Nom du patient : Intervenant : Endroit : Nombre d ASSIST antérieurs : # dossier : Date :

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1 Jamais 1 ou 2 semaine jour ou presque A. OMS - ASSIST V3.0, français version Genève Nom du patient : Intervenant : Endroit : Nombre d ASSIST antérieurs : # dossier : Date : Note : Avant de poser les questions suivantes, donnez la CARTE RÉPONSE ASSIST au patient. Un tableau décrivant les substances psychoactives est joint au questionnaire. Question 1 (S il s agit d une passation lors d un suivi, veuillez comparer les réponses du patient avec celles données lors de l évaluation initiale. Toute différence devrait être investiguée.) Parmi les substances suivantes, lesquelles avez-vous consommées au cours de votre vie? (usage non médical seulement) Non Oui a. Tabac (cigarette, cigare, tabac à chiquer, etc.) 0 0 b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) 0 0 c. Cannabis (pot, marijuana, joint, herbe, hash, etc.) 0 0 d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) 0 0 e. Stimulants de type amphétamine (speed, crystal, peach, ecstasy, 0 0 Ritalin, sels de bain etc.) f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) 0 0 g. Calmants ou somnifères: benzodiazépines (Valium, Ativan, 0 0 Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, champignons magiques, PCP, kétamine, salvia 0 0 etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine,hydromorphone, 0 0 etc.) j. Autres - spécifier : ex. GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc. 0 0 Si toutes les réponses sont négatives, demandez : «Même lorsque vous étiez à l école?» Si «non» à tous les items : renforcer l abstinence Si «oui» à l un ou plusieurs de ces items : posez la Question 2 concernant ces substances déjà. Question 2 Au cours des 3 derniers, combien de fois avez-vous consommé les substances que vous avez mentionnées? (première substance, deuxième substance, etc.) a. Tabac (cigarette, cigare, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (pot, marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphétamine (speed, crystal, peach, f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants ou somnifères : benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal *, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, champignons magiques, PCP, kétamine, salvia etc.) Adaptation ASSIST version française Genève Page 1

2 Jamais 1 ou 2 semaine jour ou presque Jamais 1 ou 2 semaine jour ou presque i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : ex GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Si «jamais» à tous les items de la Question 2, passez à la Question 6. Si une ou plusieurs substances de la question 2 ont été utilisées au cours des 3 derniers, continuez avec les questions 3, 4 et 5 pour chaque substance consommée. Question 3 Au cours des 3 derniers, Combien de fois avez-vous eu un fort désir ou un besoin irrésistible de consommer? (première substance, deuxième substance, etc.) a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, pot, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphétamine (speed, crystal, peach f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants ou somnifères: benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, acide, champignons magiques, PCP, kétamine, salvia, etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : ex GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Question 4 Au cours des 3 derniers, combien de fois votre consommation de (première substance, deuxième substance, etc.) a-t-elle entraîné des problèmes de santé ou sociaux, légaux ou financiers? a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, pot, joint, hashish, etc.) d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphétamine (speed, crystal, peach f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants ou somnifères* : benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, acide, champignons magiques, PCP, kétamine, salvia etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Adaptation ASSIST version française Genève Page 2

3 Jamais 1 ou 2 semaine jour ou presque Question 5 Au cours des 3 derniers, combien de fois n avezvous pas pu accomplir ce qui était normalement attendu de vous en raison de votre consommation de (première substance, deuxième substance, etc.)? a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. c. Cannabis (marijuana, pot, joint, herbe, hash, etc.) d. d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphetamine (speed, crystal, peach f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants ou somnifères : benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, acide, champignons magiques, PCP, kétamine, etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Posez les Questions 6 et 7 concernant toutes les substances déjà consommées au cours de la vie (à savoir toutes celles avec réponse positive à la Question 1). Question 6 Est-ce qu un ami, un proche ou quelqu un d autre s est-il déjà dit préoccupé par votre consommation de (première substance, deuxième substance, etc.)? Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers Oui, mais pas au cours des 3 derniers a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, pot, joint, hash, etc.) d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphétamine (speed, crystal, peach, f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants et somnifères: benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal*, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, acide, champignons magiques, PCP, kétamine, etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : ex GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Adaptation ASSIST version française Genève Page 3

