Embolies pulmonaires en réanima0on: les pa0ents d onco- hématologie. autres pa0ents?
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- Renaud Poulin
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1 Embolies pulmonaires en réanima0on: les pa0ents d onco- hématologie sont- ils différents des autres pa0ents? GRRR- OH 8 décembre 2011 Sandrine VALADE Réanima0on médicale, hôpital St Louis
2 Associa0on thromboses et cancers Trousseau, 1868 Incidence MTEV = 4 à 20% Risque de découverte d un cancer ou d une hémopathie au décours d une TVP «idiopathique» est mul0plié par 4 à 5 Prandoni et al. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica 1999
3 Risque global x 7 Localisa0on cancer Métastases Augmenta0on du risque MTEV chez les pa0ents d oncologie Chimiothérapie (risque x 2) Hormononothérapie Pas d effet chirurgie ou radiothérapie Blom et al. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of cancer pa0ents: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006 Khorana et al. Frequency, risk factors and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer pa0ents. Cancer 2007
4 Risque plus élevé dans la 1 ère année après diagnos0c
5 Augmenta0on du risque MTEV chez les pa0ents d hématologie LA: incidence 2 à 12%, risque majoré LAM 3? Lymphomes: incidence 2 à 12,8%, risque augmenté si haut grade de malignité et CNS (59%) Myélome: RR 9.2, risque variable selon le traitement (26% si Thalidomide + DXM) Risque élevé dans les 1ers mois après diagnos0c
6 Augmenta0on de la mortalité EP représente <1% des causes de décès chez les pa0ents avec une pathologie maligne Une des principales causes de décès non liée au cancer Cancer révélé par TVP ou dans l année suivante est souvent plus grave et de moins bon pronos0c Augmenta0on du risque de décès quel que ce soit le stade du cancer Stein et al. Pulmonary embolism as a cause of death in pa0ents who died with cancer. Am J Med 2006 Sorensen et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000
7 Hew et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among pa0ents with common cancers. Arch Intern Med 2006
8 41666 pa0ents avec cancer + thrombose veineuse Augmenta0on de la mortalité si VTE: 16,3% vs 6,3%
9 Augmenta0on des complica0ons hémorragiques Hémorragie majeure 12,4% vs 4,9% Surtout dans les premiers mois Prandoni et al. Recurrent venous thromboembolims and bleeding complica0ons during an0coagulant treatment in pa0ents with cancer and venous thrombosis. Blood 2002
10 14391 pa0ents, 20% cancer Hémorragie grave 2,6% et fatale 1% (vs 1,4% et 0,3%) Localisa0ons diges0ve et génito- urinaire.
11 Peu de données sur les pa0ents d onco- hématologie et MTEV en réanima0on.
12 Ques0ons posées Mortalité augmentée? Présenta0on différente? Complica0ons plus fréquentes? Difficultés de traitement? (an0coagula0on) Doit- on modifier/adapter notre prise en charge?
13 Matériel et méthode Etude rétrospec0ve monocentrique Pa0ents âgés de plus de 18 ans hospitalisés en réanima0on entre 2002 et 2011 EP prouvée (bilatérale ou avec signes de gravité) ACR avec forte suspicion d EP Critères d évalua0on: Mortalité en réa Présenta0on clinique Dose d héparine et complica0ons du traitement
14 Popula0on 119 pa0ents répar0s en 3 groupes Pas de pathologie maligne (n=51) Cancer (n=41) Hémopathie maligne (n=27) Evolu0vité En cours de traitement < 5 ans après fin du traitement Traitement pallia0f tout antécédent Contrôle Onco Hémato
15 Caractéris0ques démographiques Contrôle (n=51) Onco (n=41) Hémato (n=27) Age 55 [39-68] 63 [53-72] 54 [30-67] <0.01 Sexe H/F 27/24 16/25 19/ OH 8 (16%) 6 (15%) 3 (11%) 0.8 Tabac 23 (45%) 15 (36%) 12 (44%) 0.7 >1 comorbidité 21 (41%) 22 (54%) 10 (37%) VIH 4 (8%) 18 (44%) 0 < HTA 10 (19%) 16 (39%) 7 (26%) insuff respi 8 (16%) 3 (7%) 6 (22%) cardiopathie 5 (10%) 4 (10%) 4 (15%) diabète 5 (10%) 5 (12%) 4 (15%) insuff rénale 2 (4%) 4 (10%) 1 (4%) 0.43 p
