Des désensibilisations inhabituelles : le chat, Alternaria. Michel Miguéres AART, janvier 2011

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1 Des désensibilisations inhabituelles : le chat, Alternaria Michel Miguéres AART, janvier 2011

2 Allergènes répandus Pouvoir pathogène élevé Éviction difficile voire impossible ITS peut être considérée

3 Quels profils de sensibilisation en Europe? European Community Respiratory Health Survey I PJ Bousquet Allergy 2007;62: ans sujets exploitables Adultes âgés de 20 à centres répartis dans 15 pays 9 pneumallergènes testés october 2008

4 Quels profils de sensibilisation en Europe? 3 sensibilisations prédominantes : - Acariens: 21,7 % - Graminées : 16,9 % - Chat : 8,8 % European Community Respiratory Health Survey I PJ Bousquet Allergy 2007;62: october 2008

5 Quels profils de sensibilisation? Acariens : Sensibilisation élevée : Australie, NZ, USA, RU, Irlande, Belgique, France (Bordeaux), Sensibilisation faible : Scandinavie, Islande, Espagne, Italie, France (Montpellier) Graminées : allergène ubiquitaire Chat : Chat Deux : pays à faible prévalence : Espagne, Italie Deux pays à faible prévalence : Espagne, Italie Un pays à forte prévalence : Suède Un pays à forte prévalence : Suède Alternaria : forte prévalence en Australie, USA, NZ

6 Données générales Fréquence de l allergie au chat en Europe conditionnée par le climat Principal pourvoyeur d asthme et rhinite dans les pays froids et secs (Scandinavie ) acariens peu représentés Nombre d enfants asthmatiques sensibilisés au chat Murray J All Clin Immunol 1983;72: % Sporik Am J Respir Crit Care Med 1995;151: %

7 Enquête AART Allergènes les plus fréquents mono poly chene cyprès frene Alternaria chat Graminées Acariens october 2008

8 Enquête REALIS 52,8% 20,2% 15,9% 11,1% [5,11] ans [12,17] ans [18,45] ans > 45 ans 2774 patients 236 allergologues et pneumo-allergologues répartis sur toute la France (16 patients par centre) Inclusion: octobre 2007 à février 2008

9 Allergènes par ordre de fréquence (REALIS) Acariens Graminées Chat Bouleau Frene Cyprès Olivier Alternaria Armoise Ambroisie mono poly 3 sensibilisations prédominantes La monosensibilisation concerne majoritairement les acariens

10 Allergènes des patients monosensibilisés (REALIS) Rhinite seule Rhinite + asthme Total Acariens 231 (60.7%) 149 (39.3%) 380 (54.5%) Graminées 139 (74.7%) 47 (25.3%) 186 (26.7%) Cyprès 43 (89.6%) 5 (10.4%) 48 (6.9%) Bouleau 20 ( 74%) 7 (26%) 27 (3.9%) Chat 11 ( 68.7%) 5 (31.3%) 16 (2.3%) Alternaria 8 ( 61.5%) 5 (38.5%) 13 (1.9%) Certaines sensibilisations paraissent liées à l asthme

11 Allergènes perannuels et intérieurs Nelson JACI 1999; 104: USA étude multicentrique 1041 enfants, 8,9 ans, asthmatiques légers ou modérés HRB Métacholine corrélée avec sensibilisation à Alternaria, chat, chien

12 Rönmark Pediatric Allergy Immunol 2003:14; Nord Suède enfants TC 10 pneumallergènes Sensibilisation prédominante pour le chat ; rare pour acariens (< 1 %) et moisissures Sensibilisation aux phanères liée à l asthme Risque relatif d asthme : Allergène animal : 3,52 Allergène pollinique : 1,40

13 Allergènes perannuels et intérieurs Sporik Am Resp Crit Care Med, 1995, 151, Population non exposée aux acariens 68% d enfants asthmatiques sensibilisés au chat Sarpong Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: (Chicago) 139 enfants âgés de 5 à 18 ans Etude rétrospective Sensibilisation au chat multiplie par 3 le risque d avoir un asthme plus sévère

