Cancer du colon: Quoi de neuf en 2016? Dr Amine Bouayed Centre Hospitalier de Salon de Provence

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1 Cancer du colon: Quoi de neuf en 2016? Dr Amine Bouayed Centre Hospitalier de Salon de Provence

2 INCIDENCE Un problème de santé publique! 3ème cancer chez l homme, 2ème cancer chez la femme. Incidence annuelle 50% ces 20 dernières années nouveaux cas/an et décès/an Cancer colique : 70% Risque augmente avec l âge 85% après 65 ans Pathologie des pays occidentaux Mais augmente chez les migrants

3 Meilleure prise en charge! Mortalité stable ces 20 dernières années Malgré un doublement de l incidence Pourquoi? Identification des patients à risques Amélioration du programme de dépistage Meilleure connaissance de l histoire naturelle Réduction de la morbi-mortalité post-opératoire Avènement de la laparoscopie +++ Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus

4 Le Dépistage repose sur la connaissance des Niveaux de RISQUE de CCR Risque moyen : 3,5 % avant 74 ans. Ø population générale : H et F de ans. Sans symptôme, ni antécédents familiaux Risque élevé : 6 à 10 % avant 74 ans Ø Atcd personnel d adénome ou de CCR Ø Atcd familiaux de CCR (1 parent au 1er degré< 60 ans ou 2 parents) Ø RCH, Crohn colique (pancolite) Risque très élevé : % Ø PAF (1 % des CCR) Ø HNPCC ou $ de LYNCH (1-5 % des CCR)

5 POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF) Autosomique dominant si mutation ou phénotype, 100% risque K, souvent sur le rectum Dépistage par rectosigmoidoscopie dès la puberté Chirurgie prophylactique (coloproctectomie totale), - Existence de formes atténuées.

6 Le Syndrome de LYNCH ou HNPCC* Amsterdam I à Trois sujets atteints par un cancer du côlon dont un est parent au premier degré des deux autres à Un avant 50 ans à Deux générations successives atteinte Amsterdam II Idem Amsterdam I à élargissement au spectre des cancers HNPCC (côlon, utérus, voies urinaires excrétrices, grêle) intestin Hereditary Non Polyposis Colon Cancer: cancer colique héréditaire, sans polypose, siège souvent sur le colon droit, dépistage par coloscopie totale a débuté à 25 ans (ou 5 ans avant l âge le plus jeune de survenue dans la famille)

7 Risque de cancer sur MICI Importance de la surveillance

8 Comment Dépister le CCR? 1 - Population générale (risque moyen) Ø L HEMOCCULT +++ Test de sélection simple, recherchant un saignement occulte, proposé à la population cible (H et F de 50 à 74 ans, sans symptômes colorectaux, ni atcd familiaux), tous les 2 ans Positif chez 2 % des sujets: dans ce cas la coloscopie trouve. un adénome 1 fois/3. un cancer 1 fois/ 10 Imparfait (faux négatifs): ce n est pas un test diagnostique! 2 - Risque élevé et très élevé ou symptômes: Ø LA COLOSCOPIE +++

9 Adénome Dysplasie Adénocarcinome Fréquence 7% (45-49 ans) ; 20% (65-69 ans) Macroscopie Pédiculé ou sessile Microscopie Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné Dysplasie +++ Ø>1 cm et contingent villeux L éxérèse endoscopique incidence des CCR

10 Stratégie thérapeutique devant un adénome colique Polype colique exérèse endoscopique Non adénomateux Pas de surveillance? Adénome Bénin (dysplasie bas grade) Adénome transformé (dysplasie haut grade/cancer) Coloscopie dysplasie de haut grade carcinome in situ à 3 ans Coloscopie à 3 mois exérèse complète bien différenciée pas d'embols lymph. marges > 1 mm sinon colectomie

11 Cancer du colon La chirurgie : seul traitement curatif! Principes Exploration de tout l abdomen Métastases hépatiques, carcinose péritonéale Section du tube digestif: 5 cm de part et d autre de la tumeur Curage ganglionnaire: Territoire de drainage lymphatique correspondant Intérêt non démontré Ligature première, no-touch, ovariectomie

12 Cancer du côlon droit Technique chirurgicale Hémi -colectomie droite Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.

13 Cancer du côlon sigmoïde Technique chirurgicale Sigmoïdectomie Section digestive Colon iliaque et rectum Curage ganglionnaire mésentérique inf. Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.

14 Chirurgie du cancer du colon Enlever le segment intestinal contenant la tumeur Enlever la graisse autour : rechercher des ganglions Rétablir le circuit digestif

15 Chirurgie du cancer du colon Colon Droit Colon Gauche

16 Séquelles de la chirurgie du cancer du colon Séquelle à court terme : transit intestinal irrégulier pendant 2 3 mois Séquelle à long terme : 5 % - Colon droit : diarrhée persistante - Colon gauche : constipation médicament

17 Circonstances diagnostiques Patient asymptomatique = Dépistage Facteurs de risque + Colonoscopie ± coloration En l absence de facteur de risque Hemoccult + Patient > 50 ans Patient symptomatique Rectorragies Troubles du transit Méleana Anémie µcitaire, ferriprive Douleurs abdominales Altération état général Formes compliquées Occlusion, perforation Métastases hépatiques synchrones Carcinose péritonéale

