POITIERS FUTUROSCOPE (Novotel) le 16 Avril 2009

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1 3 Journée e Annuelle du RéseauR POITIERS FUTUROSCOPE (Novotel) le 16 Avril 2009

2 3ème Table ronde «Les soins de Support en cancérologie» Introduction Pr. Alain DABAN Président du réseau Onco Poitou-Charentes

4 3ème Table ronde «Les soins de Support en cancérologie» Animée par Dr. Marie-Félicie CHEVEAU-ROUSSEAU EMSP Centre Hospitalier de Niort Dr. Olivier BERTAUD Médecin Généraliste responsable de l HAD de Melle

6 3ème «La coordination des soins: Quels enjeux?» Dr. Olivier BERTAUD Médecin Généraliste responsable de l HAD de Melle

8 3ème De l hôpital l au domicile: Témoignage de Mme Isabelle BODIN Cadre de santé coordinateur HAD Mutualité Française aise Charente-Maritime

9 De l hôpital l au domicile De l hôpital l il y a quelques années Et si nous nous souvenions de quelques situations Un mot clé Répondre aux difficultés s des patients en URGENCE!!!

10 De l hôpital l au domicile De l Hôpital l avec la mise en place du «temps d annonced» Le soutien par les paramédicaux Une prise de conscience globale d une prise en charge globale des patients et pas seulement de son cancer

11 De l hôpital l au domicile De l Hôpital l avec la mise en place du «temps d annonced» Un temps spécifique : Anticiper les difficultés s d ordre d nutritionnel, social, éthique, psychologique Renforcer l information l du patient et son entourage => De mettre en place les soins de support

12 De l hôpital l au domicile Une nouvelle étape: Une prise en charge encore plus globale Le patient dans son environnement

13 De l hôpital l au domicile Transmettre Une nouvelle étape qui nécessitera n de: Se faire connaître Informer les partenaires libéraux Créer des outils, des modalités s d éd échanges, beaucoup de bonnes volontés de se bousculer quelquefois

14 De l hôpital l au domicile De l hôpital l au domicile COMMUNIQUER et COLLABORER

16 3ème De l hôpital l au domicile: Témoignage de Mme Josée e GUIET Assistante Sociale AADAIRC - Rochefort

17 L AADAIRC Assistance Médico-Technique à Domicile Structure associative Fédération ANTADIR intervenant sur 3 départementsd : Charente-Maritime Deux-Sèvres Vienne

18 INTERVENTION DE L ASSISTANTE L SOCIALE Intervention de l AADAIRCl à domicile Prescription médicalem IAD AADAIRC patient entourage Intervention de l Assistante Sociale (AS) AS de secteur Centre Hospitalier (Médecin, cadre infirmier ou AS)

19 MISSIONS Rôle 1 er de l AS l au sein de l AADAIRCl : intervenir sur les retentissements de la maladie au niveau familial, professionnel, social. Objectif : rechercher et mettre en œuvre les moyens permettant au patient et à son entourage de vivre le mieux possible sa maladie et son traitement.

20 REPERER Signalement Prise de contact avec le patient Visite à domicile Évaluation sociale pour connaître le patient et cerner le(s) besoin(s)

21 PRENDRE EN CHARGE Mise en adéquation demande / modalités s de réponse r (principe de réalitr alité) Réalisation : information sur les droits du patient, constitution de dossiers administratifs, mise en place d aide d à domicile, adaptation du logement, demande d aides d financières, orientation Suivi de la situation

22 LIMITES L AS de l AADAIRC l n est n pas encore suffisamment bien identifiée e au sein des Centres Hospitaliers. Le nombre de patients pour lesquels un besoin est révélé est de plus en plus important ce qui ne permet pas toujours une réponse r instantanée e et nécessite d avoir d des partenaires relais.