14 Données générales 8,2 millions de chats en France Présent dans plus de 25% des foyers Beaucoup plus allergisant que le chien Fort pourvoyeur d asthme

15 Les allergènes du chat Felis domesticus 1 Allergène aéroporté, transporté par des particules de tailles variables, certaines très légères < 2,5µm Facilement mobilisable, se fixant sur murs, capitonnages, vêtements, déplacé vers zones sans chats Allergène persistant, retrouvé plus de 6mois après départ du chat Custovic Thorax 1998 : très grande variation de concentrations de Fel d 1 dans les maisons avec chat: 0,7 à 468,5 ng/m³ Dans les maisons sans chat : 0,24 à 1,78 ng/m³

16 Alternaria Allergène d intérieur et d extérieur Saisonnier À l origine d asthme fréquent, et parfois grave Arizona, Australie Halonen Am J Resp Crit Care Med 1997; 155: Bruce JACI 1997; 59: % des sujets allergiques ont de l asthme, corrélé au calendrier fungique Pouvoir pathogène dû : Inhalation de spores de petite taille Protéases fungiques : effet toxique direct,et adjuvant de l immunité

17 Description, écologie, croissance, transmission Climat chaud et sec : «moisissure sèche» Développement favorisé par la chaleur : 18 à 30 Alternaria favorisée par alternance pluie-soleil Transmission aérienne ; rôle du vent ; moissons Jours ensoleillés qui suivent les pluies d été Sporulation maximale juin à septembre Moisissure essentiellement atmosphérique; occasionnellement d intérieur (logements humides)

18 Épidémiologie Europe 10 % de sensibilisation chez allergiques Prépondérant en Europe du Sud (Espagne 20 % Portugal 3 %) France 8 % de sensibilisation chez allergiques Assez importante en Languedoc-Roussillon DHIVERT Rev fr Allergol 1998, 38, Bordeaux : 5,1 % (534 sujets de 20 à 44 ans) Essentiellement polysensibilisés (graminées : 63 %) RAHERISON Rev fr Allergol 1998, 38,

19 Épidémiologie Australie Zones humides de bord de mer : 7,5 % Intérieur des terres : 16,8 % Arizona jusqu à 40 % Zones de culture du blé

20 Épidémiologie liens avec la gravité de l asthme NELSON: association sensibilisation Alternaria et admissions urgentes JACI 1999;104: DALES concordance pics Alternaria et admissions urgentes Am J Respir Crit Care Med 2000;162: TARGONSKI concentration >1000spores/ m³ doublerait mortalité par asthme JACI;1995;95:55-61 O HOLLAREN facteur de mortalité N Engl J Med 1991,324, Certaines conditions environnementales favorisent sensibilisation, risque d asthme, et sans doute gravité En Europe, ce point a été peu étudié, et semble plus marginal

21 Désensibilisation Alternaria Chat

22 ITS Alternaria: voie injectable CANTANI : Allergol Immuno-pathol 1988;16: patients désensibilisés 3 ans symptômes et consommation médicamenteuse : 80 % HORST JACI 1990,85,2, Double insu 24 patients ; rush ITS 48 h Efficacité démontrée sur symptômes et TPN (p<0,005)

23 ITS Alternaria: injectable vs sublinguale BERNARDIS J Investig All Clin Immunol 1996;6:55-62 Compare injectable et SL: 23 patients 12 SL 3 j par semaine 11 inject toutes les 3 semaines Adaptation saisonnière des doses Bonne efficacité dans les 2 groupes rhinite>asthme avantage à la SL Tolérance : injectable 2 fortes réactions locales ;2 réactions syndromiques

24 ITS Alternaria: voie sublinguale MILANI Current Medical Research and Opinion 2011(in press) Étude monocentrique randomisée: 52 sujets 34 patients traités 18 patients contrôles Rhinite et/ou asthme léger à modéré Symptômes fin d été début d automne 82 % Polysensibilisés