16 Localisa0on du cancer Inconnu Thyroïde ORL Pancréas Ovaires Utérus Vessie Peau Prostate Colo- rectal Sein Poumon Evolutivité: n= 35 Métastatiques: n =
17 Type d hémopathie Evolu0vité= 26/27 Vaquez Myélome LLC Lymphomes NH Haut grade Bas grade Hodgkin Leucémies aiguës LAL LAM
18 Facteurs de risque Contrôle (n=51) Onco (n=41) Hémato (n=27) ATCD thrombose 10 (20%) 5 (12%) 6 (22%) Thrombophilie 3 (6%) 0 4 (15%) Alitement 20 (40%) 15 (37%) 15 (56%) Voyage 7 (14%) 3 (7%) 4 (15%) Chirurgie 3 (6%) 5 (12%) 1 (4%) Obésité 12 (24%) 4 (10%) 2 (7%)
19 % pa0ents Mo0f d admission
20 Symptômes à l admission % pa0ents * * contrôle onco hémato Douleur thoracique (p 0.10) Douleur/œdème membre (p 0.18) hémoptysie (p 0.049) lipothymie/syncope (p 0.01)
21 Signes de gravité Contrôle Onco Hémato p SAPS II 21 [13-37] 34 [27-58] 30 [22-34] <0.01 EP avec critères de gravité 29 (57%) 27 (65%) 17 (63%) 0.66 Pression artérielle syst 120 [ ] 112 [85-133] 116 [ ] 0.3 Fréquence cardiaque 102 [89-124] 110 [90-120] 110 [ ] 0.38 Fréquence respi 26 [20-30] 24 [20-31] 30 [20-34] 0.18 Hypotension artérielle 9 (18%) 13 (32%) 7 (26%) 0.21 Marbrures 12 (23%) 14 (34%) 6 (22%) 0.33 ACR 2 (4%) 7 (17%) 1 (4%) 0.047
22 Pa0ents d onco hémato EP révélatrice Cancer = 4/41 (10%) Hémopathie = 4/27 (15%) Délai survenue par rapport au diagnos0c Onco = 3.3 mois [ ] Hémato = 5 mois [1.9-71] Chimiothérapie en cours PO = 19 (46%) PH = 14 (52%)
23
24 Imagerie Contrôle Onco Hémato p Scanner 38 (74%) 38 (93%) 17 (63%) - - proximale unilatérale - bilatérale Infarctus pulm Doppler MI 44 (86%) 33 (80%) 25 (92%) - - posi0f 26 (51%) 18 (54%) 10 (37%) 0.39 CPA écho 30 (59%) 23 (56%) 9 (33%) 0.23
25 Prise en charge en réa Contrôle Onco Hémato p Débit d O2 (FIO2 calculée) 32% [21-80] 50% [28-100] 42% [24-100] 0.23 Remplissage 0 [0-750] 750 [0-1000] 0 [0-1000] 0.1 Amines 13 (25%) 10 (24%) 5 (18%) 0.77 VM 11 (21%) 12 (29%) 7 (26%) 0.7
26 Traitement spécifique Contrôle Onco Hémato p Thrombolyse 8 (16%) 6 (15%) 1 (4%) contre indica0on qd indiquée 3 (6%) 5 (12%) 4 (15%) - HBPM d emblée 7 (14%) 2 (5%) 4 (15%) - HNF 43 (84%) 34 (83%) 23 (85%) - Relais AVK 23 (45%) 9 (22%) 6 (22%) - Embolectomie chir 1 (2%) Filtre cave 1 (2%) 1 (2%) 2 (7%) -
27 Héparinothérapie Dose héparine Contrôle Onco Hémato p 420 [ ] 380 [ ] 480 [ ] 0.048
28 Difficultés d an0coagula0on Délai d obtention du 1 er TCA en zone thérapeutique C: 6h [4-10] O: 4h [4-6] H: 10h [4-21] p = 0.06
29 Complica0ons % pa0ents Contrôle Onco Hémato TIH (P 0.57) Récidive (p 0.91) Surdosage (0.46) Hémorragie grave (p 0.77)
30 Complica0ons totales = décès + TIH + hémorragie grave + récidive Au moins une complicaxon grave Pas de complicaxon Contrôle Onco Hémato 12 (24%) 14 (34%) 7 (26%) 39 (76%) 27 (66%) 20 (74%) p = 0.51
31 Evolu0on Contrôle Onco Hémato p Durée réa 5 [3-6] 4 [2-6] 5 [3-13] 0.24 Décès réa 6 (12%) 8 (19%) 4 (15%) 0.58 Décès hospitalier 7 (14%) 13 (32%) 7 (26%) 0.11
32 Conclusions Pas ou peu de différences entre les POH et les autres pa0ents hospitalisés pour une embolie pulmonaire en réanima0on en terme de: Mortalité Présenta0on (plus de syncope et ACR chez les onco, plus d hémoptysie chez les hémato) Traitement (dose d héparine plus importante chez hémato) Complica0ons
33 Remerciements Elie Azoulay Virginie Lemiale
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AP-HM LBM 00PREP01D004 Date d application: 2014-06-16 Version : 3 Rédaction : ALBANESE Brigitte, AILLAUD Marie Françoise, ARNOUX Dominique Validation : MORANGE Pierre, DIGNAT-GEORGE Françoise Approbation
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