Nouveau traitement de l Embolie Pulmonaire en urgence Existe-t-il un changement du parcours de soins du patient?

Transcription

1 Nouveau traitement de l Embolie Pulmonaire en urgence Existe-t-il un changement du parcours de soins du patient? Dr KRAIF COPACAMU 2014

2 MTE : Cause majeure de décès dans le monde VTE is estimated to cause >500,000 deaths Europe every year 1 An estimated 300,000 VTE-related deaths occur in the US each year 2 VTE is estimated to cause at least 3 million deaths a year worldwide 1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98: ; 2. Heit JA et al. Blood 2005;106:Abstract 910

3 Le parcours de soins du patient : les recommandations Recommandations de bonne pratique Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine décembre 2009

4 Lancet 2011;378:418. But de l étude : Comparer l efficacité et la sécurité du traitement ambulatoire versus hospitalier des EP symptomatiques peu graves Méthodes : Étude randomisée, ouverte, de non infériorité Multicentrique (19 centres: France, Belgique, Suisse, USA) Population: patients de plus de 18 ans, présentant une EP symptomatique, prouvée (angiotdm,angiographie, scintiv/p ou TVP proximale) à faible risque de décès (risque I et II de l index de sévérité de l EP)

5 Pulmonary embolism severity index ulpmonary embolism severity index

6 Randomisations en deux groupes : enoxaparine et AVK pour les deux Traitement hospitalier Traitement ambulatoire (avec formation et réévaluation téléphonique) Non-infériorité du traitement ambulatoire pour le critère de jugement principal Traitement ambulatoire de l EP non inférieur en terme - De récidive thrombo-embolique à 90 jours - De survenue de saignement majeur à 14 jours - De recours au système de soins - De satisfaction des patients (92% vs. 95%)

7 Stratification du risque

8 MTEV: Schéma thérapeutique AIGU INTERMEDAIRE LONG TERME HNF, HBPM, fondaparinux Dose initiale en IV Après 5 jours AVK INR Maintiend une anticoagulation Au moins 3 mois AVK INR ou Maintien d une anticoagulation au long terme / prévention secondaire >3 mois* * Avec ré évaluation bénéfice risque régulièrement Kearon C, et al. Chest 2008;133; ; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp

9 Inconvénients des HBPM Injection sous-cutanée Effets secondaires au site d injection Risque d osteoporose Risque de thrombopénie Risque d accumulation fonction de la clairance rénale 1. Hirsh J et al. Chest 2008; 2. Warkentin TE et al. Chest 2008

10 Inconvénients des AVK Fenêtre thérapeutique étroite Dosage fréquent de l INR avec ajustement des doses Multiples intéractions médicamenteuses et alimentaires Thrombosis Warfarin thrombosis Warfarin bleeding Narrow therapeutic window Bleeding Risque accru de saignements Dose Treatment duration Number of studies Ansell J et al. Chest 2008;133:160S 198S ; Kearon C et al. Chest 2008 Major bleeding (%) Up to 1.5 months months months months 3 1 9

11 Quelles seraient les propriétés d un traitement idéal? Voie ORALE Utilisation pratique pour ttt ambulatoire et hospitalier Large fenêtre thérapeutique Peu d intéractions médicamenteuses et alimentaires Prévisible Pas de dosage de contrôle Facilité d utilisation Efficacité du traitement dès la première dose et pendant la durée du ttt Pas de prise de sang régulière Dose fixe Pas besoin d ajuster la dose

12 La promesse des nouveaux anticoagulants Dosage simpliflié Pas de restriction alimentaires Pas de biologie de contrôle Peuvent être pris à dose fixe Peu d intéractions médicamenteuses Moins d intervention paramédicale Moins d impact sur la qualité de vie Meilleure observance Réduction des coûts Meilleure qualité de vie Meilleure protection et efficacité 1. Raghaven N et al. Drugs Metab Dispos 2009;37:74 81; 2. Shantsila E & Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9: ; 3. Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47: ; 4. Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100: ; 5. Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:

13 Summary of ACCP guidelines: initial treatment of acute VTE ACCP recommendation Grade of recommendation Initial anticoagulation Acute DVT or PE PE with hypotension Parenteral anticoagulation (overlapping with a VKA) or rivaroxaban LMWH or fondaparinux suggested over: i.v. UFH s.c. UFH Thrombolytic therapy (for patients who do not have high bleeding risk) 1B 2C 2B 2C Long-term therapy DVT or PE without cancer VKA suggested over LMWH 2C LMWH suggested over dabigatran or rivaroxaban 2C DVT or PE with cancer LMWH suggested over VKA 2B VKA suggested over dabigatran or rivaroxaban 2B Kearon C et al. Chest 2012;141:419S 494S

14 En France : taux hospitalisation patients hospitalisés en % Phlébite 67% EP patients en 2010 EP seule : taux brut de patients hospitalisés 52,7 POUR ,8 POUR Durée moyenne de séjour : 10,1 jours pour patients hospitalisés avec un DP d EP Venous thromboembolism: hospitalized patients and mortality in France in 2010.Valérie Olié, Francis Chin, Agathe Lamarche-Vadel, Christine de Peretti.INVS, INserm-CépiDc.

15 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.van Bellen B1, Bamber L, Correa de Carvalho F, Prins M, Wang M, Lensing AW. Curr Med Res Opin Jan 22

16 Hospitalisation dans EINSTEIN-PE Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. % de patients hospitalisés : Rivaroxaban : 90 % (2163/2419) Enoxaparine/AVK : 90 % (2165/2413) Durée d hospitalisation < 5 jours Rivaroxaban : 45% (963/2160) Enoxapparine/AVK : 33% ( 717/2159) Durée d hospitalisation de 6 à 10 jours Rivaroxaban : 39% ( 853/2160) Enoxaparine : 46% (996/2159) Durée médiane d hospitalisation Rivaroxaban :6 jours Réduction significative Enoxaparine/AVK : 7 jours p< Durée moyenne d hospitalisation Rivaroxaban : 6,6 jours Réduction significative Enoxaparine/AVK : 7,5 jours p<0.0001

17 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

18 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Relation entre l arrêt de l HBPM et la sortie de l hôpital? Le taux d arrêt d HBPM a été plus élevé dans les jours précédant la sortie de l hôpital que dans les jours suivant cette sortie Il semblerait que les patients restent hospitalisés tant que l INR ne se trouve pas dans l intervalle cible et l HBPM n ai pas été arrétée

19 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Durée d hospitalisation selon les différentes régions Très différente d une région à l autre ( durée la plus longue pour l Asie et la plus courte pour l Amérique du Nord) Mais avec à chaque fois : une durée d hospitalisation sous rivaroxaban plus courte, ou au moins similaire au groupe traitement conventionnel

20 Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Bénéfice d avoir un seul et même anticoagulant Evaluation clinique du patient nécessaire!!! De façon générale, Xarelto réduit de manière significative les durées d hospitalisation des patients hospitalisés pour une TVP et/ou une EP, comparativement au traitement conventionnel, tout en assurant un rapport bénéfice/risque favorable.

21 Perspectives Diminution du nombre d hospitalisation Augmentation du nombre de patients traités en ambulatoire Réduction de la durée d hospitalisation Réduction du coût