Vertébrales. Examen Écho-Doppler. Anatomie Normale. Anatomie Normale

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1 Les Artères Vertébrales Les Artères Vertébrales Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Gudrun Böge, Isabelle Aïchoun, Jérémy Laurent, Jean-Pierre Laroche, Examen Écho-Doppler Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel 1 2 Anatomie Normale Anatomie Normale Vertébrale V3 A. Occipitale Vertébrale V2 Carotide Externe Carotide Interne A. Cervic. Ascendante A. Cervic. Profonde Carotide Commune A. Thyroïdienne Inf. Tc. Thyro-Cervical Tc. Costo-Cervical A. Subclavière A. Thoracique Int. Vertébrale V1 Vertébrale V0 Tc. Brachio-Céphalique Schéma Vasculaire

2 V 4 (intra-durale) V 3 (C 2 à durale) Anatomy: Les 4 segments anatomiques de l artère vertébrale Echo-Anatomie V 2 (foraminale) V 1 (pré-foraminale) V 0 (Origin) C 5 (5%) C 6 (90%) Artère Vertébrale V0 V1 V0 = Accessible dans 80% des cas à droite, 65% à gauche (Bartels E, Angiology1992) 6 Echo- Doppler Echo-Anatomie Vertebral A. V 0 Segment préforaminal Thyro-cervical trunk V 1 V 0 NB: L artère vertébrale gauche naît de l aorte ou de la partie proximale de l artère subclavière dans 7% des cas Artère Vertébrale V2 8 Vasculaire

3 Echo- Doppler Segment foraminal Echo- Doppler Segment foraminal C6 - C5 V 2 V 2 Echo- Doppler Echo-Anatomie Segment foraminal C4 - C3 V 2 Artère Vertébrale en V3 12 Vasculaire

4 Echo-Anatomie apophyse mastoïde sonde Doppler muscle angulaire muscle omo-hyoïdien muscle trapèze Artère Vertébrale V3 Triangle de Tillaux muscle splénius 13 V 3V muscle sternocléido-mastoïdien Echo- Doppler Segment extra-dural vertical C2 - dural Echo-Anatomie V 3H Artère Vertébrale en V3 15 Echo- Doppler Segment extra-dural horizontal C2 - C1 Vasculaire

5 Examen Echographique : Segment intra-dural et intracrânien V 4 Echo-Anatomie NB: A. Communicante Postérieure et / ou segment V4 de l A. Vertébrale absent ou de très petit diamètre d un ou des deux côtés dans 45% des cas Artères Vertébrales en V4 et Artère Basilaire 18 Normal V 3 V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Même diamètre même flux, bas IR / art. Vertébrale D & G V 1, V 2, V 3 Aspects Écho-Doppler Normaux Enregistrement en V0, V1, V2, V3, V4 Asymétrie banale (de diamètre et de flux) : 73% G > D = 48% / D > G = 14%. Diamètre et flux inversement proportionnels au nombre d artères communicantes postérieures. Vitesses 43 ± 9 cm/s (Bartels E, Angiology 1992) 52 ± 15 cm/s (Mysior M, Med Sci Monit 2007) Débit : 5 51±28 ml/min (Oktar SO, AJNR 2006) ±37 ml/min (Yazici B. DiagnIntervRadiol 2005) ml/min (5-95th percentile) 1 (Seidel E, Stroke 1999) 0 Valeurs stables avec l âge (Nemati M. Cardiovascular Ultrasound2009) in asymmetrical vertébral arteries. Med Sci Monit 2007;13:73-77 ESVR PSVR RIR 0-25% 26-50% % >100% Mysior M, Stefanc yk L. Doppler ultrasound criteria of physiological flow 20 Vasculaire

6 Les Artères Vertébrales Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel Variations Anatomiques Agénésie Hypoplasie Sinuosité Naissance bas située Naissance de l aorte (VG) Terminaison avant l artère basilaire Fenestration Variante de formation du polygone Variantes Morphologiques Variantes Morphologiques Large Artère Vertébrale Droite Hypoplasie Vertébrale Gauche Hypoplasie : diamètre < 2,2 mm et asymétrie > 1,2 mm), IR > 75, rapport de débit < 5 Jeng JS Ultrasound Med Biol Hypoplasie Vertébrale Gauche 24 Vasculaire

7 Hypoplasie de l Artère Vertébrale Variantes Morphologiques V 3 V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Hypoplasie Vertébrale Petit diamètre flux moindre avec RI en V 1, V 2, V Variations de naissance de l artère l vertébrale Anomalies Morphologiques Lippert H Arterial Variations in Man 27 Artère Vertébrale Droite naissant de la Carotide Commune 28 Vasculaire

