Régime d assurance-maladie complémentaire à l intention des retraités de CBC/Radio-Canada des provinces de l Atlantique

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1 Régime d assurance-maladie complémentaire à l intention des retraités de CBC/Radio-Canada Janvier 2013

2 Table des matières Admissibilité... 1 Retraités... 1 Conjoints survivants... 1 À propos de la Great-West... 1 Qui sont les membres admissibles de votre famille... 2 Inscription à la protection, renonciation ou modification... 2 Confirmation des renseignements sur les personnes à votre charge si vous bénéficiez de la protection familiale... 3 Coût... 4 Protection... 4 Hospitalisation... 4 Soins médicaux et fournitures... 4 Exclusions et restrictions... 7 Demande de règlement... 8 Médicaments, fournitures et services médicaux... 9 Autorisation spéciale... 9 Hospitalisation... 9 Hospitalisation et frais médicaux engagés à l extérieur de la province Remboursement au titre de plus d un régime En cas de décès Cessation de la protection Janvier 2013

3 Le régime d assurance-maladie complémentaire (RAMC) vous aide à assumer les frais médicaux que vous engagez et vient compléter la protection offerte par votre régime provincial. À propos de la Great-West La Great-West, compagnie d assurance-vie, offre des services administratifs pour le RAMC en vertu du contrat n o Vous bénéficiez également d une carte de paiement direct de médicaments. Grâce à cette carte, les dépenses admissibles engagées pour les médicaments sur ordonnance sont remboursées automatiquement lorsque vous faites exécuter vos ordonnances à la pharmacie. Pour tout renseignement sur les demandes de règlement, les protections et la carte de paiement direct de médicaments, communiquez avec la Great-West, compagnie d assurancevie au ou visitez le site web au Admissibilité Retraités Votre conjoint, vos enfants et vous êtes admissibles à la protection du RAMC lorsque vous prenez votre retraite et recevez une pension immédiate, et que vous et vos personnes à charge résidez au Canada. Votre conjoint, vos enfants et vous êtes admissibles à la protection du RAMC lorsque vous commencez à recevoir une pension différée, pourvu que vous en fassiez la demande au plus tard 60 jours après le début du versement de la pension. Vous devrez produire une preuve que vous étiez couverts par le régime d'assurance-maladie d'un autre employeur entre le moment où vous avez quitté CBC/Radio-Canada et la date à laquelle vous avez fait la demande de protection du RAMC. Conjoints survivants Si vous bénéficiez d une protection familiale du RAMC et que votre conjoint devient admissible à une pension de survivant de CBC/Radio-Canada, votre conjoint et vos enfants admissibles peuvent maintenir leur protection après votre décès. Si votre conjoint n est pas admissible à une pension de survivant de CBC/Radio-Canada, ce dernier peut prolonger la protection après votre décès, mais vos enfants n y sont pas admissibles. Toutefois, votre conjoint ne peut inscrire un nouveau conjoint à titre de bénéficiaire. Janvier

4 Qui sont les membres admissibles de votre famille Votre conjoint est défini comme la personne : avec laquelle vous êtes légalement marié; ou qui vit avec vous depuis au moins un an et que vous présentez comme votre conjoint. Un ex-conjoint peut bénéficier de la protection du régime à la suite d une ordonnance de la cour; toutefois, un seul conjoint est admissible au régime à une date donnée. Vos enfants sont définis comme : les enfants célibataires (y compris les enfants de votre conjoint, les enfants adoptifs, les enfants dont vous avez la garde, les enfants dont vous ou votre conjoint êtes le tuteur légal ou l enfant de votre fille mineure célibataire à votre charge) : de moins de 21 ans et qui travaillent moins de 30 heures par semaine; de moins de 25 ans s ils sont étudiants à temps plein au moins 15 heures par semaine; ou enfants handicapés, tant qu ils dépendent entièrement de vous pour leur subsistance, pourvu qu ils soient déjà couverts par ce régime immédiatement avant leur 21 e anniversaire de naissance Inscription à la protection, renonciation ou modification À votre retraite, vous pouvez vous inscrire à la protection du Régime d assurance maladie complémentaire (RAMC) au plus tard 60 jours après la date de votre retraite. Si vous prenez votre retraite avec une pension différée, vous devez, pour être admissible à la protection du RAMC, fournir la preuve que vos personnes à charge admissibles et vous-même étiez couverts par un régime d assurance-maladie collectif depuis votre départ de CBC/Radio- Canada. Vous pouvez renoncer au RAMC en tout temps. Vous pouvez adhérer au RAMC seulement si vous avez renoncé à la protection du RAMC parce que vous bénéficiiez d une protection au titre du régime d assurance collective d un autre employeur (le vôtre ou celui de votre conjoint) et que vous perdez cette protection plus tard. Vous pouvez adhérer de nouveau dans les 60 jours suivant la cessation de cette protection. Vous devrez produire une preuve que vous étiez couvert par le régime d'assurance collective d un autre employeur entre le moment où vous avez renoncé à la protection, et la date à laquelle vous avez fait la demande de protection du RAMC. Janvier