25 ITS Alternaria: voie sublinguale MILANI Current Medical Research and Opinion 2011(in press) Prise quotidienne d extraits allergèniques (Abello ALK) standardisés pour Alt a1: dose mensuelle 3,6 µg Évaluation : Score symptomatique (échelle analogique) Score médicamenteux Amélioration : 32 des 34 sujets traités 5 des 18 sujets contrôle

26 ITS Chat: voie injectable Varney Clinical and Exp Allergy 1997,27:860-7 Double insu, 28 patients, sans autre allergie Entretien: u Alutard (15 µg de Fel d1) Bonne tolérance Efficacité attestée après 3 mois de traitement à pleine dose: TC, TP conjonctival, expos allergénique

27 ITS Chat: voie injectable Nanda J All Clin Immunol 2004;114: patients 6 placebo 7 basse dose : 0,6µg Fel d 1 7 dose moyenne: 3µg 6 haute dose: 15µg Efficacité probante dans le seul groupe 15µg, à 5 sem et à 1 an, attestée par EFR, TC, TP nasal Biologie: Significative IgG4 à 5 semaines et 1 an Pas de changements concernant CD4+ CD25+ prod IL10 et TGF- β ratio IFNγ/IL4

28 ITS Chat: voie injectable La plupart des études montrent une diminution significative de la réactivité cutanée :(études double insu contre placebo) Alvarez Cuesta JACI 1994 (14 PTS) Van Metre JACI 1998 (11 PTS) Sundin JACI 1986 (12 PTS) Ohman JACI 1984 (9 PTS) Taylor JACI 1978 (5 PTS) Ewbank JACI 2003(21 PTS)

29 ITS Chat: voie injectable Amélioration du test de provocation réaliste (études double insu contre placebo) Alvarez Cuesta JACI 1994 (14 PTS) (+) Haugaard Allergy 1992 (15 PTS) (+) Sundin JACI 1986 (12 PTS) (+) Ohman JACI 1984 (9 PTS) (+) Van Metre JACI 1998 (11 PTS) (-)

30 ITS Chat: voie sublinguale Nelson J Allergy Clin Immunol 1993;92: double insu 41 patients (21 placébo) 105 j, 20 gtes/j DHS (total 4,5M d U) Jugée sur: Symptômes dans appart d exposition au chat Index blocage nasal TC, IgG, IgE Pas d amélioration significative

31 ITS Chat: voie sublinguale Sanchez Palacios Allergol Immunopathol 2001; 29(2): patients monosensibilisés: 20 sous VSL, 20 placebo, pendant 365 jours Score symptomatique, TPN TC, IgG4, IgE Résultats: Traitement jugé efficace et bien toléré IgG4 Pas de modification des TC et des IgE

32 ITS Chat: voie sublinguale Alvarez Cuesta Allergy patients monosensibilisés, 14 à 55 ans Étude randomisée, double aveugle: Extrait labo LETI Chat maintenu au domicile Évaluation: test d exposition naturelle en chambre de 21 m³, concentration Fel d1=6,2 ng/m³ tests cutanés

33 ITS Chat: voie sublinguale Alvarez Cuesta Allergy 2007 marquée des symptômes chez les patients traités, pas de changement dans le groupe placebo score symptomatique de 59 % entre le groupe actif et placebo 62,5 % du score symptomatique entre début fin d étude dans le groupe actif tests cutanés Entre groupe actif et placebo, fin d étude Entre début de fin d étude dans le groupe actif

34 ITS Chat: voie sublinguale Alvarez Cuesta Allergy 2007 Étude positive, neutralisant la mauvaise impression initiale Nelson JACI 1993 Critiques de cette précédente étude : Exclusion des patients régulièrement exposés Exclusion des patients nécessitant traitement régulier Patients inclus moins sévères (15 % d asthmatiques vs 75 % chez Alvarez Cuesta)

35 ITS chat et alternaria Question mérite d être considérée Sensibilisations fréquentes mais concernant essentiellement des patients polysensibilisés Prouver la pertinence de ces sensibilisations VSL paraît opérante Suivi des T C (chat)