4 Question 7 Avez-vous déjà essayé sans succès, de contrôler, de diminuer ou d arrêter votre consommation de(première substance, deuxième substance, etc.)? Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers Oui, mais pas au cours des 3 derniers a. Tabac (cigarettes, cigare, pipe, tabac à chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, pot, joint, hash, etc.) d. Cocaïne (coke, crack, free base, etc.) e. Stimulants type amphetamine (speed, crystal, peach ecstasy, Ritalin *, sels de bain etc.) f. Solvants (colle, essence, décapant, dissolvant, etc.) g. Calmants ou somnifères : benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, acide, champignons magiques, PCP, kétamine, etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine, j. Autres - spécifier : ex GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc Question 8 Avez-vous déjà pris de la drogue en injection? (usage non médical seulement) Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers Oui, mais pas au cours des 3 derniers NOTE IMPORTANTE Demandez aux patients qui se sont injecté des drogues durant les trois derniers quelle a été la fréquence d injection durant cette période, afin d évaluer le niveau de risque et de déterminer les priorités interventions. FRÉQUENCE D INJECTION Une fois / semaine ou moins ou moins de 3 jours de suite Plus d une fois par semaine ou 3 jours ou plus de suite RECOMMANDATIONS Intervention brève incluant la carte «risques associés avec l injection» Évaluation approfondie et traitement intensif* Adaptation ASSIST version française Genève Page 4

5 Comment calculer le score pour une substance spécifique? Pour chaque substance (listées de a. à j.), additionnez les scores obtenus pour les Questions 2 à 7. N incluez pas le résultat de la Question 1 ou de la Question 8 dans ce score. Par exemple, un score pour le cannabis serait calculé ainsi: Q2c+Q3c+Q4c+Q5c+Q6c+Q7c. Notez que la Question 5 sur le tabac n est pas codée et est calculée ainsi : Q2c+Q3c+Q4c+Q6c+Q7c. L INTERVENTION RECOMMANDÉE SE BASE SUR LE SCORE «SUBSTANCE SPÉCIFIQUE». Score pour chaque substance Pas d intervention Intervention brève Traitement plus intensif * a. Tabac b. Boissons alcooliques c. Cannabis d. Cocaïne e. Stimulants de type amphétamine f. Solvants g. Calmants ou somnifères h. Hallucinogènes i. Opiacés j. Autres drogues NOTE :*L évaluation approfondie et le traitement plus intensif peuvent être prodigués, selon le contexte local, par des professionnels de la santé de première ligne ou par un service spécialisé en toxicomanie. Adaptation ASSIST version française Genève Page 5

6 Carte de réponse LES DIFFÉRENTES SUBSTANCES : a. Produits du tabac (cigarettes, tabac à chiquer, cigares, etc.) b. Boissons alcoolisées (bière, cooler, vin, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, pot, joint, hasch, herbe, etc.) d. Cocaine (coke, crack, free base, etc.) e. stimulants type amphétamines (speed, ecstasy, peach, crystal, Ritalin, sel de bain, etc) f. Inhalants (colle, essence, décapant, dissolvant. etc.) g. Calmants ou somnifères: benzodiazépines (Valium, Ativan, Rivotril, etc.); barbituriques (Fiorinal, etc.) h. Hallucinogènes (LSD, champignons magiques, PCP, kétamine, salvia etc.) i. Opiacés (héroïne, morphine, méthadone, codéine,hydromorphone, etc.) j. Autres - spécifier : ex. GHB, caféine, poppers, stéroïdes, boisson énergisante etc. LES FRÉQUENCES DE CONSOMMATION : (questions 2 à 5) : Jamais Une ou deux fois Mensuelle Hebdomadaire Quotidienne ou presque Pas de consommation dans les 3 derniers 1 ou 2 jours de consommations dans les 3 derniers 1 à 3 jours de consommations par 1 à 4 jours de consommations par semaine 5 à 7 jours de consommations par semaine (questions 6 à 8) : NON OUI Jamais Mais pas dans les 3 derniers Dans les 3 derniers

7 SUBSTANCES SCORES RISQUE 0-3 Faible 4-26 Modéré 27 + Élevé A Produits du tabac B Boissons alcoolisées C Cannabis D Cocaïne E Amphétamines, stimulants F Inhalants G Pilules sédatives ou pour dormir H Hallucinogènes I Opiacés J Autres Que signifient vos scores? 0 à 3 (drogues) 0 à 10 (alcool) Risque faible Vous êtes à faible risque de développer des problèmes de santé ou autres problème résultants de votre consommation actuelle. 4 à 26 (drogues) 11 à 26 (alcool) Risque modéré Vous êtes à risque modéré de développer des problèmes de santé ou autres problèmes résultants de votre consommation actuelle. 27 et + Risque élevé Vous êtes à haut risque de développer des problèmes sévères (problèmes de santé, sociaux, financiers, légaux, relationnels) résultants de votre consommation actuelle de substances. Il est probable que vous en soyez dépendant. Qu est-ce que vous pensez de vos résultats?

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