5 Si vous avez été couvert par le régime collectif de soins de santé d un autre employeur pendant votre séjour à l extérieur du Canada et que cette couverture se termine à votre retour au Canada, vous pouvez réintégrer le RAMC de CBC/Radio-Canada pour les retraités seulement si vous satisfaites les critères mentionnés ci-dessus. Si vous reprenez votre participation au RAMC, les services et les fournitures normalement admissibles au remboursement par le régime d assurance maladie de la province ne seront pas couverts par le RAMC pendant le délai de carence du régime provincial. Si vous bénéficiez de la protection individuelle, vous pouvez opter pour la protection familiale seulement lorsque surviennent certains changements de la vie et ce dans les 60 jours qui suivent la date du changement. Une modification de protection est permise dans le cas des changements suivants : mariage ou admissibilité initiale d un conjoint de fait; naissance, adoption ou garde légale d un enfant; et perte de la protection de votre conjoint dans le cadre du régime collectif d un autre employeur. Vous devrez produire une preuve que votre conjoint était couvert par le régime d assurance collective d'un autre employeur entre le moment où vous avez opté pour la protection individuelle et la date de la fin de la protection de votre conjoint. Vous devrez remplir le formulaire de demande d inscription/de modification/de renseignements sur les personnes à charge du Régime d assurance-maladie complémentaire, que vous trouverez sur le site web du Centre d administration des pensions de CBC/Radio-Canada (CAP), pour inscrire des personnes à charge ou modifier les renseignements les concernant. Veuillez noter que la Great-West ne traitera pas les demandes de règlement (pour des médicaments ou frais médicaux) au nom des personnes à charge admissibles qui ne sont pas inscrites auprès du CAP. Confirmation des renseignements sur les personnes à votre charge si vous bénéficiez de la protection familiale Les retraités qui bénéficient de la protection familiale doivent fournir au Centre d administration des pensions de CBC/Radio-Canada (CAP) des renseignements à jour sur les personnes à leur charge admissibles avant que toute demande de règlement au nom de ces personnes à charge puisse être traitée. Remplissez puis envoyez au CAP le formulaire de demande d inscription/de modification/de renseignements sur les personnes à charge du Régime d assurance-maladie complémentaire, que vous pouvez vous procurer sur le site web du CAP ou en communiquant avec le CAP par téléphone, quand vous voulez : ajouter une personne à votre charge (un conjoint ou un enfant); retirer une personne à votre charge (un conjoint ou un enfant qui ne répond plus à la définition de personne à charge admissible); confirmer que votre enfant est étudiant lorsqu il atteint l âge de 21 ans par la suite, le CAP vous demandera chaque année de reconfirmer le statut d étudiant de votre enfant; Janvier