8 Artère Vertébrale agénésique en V3-V4 Variations de trajet de l artère l vertébrale V 3 V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Petit diamètre et flux en V1-V2 avec IR en V 1, V 2 Pas de flux en V 3 29 Lippert H Arterial Variations in Man 30 Variantes Morphologiques Variations de formation de l l artère basilaire Artère Vertébrale droite Segment V1 long 31 Lippert H Arterial Variations in Man 32 Vasculaire

9 Variations de la partie caudale du polygone de Willis Les Artères Vertébrales Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel Lippert H Arterial Variations in Man Artère Vertébrale : Modulation du tracé Doppler Séméiologie Direction Vitesse Modulation Tests Dynamiques Flow diminué IR augmenté Ib Ia 0 I II III N II Flux alternant Flux augmenté Normal IV Encoche systolique IV V Flux inversé 35 Athérome Vertébro-Basilaire Incidence Topographie Séméiologie Imagerie 36 Vasculaire

10 Incidence des lésions Athéromateuses 8.0% 34.1% 9.1% Incidence des lésions Athéromateuses 8.0% 34.1% 9.1% 33.8% 4.8% 33.8% 4.8% Sténoses 18.4% 8.3% 3.2% 22.3% 12.4% Occlusions 18.4% 8.3% 3.2% 22.3% 12.4% 4.2% 4.2% Hass WK et al, J Amer Med Ass 1968; 203: Hass WK et al, J Amer Med Ass 1968; 203: Athérome Vertébro-Basilaire Principales Lésions Sténose subclavière Sténose ostiale Occlusion proximale Sténose distale Occlusion distale Vols 39 Sténose Subclavière 40 Vasculaire

11 V 1 V 1 Michel Dauzat - Les Artères Vertébrales 5/4/2015 Sténose Subclavière Sténose Subclavière Sténose Subclavière proximale 41 Sténose Subclavière proximale chez un patient porteur d une fistule artérioveineuse d hémodialyse du même côté. Altération du flux sur l artère vertébrale (stade 3-4). 42 Sténose proximale (V 0 ) de l artère vertébrale Obstruction de l artère vertébrale V 3 V 3 Sténose Vertébrale ostiale serrée V 2 V 2 Accélération circulatoire, turbulence in V 0 Flux amorti en V 2, V 3 Sténose vertébrale en V0 44 Vasculaire

12 Occlusion proximale avec réinjection collatérale Obstruction de l artère vertébrale V 3 V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Diamètre normal Pas de flux en V 1, V 2 Flux ± amorti en V 3 Sténose significative de l artère vertébrale en V0 46 Obstruction de l artère vertébrale Obstruction de l artère vertébrale Sténose Vertébrale modérée en V2 Sténose Vertébrale en V2 Signes directs Sténose Vertébrale en V2 Signes indirects : tracé amorti en V Vasculaire

13 Les Artères Vertébrales Subclavian A. Stenosis with Steal Syndrome V 3 Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Same Diameter Reverse Flow V 1, V 2, V Athérome Vertébro-Basilaire Vol Vertébro- Subclavier N III I IV Stades successifs de dégradation du tracé de l artère vertébrale II V Vol Vertébro-Subclavier Vasculaire

14 Vol Vertébro-Subclavier Vol Vertébro-Subclavier Vol intermittent Stade 1 Artère Vertébrale en V4 53 Vol intermittent Stade 2 Artère Vertébrale en V4 Passage au stade 4 lors de l hyperémie du Mb.sup. 54 Vol Vertébro-Subclavier Vol Vertébro-Subclavier Vol intermittent Stade 4 Sténose proximale serrée de l artère subclavière Vol intermittent Stade 4 Artère Vertébrale en V1 Vol intermittent Stade 3 Artère Vertébrale en V Vasculaire

15 Vol Vertébro-Subclavier Vol Vertébro-Subclavier Vol intermittent Stade 4 Artère Vertébrale en V2 Vol intermittent Stade 4 Artère Basilaire Vol intermittent Stade 4 Artère Vertébrale en V4 57 Vol Stade 5 Artère Vertébrale en V1 58 Vol Vertébro-Subclavier Vol Vertébro-Subclavier Vol intermittent Stade 4 Artère Basilaire : passage au stade 5 lors de l hyperémie du Mb. Sup. 59 Vol vertébro-subclavier stade V Épreuve d hyperémie post-ischémique 60 Vasculaire

16 Vol Vertébro-Subclavier Les Artères Vertébrales Vol vertébro-subclavier stade V Sténose proximale de l artère subclavière droite 61 Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel 62 Occlusions vertébrales Occlusion proximale avec réinjection collatérale V 3 V 3 V 2 V 2 V 1 V 1 Occlusion en V3 ou Variante anatomique? 63 Diamètre normal Pas de flux en V 1, V 2 Flux amorti en V 3 Vasculaire