23 CONCLUSION Travail en partenariat ville-hôpital = Transition en douceur pour le patient sans interruption de la prise en charge = Confort de vie pour le patient

25 3ème De l hôpital l au domicile: Témoignage de Mme Corinne GIRAUDEAU Psychologue Oncologie - CHU - Poitiers

26 De l hôpital l au domicile Services : oncologie médicale m et radiothérapie rapie Lieux : hôpital de jour hôpital de semaine hospitalisation complète radiothérapie rapie (entretiens externes)

28 3ème De l hôpital l au domicile: Témoignage de Mme Florence URBANIAK Diététicienne ticienne libérale D Medica - Poitiers

29 D MEDICA D MEDICA est une société prestataire de service nationale spécialis cialisée e dans la mise à disposition de dispositifs médicaux avec prestations associées. Chaque agence fonctionne avec une équipe pluridisciplinaire afin d assurer d une réponse globale aux soins à domicile.

30 Intervention à domicile : La nutrition entérale à domicile est définie d par un décret d d application : Arrêté du 24 Novembre 1988 Suivi nutritionnel de patients sous nutrition entérale : Selon texte de loi (J.O du 08 Août 2008) Visite d installation le jour du retour à domicile par une diététicienne ticienne ou une infirmière re Un appel téléphonique t dans les 48 heures à 72 heures par une diététicienne ticienne ou une infirmière re Un suivi à domicile : - à 14 jours par une diététicienne ticienne ou une infirmière re - à 3 mois la première année e et tous les 6 mois les années suivantes chez adulte -à 6 semaines puis tous les 3 mois chez l enfantl

31 Visite patient - Vérification du bon usage des mélanges m nutritifs et du respect de la prescription - Évaluation : poids - Évaluation des ingestats : nutrition entérale, complémentation mentation orale, per os et évaluation de l hydratation l Réajuster les apports si nécessairen - Tolérance : diarrhées, vomissements, nausées. - État de la sonde/stomie stomie Prévoir le changement de sonde si nécessaire - Prévenir les complications : respect du protocole de réalimentation et de la prescription, posture, régulation r du débit, d progression des apports caloriques, hygiène Renouveler les conseils

32 Visite patient Évaluation : de son état général g : sensation de mieux être, reprise activité physique, sortie de sa qualité de vie : appétit, humeur, de son moral, acceptabilité de la sonde de sa tolérance psychologique : éloignement de la table familiale, modification image corporelle, modifications des relations sociales Recueillir des informations quant aux difficultés s du patient Le diététicien ticien a un rôle d alerte d vis-à-vis des complications pouvant survenir.

33 Le protocole et la prescription Procéder au renouvellement de l ordonnance l (prescription initiale pour 15 jours puis pour 1 mois renouvelable deux fois). mauvaise tolérance du patient = rappel des recommandations Protocole inchangé ou reprise alimentation orale = conseils Protocole inadapté = changement de protocole. Si changement de protocole = Téléphoner à l infirmière re coordinatrice ou service prescripteur ou médecin m référant r rant ou service diététique tique pour une nouvelle ordonnance Nouvelle ordonnance envoyée à D Médica * pour une nouvelle livraison des produits

34 Compte rendu de visite Les informations du compte rendu de visite sont nécessaires n lors du suivi médical m et diététique tique réalisr alisé en consultation. - Autonomie du patient ( branchement, installation, fonctionnement) - Rappel de la prescription ( produits, quantités, horaires, gravité, pompe, débit) d - Respect de la prescription - Apport calorique prescrit - réel - Alimentation orale associée - réelle - Apport calorique et protidique total - Apport hydrique total - Respect hygiène + entretien de la sonde

35 Compte rendu de visite État nutritionnel et clinique du patient : - Rappel Taille, poids de sortie - Graphique de courbe de poids depuis la prise en charge - IMC - Œdèmes - Pb. digestifs : diarrhées, constipation, ballonnements - État général, g acceptabilité - État de la sonde, état cutané - État psychique - Commentaires Le compte rendu est daté et signé.