6 modifier des renseignements au sujet de la protection offerte à votre conjoint par un autre régime d assurance-maladie; entamer le processus de déclaration d un enfant handicapé. Coût Vous assumez le coût de ce régime par retenues mensuelles sur votre pension. Le Centre d administration des pensions de CBC/Radio-Canada vous avisera du montant de la prime. Si la prime que vous devez payer pour votre protection est supérieure au montant de votre pension, chaque année, le Centre d administration des pensions de CBC/Radio-Canada vous enverra une facture pour le solde de la prime. Protection Hospitalisation Le régime rembourse 100 % : de la différence entre les frais de séjour en salle commune et ceux dans une chambre à deux lits dans un hôpital général au Canada; des autres frais d'hospitalisation que le régime provincial d assurance-maladie ne couvre pas, jusqu'à $ par admission; des services de diagnostic et de consultation externe dans un hôpital ou un laboratoire privé au Canada qui ne sont pas couverts par le régime provincial, à l exclusion des services de radiographie; et du transport aller-retour en ambulance à l'hôpital le plus près en mesure de prodiguer les soins appropriés, jusqu'à 50 $ par année civile. Le régime rembourse 80 % : de la différence entre les frais de séjour dans une chambre à deux lits et ceux dans une chambre à un lit dans un hôpital général au Canada; et des frais de séjour en salle commune à l'extérieur du Canada, en sus du montant payé par le régime provincial. Soins médicaux et fournitures Le RAMC ne couvre pas les frais qui peuvent être remboursés par un programme d aide du gouvernement ou un régime d assurance-maladie provincial. Demandez à votre professionnel de la santé si un tel programme existe dans votre province. Janvier

7 Il est recommandé de communiquer avec la Great-West avant d engager des dépenses importantes pour des fournitures ou des services que vous croyez admissibles au régime (par exemple, les soins d un infirmier en service privé). La Great-West pourra alors vous indiquer si les frais sont admissibles ainsi que la part des frais qui seront remboursés. Avant d appeler, assurez-vous d avoir en main le plus de renseignements possible au sujet des dépenses à engager. Médicaments sur ordonnance Le régime rembourse 100 % du coût des ingrédients et de la marge sur les médicaments admissibles (à l exclusion des frais d exécution d ordonnance, mais y compris la quote-part de 5 $ demandée par les régimes Prince Edward Island Hospital Insurance et Medical Care) soit : les médicaments qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance écrite d'un médecin; les médicaments injectables administrés par un médecin, les seringues pour auto-injections, et certains médicaments en vente libre que la Great-West juge essentiels au maintien de la vie; les médicaments qui sont vendus par un pharmacien autorisé; les médicaments qui sont préalablement approuvés par la Great-West; l'insuline; et les produits de remplacement de la nicotine, jusqu'à un maximum viager de 600 $ par personne couverte. La Great-West appliquera les maximums liés à la quantité, au montant et autres au moment du calcul des coûts des médicaments sur ordonnance admissibles. Le régime rembourse 80 % des produits et services suivants. À moins d'indication contraire ci-dessous, tous les produits et services doivent être prescrits par un médecin. Services ambulanciers Support plantaires (orthèses) le transport par ambulance, y compris le transport aérien aller-retour par vol régulier, à l'hôpital le plus près en mesure de donner les soins appropriés les frais de déplacement de l'infirmier autorisé (sans lien de parenté avec le patient) qui accompagne le patient pendant le transport par ambulance, jusqu'à 300 $ par personne couverte par année civile supports plantaires moulés, conçus et fabriqués spécialement pour le patient, à l'exclusion de leur remplacement à moins d'un changement pathologique, jusqu à un plafond viager de 70 $ Soins dentaires lorsque les dents naturelles ont été endommagées par un coup direct et accidentel à la bouche, ou lorsque la mâchoire a été fracturée ou disloquée et doit être remise en place, pourvu que le traitement soit effectué, ou signalé et approuvé, dans les 180 jours suivant la date de l'accident (le montant du remboursement est calculé à partir du guide des tarifs des actes buccodentaires de la province où les services ont été rendus) Janvier

8 Appareils auditifs les appareils auditifs, à l'exclusion des piles et des examens, prescrits par un otorhinolaryngologiste, un otologiste ou un audiologiste autorisé à la recommandation du médecin traitant, jusqu'à 300 $ par personne couverte par période de sept années civiles consécutives Fournitures médicales Chaussures orthopédiques Oxygène, radiographies diagnostiques et fournitures pour stomisés Services d'un médecin à l'extérieur de la province de résidence la location ou, à la discrétion de la Great-West, l'achat d'un fauteuil roulant, d'un lit d'hôpital ou du matériel nécessaire à l'administration d'oxygène (remplacement limité à une fois par période de cinq années civiles consécutives) les colliers cervicaux, les cadres de marche, les canes, les béquilles, les attelles, les plâtres, les bandages herniaires et les armatures (certains maximums s'appliquent) les chaussures orthopédiques prescrites par un chirurgien orthopédique, un physiatre, un rhumatologue ou le médecin traitant, y compris leur réparation, leur modification et leur ajustement, jusqu'à 40 $ par personne couverte par année civile Les chaussures orthopédiques achetées pour faciliter le port d'une orthèse ne sont pas couvertes les frais en sus de ceux payés par le régime provincial Physiothérapeute les services d'un physiothérapeute autorisé qui n'a aucun lien de parenté avec le patient et qui sont fournis à l extérieur de l hôpital, jusqu'à 20 traitements par personne couverte par année civile Infirmier en service privé les soins dispensés en service privé à l'extérieur de l'hôpital par un infirmier autorisé, un infirmier auxiliaire autorisé ou un aide-infirmier autorisé pourvu que cette personne n'ait aucun lien de parenté avec celui-ci, jusqu'à $ par personne couverte par année civile Janvier