18 Bilan préopératoire La colonoscopie : examen de référence Totale de l anus jusqu à la valvule Biopsies et exérèse de polypes Colo scanner Dosage des marqueurs Antigène CarcinoEmbryonnaire (ACE) Scanner thoraco-abdomino-pelvien Bilan d extension locale et à distance Arbre généalogique Si ATCD familiaux

19 En pré-opératoire ce qui a changé depuis 1998 Staff RCP Informez le malade! Risque opératoire Score AFC Stomie Fistule anastomotique < 5% Conversion Ne préparez plus le colon! Nourrissez votre malade! Immuno-nutrition stomie Faire un schéma! Rapport de l AFC. In G Mantion-Y. Panis, Arnette Ed. Paris Mariette C, et al. Ann Chir 2005.

20 En per-opératoire ce qui a changé depuis 1998! Par laparotomie Pas de «no-touch», ni de ligature vasculaire 1 ère Pas de drainage Avènement de la laparoscopie Faisabilité technique Ligature vasculaire 1ère Fiabilité carcinologique «No-touch» laparoscopique +++ Fait-on mieux? Résultat esthétique Diminution de la morbidité Schwenk W, et al. Cochrane Library Khury E, et al. Cochrane Library 2008.

21 Colectomie gauche Bretagnol F, et al. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.

22 La cœlioscopie Technique classique

23 Chimiothérapie adjuvante amélioration du pronostic! FOLFOX 4 (essai MOSAIC, 2246 patients) Oxaliplatine + LV5FU2 12 cures / 6 mois significative de la survie sans récidive à 3 ans 78% vs 73%, p=0,01 Chimiothérapie systématique Stade III (tous T N+ M0) A proposer? Stade II T3-T4 N0 M0 T4N0, Embols lymphatiques, NX (< 12 ganglions analysés), Aneuploïdie Rougier et al. Gastroenterol Clin Biol 2006.

24 Cancer du colon en occlusion 1ère cause des occlusions coliques (70%) Incidence 16% des cancers colorectaux» 25% si âge > 80 ans Localisation 2/3 au-delà du colon transverse gauche 28%: colon sigmoïde Tumeur évoluée 36% T4 et 32% M1

25 C est grave! Facteur indépendant de mauvais pronostic +++ Patients âgés Moindre résécabilité Morbi-mortalité augmentée Survie» 5 à 20% de décès 22% (12-32%) à 39% (21-54%)» En cas de résection curative

26 Adapter de geste chirurgical? Les urgences 33.6% 14.7% Chirurgie en urgences : 17-30% ++ occlusion colique Mortalité postopératoire, stomie ++ Survie à long terme La prothèse colique : une alternative Clark AJ et al, Br J Surg 2004

27 Cancer du colon perforé Perforation 6 à 12% Tumorale colon gauche 2/3 cas abcès ou péritonite Diastatique caecum Péritonite généralisée Stratégie thérapeutique Résection de la tumeur et de la perforation Toilette péritonéale Mortalité élevée 15-50% Pronostic sombre Survie : 7-41% à 5 ans

28

29 Cancer du colon et MH MH synchrones 20-25% Population hétérogène» Résécabilité des MH?» Caractère symptomatique ou non de la tumeur primitive? Complications chroniques Complications aiguës Les 2 principales questions Faut-il réséquer la tumeur primitive? Faut-il réséquer la tumeur primitive et les MH? Silvéra L, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:

30 C est le sujet d actualité! Pourquoi La chirurgie curative est actuellement possible! Que ce soit colorectale ou hépatique Moyens Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées) En 1 ou 2 temps Stratégies Si MH résécables Chirurgie ou chimiothérapie 1 ère Si MH non résécables Chirurgie du primitif colorectal Quelles chimiothérapies? La chirurgie colorectale ne doit pas changer

31 C est le sujet d actualité! Pourquoi La chirurgie curative est actuellement possible Que ce soit colorectale ou hépatique Moyens Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées) En 1 ou 2 temps Stratégie Si MH résécables Chirurgie ou chimiothérapie 1ère Si MH non résécables Chirurgie du primitif colorectal Quelles chimiothérapies La chirurgie colorectale ne doit pas changer

32 Combinaison : CT préopératoire radiofréquence (RF) per cutanée embolisation portale résection - RadioFréquence

33 Carcinose péritonéale Que faire? Chimiothérapie Résection + Chimiohyperthermie intrapéritonéale?

34 Conclusions Le traitement du cancer du côlon La chirurgie +++ Qualité de l exérèse chirurgicale Facteur pronostique essentiel Laparoscopie équivalente à la laparotomie Mais aussi la chimiothérapie Traitement de référence dans les stades III Pas de consensus actuel dans les stades II Ne doit pas rattraper un chirurgie inadéquate

35 Perspectives Amélioration du pronostic Intérêt du dépistage précoce Meilleure identification des populations à risques Dépistage systématique à l échelle nationale Test hémoccult dès 50 ans Nouvelles drogues de chimiothérapie Thérapies ciblées anti-angiogéniques Mutation K-ras

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