DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION en DOCTORAT à TITRE DÉROGATOIRE

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1 Imprimer en recto-verso et agrafer les 8 pages DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION en DOCTORAT à TITRE DÉROGATOIRE Etudiant demandant une inscription à titre dérogatoire Titre étranger Validation d acquis Arrêté du 7 août 2006 relatif à la formation doctorale Photo A agrafer avant passage au bureau des doctorats ANNÉE 20 /20 A compléter par le(la) candidat(e) N Etudiant (pour les étudiants déjà inscrits à CAEN) COMPOSANTE : (UFR, INSTITUT, ĖCOLE) N INE (Renseignement inscrit sur la dernière carte d étudiant) NOM : NOM D USAGE : (Nom de naissance) PRÉNOM : NATIONALITÉ : Sexe F M DATE de NAISSANCE : LIEU de NAISSANCE (ville/pays) : ADRESSE (Personnel) (Travail) (Portable) Courriel : Dérogation sollicitée en vue d une inscription en DOCTORAT de L'UNIVERSITÉ de CAEN (Arrêté du 07 août 2006) Dernier diplôme obtenu : Titre de la thèse : Le signalement des thèses en préparation permet à la communauté scientifique de connaître l'état de la recherche doctorale en cours. Ce recensement est effectué dans STEP (Signalement des Thèses en Préparation) pour un affichage public au sein du portail theses.fr Ce signalement est une des bonnes pratiques utiles à la visibilité de la recherche française. Il ne garantit pas une quelconque protection ou exclusivité sur le sujet traité. Le droit d accès et de rectification prévu par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s exerce auprès du guichet national d assistance de l ABES par courrier électronique à l adresse TOURNEZ S.V.P. Page 1 / 8

2 FINANCEMENT Une seule réponse possible parmi les 3 modalités Contrat doctoral : oui non Si oui, nom et acronyme de l employeur (signataire du contrat) :... Modalité 1 : Financement lié à la thèse Origine du financement : Ministère de l'enseignement Supérieur et de la Recherche (MESR) Autres ministères (nom) :... CIFRE (nom) :.. Organisme de recherche (nom) : École (nom) :... Collectivité locale ou territoriale 100% (nom) :. Collectivité locale ou territoriale avec cofinanceur : Nom de la collectivité : Taux de financement : % Nom du cofinanceur :.. Taux de cofinancement : % Association ou fondation (nom) : Entreprise [hors CIFRE] (nom) :. Crédits ANR (nom du programme) :... Contrat de recherche (nom du financeur) :.. Financement pour étranger (nom de l'organisme/du gouvernement étranger) :.. Autre financement (préciser l origine) : Modalité 2 : Financement non lié à la thèse Enseignant dans le secondaire ou primaire Salarié dans le secteur public (hors enseignement) Salarié dans le secteur privé (hors enseignement) Vacataire d enseignement supérieur Autre financement (préciser l origine) :. Modalité 3 : Sans activité rémunérée J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus Fait le Signature du (de la) candidat(e) Page 2 / 8

3 A COMPLÉTER par le DIRECTEUR de THÈSE Madame Monsieur NOM et PRÉNOM du Directeur de Thèse : (Travail) (Portable) Courriel : Unité de Recherche d appartenance (label, n, intitulé) : Composante d appartenance (UFR, Institut, ) : ECOLE DOCTORALE de rattachement : Section CNU : Professeur des universités Professeur des universités émérite (jusqu au./.../.) Directeur de Recherche Préciser l organisme : CNRS INRA INSERM AUTRE (nom) : Chargé de recherches Préciser l organisme : CNRS INRA INSERM AUTRE (nom) : Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à Maître de Conférences Titulaire du Doctorat d'état (Arrêté du 16 avril 1974) Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à le le Autre grade : Préciser le grade : Titulaire du Doctorat d'état (Arrêté du 16 avril 1974) Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à le.. Thèse encadrée : (Voir liste des filières de doctorat) Code TH : Intitulé : AVIS FAVORABLE AVIS DÉFAVORABLE JOINDRE L ARGUMENTAIRE DU DIRECTEUR DE THÈSE POUR LE CONSEIL DE L ĖCOLE DOCTORALE Cachet (U.F.R, ou Institut ou Département ou Laboratoire ) Fait, le Signature du Directeur de Thèse Page 3 / 8 TOURNEZ S.V.P.