17 Obstruction de l artère vertébrale Obstruction de l artère vertébrale Occlusion en V1 65 Thrombose proximale de l artère vertébrale avec réinjection médiocre en V2 66 Obstruction de l artère vertébrale Obstruction de l artère vertébrale Occlusion en V3 67 Thrombose de l artère vertébrale gauche en V3 (tableau d hypertension intra-crânienne de la fosse postérieure) 68 Vasculaire

18 Obstruction de l artère vertébrale Obstruction de l artère vertébrale Occlusion en V1 Réinjection en V2 69 Occlusion en V1 Réinjection en V3 Altération du flux en V3 sans effet clinique lors de la compression cervicale 70 Syndrome de Wallemberg Les Artères Vertébrales Artère Vertébrale Droite en V2 Artère Vertébrale Gauche en V2 Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel Vasculaire

19 Lésions non athéromateuses Anomalies Morphologiques Coude, boucle, plicature (Hypoplasie, agénésie) Compression extrinsèque Dissection Boucle de l artère Vertébrale Droite en V Compression Extrinsèque Compression extrinsèque (V2) Test de tolérance positionnelle cervicale et insuffisance circulatoire vertébro-basilaire V 3 V 3 Pas de consensus sur la méthode, l interprétation, et la signification clinique (Mitchell J. Physiother Theory Pract 2007) Les tests avant manipulation cervicale sont potentiellement dangereux et de valeur discutable (Thiel H Man Ther 2005). Résultats prédictibles par l interrogatoire clinique (Johnson EG J Manual Manip Ther 2007) Des symptômes qualifiés de vertébro-basilaires étaient provoqués par la rotation cervicale chez 35 patients, et l extension chez 11 patients : 1 seul présentait une sténose carotidienne (et les symptômes ont persisté après endartériectomie) et aucun n avait de lésion vertébro-basilaire. Aucun ne présentait d altération du flux de l artère vertébrale ou de l artère cérébrale postérieure lors de ces manœuvres cervicales (Sultan MJ Eur J Endovasc Surg 2009) 75 V 2 V 2 V 1 V 1 Le flux diminue puis disparaît à la rotation de la tête (V 3, V 4 ) 76 Vasculaire

20 Compression Extrinsèque Compression Extrinsèque (D) V4 D : compression extrinsèque de l artère vertébrale droite à la rotation du rachis cervical 77 (D) V4 D : compression extrinsèque de l artère vertébrale droite à la rotation du rachis cervical 78 Dissection Dissection Dissection de l artère Vertébrale Sujet jeune (autour de 40 ans) Sur fibro-dysplasie et/ou traumatisme cervical Extra-crânienne (de meilleur pronostic, plus souvent sousintimale, plus fréquente chez la femme) Intra-crânienne (de moins bon pronostic, plus souvent sousadventicielle, plus fréquente chez l homme) Parfois bilatérale (38%) Douleur aiguë, Tableau neurologique d installation progressive Signes indirects francs et fréquents, signes directs plus rares De Bray JM, J Neurol Neurosurg Psychiatry Dissection de l artère Vertébrale en V1 80 Vasculaire

21 Dissection Dissection Dissection de l artère Vertébrale en V1 81 Dissection de l artère Vertébrale en V1 (Paresthésies Mb sup. G et vertiges) 82 Dissection Dissection Dissection de l artère Vertébrale en V2 au cours d une toxémie gravidique 83 Dissection de l artère Vertébrale en V2 au cours d une toxémie gravidique 84 Vasculaire

22 Dissection Dissection Dissection de l artère Vertébrale en V3 (suite à une manipulation vertébrale pour névralgie d Arnold) 85 Dissection traumatique de l artère Vertébrale en V2 avec réinjection collatérale et compression extrinsèque en V3 86 Les Artères Vertébrales Diagnostic Différentiel Echo-Anatomie et Doppler normal Variations Les lésions athéromateuses Le vol vertébro-subclavier Les occlusions vertébrales Les lésions non athéromateuses Le diagnostic différentiel (Hypoplasie, aplasie) Hyper-débit collatéral Lésion subclavière juxtaostiale Conséquences des FAV Dissection aortique Cardiopathies Vasculaire

23 Diagnostic Différentiel Diagnostic Différentiel Encoche Systolique en V2 : dissection aortique, sténose subclavière étendue à l ostium, cardio-myopathie obstructive? 89 Encoche Systolique en V3 : du côté de la Fistule Artério-Veineuse d Hémodialyse 90 Diagnostic Différentiel Diagnostic Différentiel Diagnostic Différentiel Insuffisance Aortique Artère Vertébrale en V2 91 Diagnostic Différentiel Insuffisance Aortique Artère Carotide Commune 92 Vasculaire

24 Les Artères Vertébrales Michel Dauzat, Antonia Pérez-Martin, Iris Schuster, Gudrun Böge, Isabelle Aïchoun, Jérémy Laurent, Jean-Pierre Laroche, Examen Écho-Doppler 93 Vasculaire