9 Prothèses et fournitures les membres ou les yeux artificiels, mais non leur remplacement, sauf en cas de changement pathologique ou physiologique, et les prothèses mammaires externes (nécessaires à la suite d une mastectomie) (certains maximums s'appliquent) la réparation et l'ajustement de prothèses, jusqu'à 50 $ par personne couverte par année civile les perruques, sous réserve d'un maximum viager de 300 $, pour une perte des cheveux liée à une pathologie sous-jacente ou à son traitement Soins de la vue les examens de la vue effectués par un optométriste ou un ophtalmologiste et les lunettes (verres et montures) ou les verres de contact prescrits par un optométriste ou un ophtalmologiste, à l'exclusion des lunettes de sécurité, des lunettes de soleil et des lunettes à usage esthétique, jusqu'à un remboursement maximal de 44 $ par personne couverte par période de 24 mois consécutifs, ou par période de 12 mois consécutifs pour les personnes de moins de 19 ans (remboursement maximal de 12 $ pour les examens de la vue et de 12 $ pour les montures inclus dans le montant maximal de 44 $) Exclusions et restrictions Le RAMC ne verse aucune prestation pour les médicaments sur ordonnance des résidents de l'île-du-prince-édouard et de la Nouvelle-Écosse âgés de 65 ans ou plus, ou pour les fournitures et services suivants : couverts par tout régime d'état ou dont le remboursement est interdit; couverts en vertu d'une loi sur les accidents du travail; habituellement dispensés sans frais ou qui ne coûteraient rien si la personne n'était pas couverte par le présent régime; fournis par CBC/Radio-Canada, une association ou un groupe d'employés; chirurgie esthétique ou traitement, à moins que la chirurgie ou le traitement soient nécessaires à la suite de blessures accidentelles présentées ou signalées et approuvées pour paiement dans les 180 jours après l accident; nécessaires par suite de la perpétration d'un crime ou d'une tentative en ce sens; associés à un suicide ou à une tentative de suicide, alors que la personne était saine d'esprit ou non; associés à une blessure subie alors que la personne couverte était au service d un autre employeur que CBC/Radio-Canada ou par suite de son emploi auprès de cet autre employeur; associés à une blessure ou à une maladie résultant de la participation active à une émeute, à une insurrection ou à une guerre, qu'elle soit déclarée ou non; les rendez-vous manqués, les frais imposés pour remplir un formulaire et les examens médicaux requis par un tiers; les frais d'admission dans un hôpital ou les frais additionnels demandés par un hôpital à un non-résident; Janvier