36 Transmission Envoi du compte rendu : - Médecin prescripteur et/ou oncologue - Médecin traitant - Service diététique tique hospitalier - Prestataire de service : D Médica*

37 Préparation de la visite Avant d aller chez le patient, il est important d avoir d le contexte médical m : - Pathologie et sa localisation - Si récidiver - Prescription exacte - Poids de forme, poids le jour de la sortie, - Traitements associés - Mobilité

38 Préparation de la visite le contexte lié au patient lui-même : - Anxiété - Solitude - Demandeur d informationsd - Niveau de compréhension de son état, de son traitement - Si aide à domicile - Autonomie, entourage

39 Pourquoi? - Avec un dossier correctement complété : On évite de redemander au patient les renseignements de base Permet de faire une consultation centrée e autour du patient et non administrative Bien maîtriser son dossier pour instaurer un climat de confiance car le patient après s avoir été très s entouré à l hôpital, se sent seul, est inquiet et a l impression l que l on l ne s occupe s plus de lui La certitude d une d parfaite communication entre l hôpital l et le prestataire de service Prise en charge de qualité Notre mission : Réussite R du Retour à domicile

40 Difficultés s rencontrées es Nous manquons d informations d sur : - la localisation - le poids de forme et de sortie, pourcentage perte de poids - les traitements : prévus, en cours, terminés s (chimiothérapie, radiothérapie, rapie, morphine ) - le nom de la diététicienne ticienne hospitalière - les antécédents (diabète, insuffisance cardiaque ) - l état cutané - l autonomie - les changements du protocole lors des visites de contrôle - les ré-hospitalisations - le décèsd

41 CONCLUSION Aider les personnes à mieux vivre des situations de dépendance, d de maladie, de handicap, c est c la mission de nombreux professionnels de santé concernés s par les soins à domicile : C est un véritable v travail d éd équipe.

43 3ème Vers un guide de recueil des besoins en soins de support: Présentation des travaux du groupe régionalr Dr. Marie-Félicie CHEVEAU-ROUSSEAU EMSP Centre Hospitalier de Niort

44 Vers un guide de recueil des besoins en soins de support: Groupe de travail de 50 soignants, volontaires Pour réflexion r et partage d expd expériences sur la prise en charge des soins de support, dans le cadre du Réseau Onco Poitou-Charentes Médecins, cadres infirmiers, IDE, psychologues, diététiciens, ticiens, assistants sociaux Travaillant dans des établissements publics (CHU, CHG, HL, HAD), privés s (clinique, prestataire de services), ou libéraux 4 départements d de la région r Poitou-Charentes.

45 Vers un guide de recueil des besoins en soins de support: Elaboration de ce document pour le repérage rage des besoins en soins de support : Douleur, Nutrition, Rééducation, Besoins sociaux, Soutien psychologique, Soins Palliatifs.

46 Par qui? Rempli par un soignant et non par le patient. Soignants de la consultation d annonce d : IDE ou médecin m coordinateur d HAD, d SSIAD, réseaur Médecin traitant, ATTENTION : pas un questionnaire fermé mais guide pour un entretien semi-dirig dirigé laissant le patient s exprimer s sur ses réactions r après l annonce, questionnements sur la maladie, traitements

47 Quand? Dès s la consultation d annonced Tout le long de la prise en charge des patients atteints de cancer quel que soit le stade de la pathologie et le lieu de prise en charge Ce repérage rage sera à renouveler à un rythme variable selon l él évolution de la maladie.

48 Dans quel but? Repérage précoce, anticipation sur les aides à mettre en place, traitements Pour l aml amélioration de la qualité de vie des patients et de leur entourage, Pour anticiper sur les décompensations d physiques et/ou sociales afin de limiter les situations de crise. Pour une écoute attentive pour repérer rer les souffrances psychiques éventuelles. Avec proposition d'orientation vers des professionnels compétents pour une évaluation complète et une prise en charge adaptée.

49 Comment le mettre en œuvre? Pas destiné à remplacer les documents existants déjà élaborés par certaines équipes mais éventuellement pour les compléter. Pourra être utilisé tel quel par les équipes n ayant pas encore élaboré ce type de document.

50 Modalités s de transmission : (Au choix de chaque équipe après s discussion) Intégration de l'ensemble du guide complété dans le dossier patient Intégration des conclusions dans le courrier médical m pour les médecins m et certains paramédicaux, en particulier les IDE libérales. Intégration de l ensemble l du guide dans le classeur «Info-Patient» ou «Carnet de bord» remis à la consultation d annonce d au patient.