4 A COMPLÉTER par le CO-DIRECTEUR (en cas de codirection) Madame Monsieur NOM et PRÉNOM du co-directeur de Thèse : (Travail) (Portable) Courriel : Unité de Recherche d appartenance (label, n, intitulé) : Composante d appartenance (UFR, Institut, ) : ECOLE DOCTORALE de rattachement : Section CNU : Professeur des universités Professeur des universités émérite (jusqu au./.../.) Directeur de Recherche Préciser l organisme : CNRS INRA INSERM AUTRE (nom) : Chargé de recherches Préciser l organisme : CNRS INRA INSERM AUTRE (nom) : Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à Maître de Conférences Titulaire du Doctorat d'état (Arrêté du 16 avril 1974) Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à le le Autre grade : Préciser le grade : Titulaire du Doctorat d'état (Arrêté du 16 avril 1974) Titulaire du Diplôme d'habilitation à Diriger des Recherches (Arrêté du 25 avril 2002) obtenu à le.. AVIS FAVORABLE AVIS DÉFAVORABLE Cachet (U.F.R, ou Institut ou Département ou Laboratoire ) Fait, le Signature du co-directeur de Thèse ACCORD POUR LA CODIRECTION Cachet (U.F.R., institut ou département ou laboratoire ) Directeur de thèse Nom et Prénom : donne mon accord pour la codirection Fait, le Signature du Directeur de Thèse Page 4 / 8

5 A COMPLÉTER par le directeur de l UNITÉ de RECHERCHE rattachée à l Université de CAEN BASSE - NORMANDIE NOM - Prénom - Grade du directeur de l Unité de recherche Unité de Recherche (label, n, intitulé) AVIS FAVORABLE AVIS DÉFAVORABLE Cachet de l Unité de recherche Fait, le le directeur de l Unité de recherche Signature A COMPLÉTER si l ÉQUIPE d ACCUEIL appartient à un organisme extérieur à l université de Caen (entreprise, laboratoire, autre université ) NOM - Prénom - Grade du Responsable de l équipe d accueil extérieure : Équipe d accueil extérieure (label, n, intitulé) : Adresse : Courriel : - AVIS FAVORABLE AVIS DÉFAVORABLE Cachet de l équipe d accueil extérieure Fait, le le directeur de l équipe d accueil Signature Page 5 / 8 TOURNEZ S.V.P.

6 A COMPLÉTER par le directeur de l ÉCOLE DOCTORALE ÉCOLE DOCTORALE D'APPARTENANCE : ED 98 ED 181 ED 242 ED 497 ED 508 ED 556 ED 558 Droit-Normandie Structure, Information, Matière et Matériaux (SIMEM) Economie-Gestion Normandie Normande de Biologie Intégrative, Santé, Environnement (NBISE) Normande de Chimie Homme, Sociétés, Risques, Territoire (HSRT) Histoire, Mémoire, Patrimoine, Langage (HMPL) PROPOSITION du conseil de l'école Doctorale : FAVORABLE A L INSCRIPTION DÉFAVORABLE A L INSCRIPTION Cachet de l'école Doctorale Fait, le NOM et PRÉNOM du directeur de l ED Signature Page 6 / 8

7 LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Par l étudiant titulaire d un diplôme étranger - Diplômes et relevés de notes traduits en français avec tampons originaux - Argumentaire du directeur de thèse pour le conseil de l école doctorale - Projet de thèse : 1 à 1 page ½ (non manuscrite) maximum en précisant le titre - Justificatif du financement (contrat, attestation de l employeur.) - Curriculum Vitae avec adresse, courriel et n de téléphone - Extrait d acte de naissance - Photocopie du passeport (ou carte d identité pour les ressortissants européens) Par l étudiant qui demande une validation d acquis - Diplômes, travaux et expérience professionnelle à l appui de la demande - Argumentaire du directeur de thèse pour le conseil de l école doctorale - Projet de thèse : 1 à 1 page ½ (non manuscrite) maximum, en précisant le titre - Justificatif du financement (contrat, attestation de l employeur ) - Curriculum Vitae avec adresse, courriel et n de téléphone Joindre la charte des thèses en 4 exemplaires originaux signés (5 exemplaires en cas de co-direction) TOURNEZ S.V.P. Page 7 / 8

8 RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION DÉCISION DU PRÉSIDENT DE L UNIVERSITÉ ACCORDÉE Caen, le : REFUSÉE Cachet de l Université Signature du Président, Pierre SINEUX Page 8 / 8