51 Modalités s de transmission (2): Remis sous enveloppe (non cachetée) e) en mains propres au patient pour qu il le montre aux différents soignants intervenant dans sa prise en charge. Guide intégr gré au dossier patient informatisé (dans le futur Dossier Communicant de Cancérologie)

52 Vers un guide de recueil des besoins en soins de support: Document et guide disponibles sur le site Internet du Réseau R Onco-Poitou Poitou-Charentes : poitou-charentes.fr

54 3ème Vers une fiche de liaison paramédicale: Présentation des travaux du groupe régionalr Dr. Jacqueline SOULET Médecin généraliste g Hôpital Local de Melle Mme. Sandrine BOICHE Diététicienne ticienne CHU de Poitiers

55 3ème Vers une fiche de liaison paramédicale: Historique Présentation de la fiche provisoire Perspectives...

56 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Historique Début des rencontres des professionnels travaillant sur la surveillance nutritionnelle des patients présentant un cancer en septembre Issu du groupe de travail thématique sur les soins de support en cancérologie rologie,, ce sous groupe est majoritairement constitué de diététiciennes, ticiennes, prestataires de services, IDE travaillant en consultation d annonce, d 2 médecins. m

57 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Historique Différents axes de travail dès d s septembre 2008: Le repérage rage des besoins nutritionnels pour inclure celui-ci ci dans le guide de recueil des besoins en soins de support. La rédaction r de conseils de prise en charge nutritionnelle afin de les mettre en ligne sur le site du réseau. r La réalisation r d une d fiche de liaison hôpital / Ville.

58 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Historique La fiche de liaison hôpital / Ville: Objectif fixé en octobre 2008 : formaliser un document permettant aux professionnels de disposer des informations utiles à une prise en charge adaptée e et globale dès d s le retour à domicile du patient. La principale difficulté exprimée e par les prestataires est en effet l absence de transmissions lors de la sortie.

59 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Historique Élaboration de la fiche en novembre Par un groupe formé surtout de diététiciennes ticiennes et de soignants travaillant pour les prestataires. - La fiche sera remise sous enveloppe et transmise aux soignants du domicile par l interml intermédiaire du patient qui a connaissance de son contenu. Volontairement, elle contient peu d informations d médicales. m

60 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Historique Pour aboutir début d A la fiche de liaison suivante (document provisoire). - Présent sentée e au Conseil d administration d du 18 février f 2009.

61 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Présentation Cette fiche comprend: - les coordonnées du patient. - les coordonnées du prescripteur. - Le recueil des données du patient.

62 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Le recueil de données: - la pathologie Présentation - les traitements spécifiques - les effets secondaires - les antécédents - l état cutané - l état respiratoire - l état nutritionnel - la douleur - l autonomie

63 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Présentation A la suite de ce recueil de données suit un annuaire des différents intervenants mis en place dans le cadre des soins de support à l hôpital et à domicile. Et après

64 Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Perspectives Lors de la réunion r du groupe thématique soins de support du 20 mars 2009 l ensemble des soignants présents, dont des infirmières, res, a exprimé le souhait, à juste titre, d éd élargir et de travailler de nouveau sur cette fiche. Il apparaît t effectivement que certaines données de soins n ont pas été ciblées de manière pertinente.

65 A revoir: Vers une fiche de liaison para-médicale dicale: Perspectives - Le recueil des soins infirmiers en cours: pansement, suivi des traitements, injections et horaires. - L annuaire des différents intervenants mis en place à l hôpital et au domicile: utilité,, quelles limites pour que le recueil soit gérable g et ne fasse pas double emploi? - Autres perspectives.

66 Pour cela: Vers une fiche de liaison paramédicale: Perspectives - Une nouvelle réunion r est prévue en mai afin de finaliser cette fiche de liaison avec tous les intervenants qui souhaitent participer à ce travail. - Vos idées sont les bienvenues ce jour. Avec nos remerciements

68 3ème Table ronde «Les soins de Support en cancérologie» Conclusions : Les différents témoins

70 3ème Table ronde «Les soins de Support en cancérologie» Synthèse : Dr. Dominique MAROUBY Chargé de mission Réseau Onco Poitou-Charentes