10 tout article ou service ne figurant pas sur la liste des frais admissibles; les services ou les fournitures de nature expérimentale; les services ou les fournitures qui ne sont pas médicalement nécessaires; les médicaments prescrits ou dispensés sans respecter les règlements fédéraux ou provinciaux ou par un praticien non qualifié; les appareils et fournitures nécessaires aux diabétiques, par exemple, les appareils de contrôle de la glycémie, les pompes à perfusion d insuline externe et les dispositifs d injection d insuline sans aiguille; le kilométrage, les frais de livraison, les frais de déplacement liés au traitement et les frais d'admission dans un hôpital; les services dispensés dans un hôpital de réadaptation, un établissement psychiatrique, une maison de repos, un établissement de soins de longue durée, un centre d'esthétique corporel, un hôpital ou l'unité de soins de longue durée d'un hôpital; les services dispensés dans une maison de convalescence, un établissement de soins de garde, un foyer pour personnes âgées ou un établissement spécialisé dans le traitement d'une maladie particulière; les soins non urgents reçus à l'extérieur de la province sans l'approbation préalable du régime provincial; ou les soins de longue durée. Demande de règlement Pour toutes les dépenses autres que les médicaments sous ordonnance et les fournitures pour diabétiques admissibles décrites plus haut, soumettez une demande de règlement papier à la Great-West ou par voie électronique dans le site GroupNet de la Great-West réservé aux participants au régime. Vous pouvez imprimer le formulaire dans le site GroupNet de la Great- West réservé aux participants au régime, ou téléphoner à la Great-West pour les obtenir par la poste. Pour le remboursement de médicaments sous ordonnance, veuillez utiliser votre carte de paiement direct des médicaments. Vous devez soumettre vos demandes de règlement dans les 90 jours qui suivent la date de la prestation du service ou de l achat, ou dans les meilleurs délais possibles. Le régime ne remboursera aucune demande de règlement présentée plus de 15 mois après la date à laquelle les frais ont été engagés. Assurez-vous de bien inscrire votre numéro d identification de CBC/Radio-Canada sur chaque formulaire de demande de règlement. Vous devez également Janvier

11 signer le formulaire, même si vous demandez le remboursement au nom d un membre de votre famille. Médicaments, fournitures et services médicaux Vous pouvez obtenir des médicaments sur ordonnance dans toutes les pharmacies participantes en montrant votre carte de paiement direct des médicaments au pharmacien. La Great-West remboursera le montant admissible directement au pharmacien et vous n avez donc qu à régler votre part du coût de chaque ordonnance. Si vous vous procurez des médicaments sur ordonnance sans utiliser votre carte de paiement direct des médicaments, ou si vous payez pour des services ou des fournitures que vous devez ensuite vous faire rembourser, accumulez quelques reçus de frais médicaux avant de les envoyer à la Great-West accompagnés d un formulaire de demande de règlement dûment rempli (s il s agit d une demande au titre de la coordination des prestations et qu elle a déjà été présentée à un autre régime, vous pouvez joindre des photocopies). Les renseignements suivants doivent figurer sur chacun des reçus : le nom du patient; la date de prestation du service ou du traitement; la description des frais individuels; et le numéro d identification (DIN), dans le cas de médicaments. Si vous n utilisez pas votre carte de paiement direct des médicaments au moment de l achat d un médicament sur ordonnance, le pharmacien pourrait exiger un prix plus élevé que celui établi et vous pourriez devoir débourser une somme plus importante. Autorisation spéciale Il est possible que vous deviez obtenir une autorisation spéciale de l'assureur avant d'engager des frais pour certains traitements si l'assureur juge qu'il a besoin de plus de détails avant d'autoriser le traitement. Cette directive ne vise pas à vous imposer un traitement en particulier, mais plutôt à vous informer du montant que remboursera le régime. Il est également possible que la Great-West doive obtenir des renseignements supplémentaires de votre médecin avant de pouvoir procéder au remboursement de certains médicaments. Pour obtenir la liste de ces médicaments, visitez le site web de la Great-West, le site GroupNet réservé aux participants au régime, ou communiquez avec la Great-West pour obtenir la liste à jour. Hospitalisation Si, à votre demande, vous séjournez dans une chambre à un lit ou à deux lits, donnez le numéro de contrat et votre numéro d identification au personnel de l admission. Janvier

12 L hôpital assume les frais de séjour lorsque le médecin recommande un séjour en chambre à deux lits ou à un lit. Habituellement, l hôpital facture le régime directement. Dans le cas contraire, faites parvenir à l assureur un formulaire de demande de règlement dûment rempli, auquel vous aurez annexé la facture de l hôpital. L assureur remboursera alors l hôpital directement. Hospitalisation et frais médicaux engagés à l extérieur de la province Pour les frais engagés à l extérieur de la province de résidence, mais au Canada, votre médecin devrait s assurer auprès du régime provincial que la province remboursera les frais (ou qu elle les aurait remboursés s ils avaient été engagés dans la province de résidence), puis envoyer un plan de traitement à la Great-West pour évaluation. Lorsque vous engagez des frais à l extérieur de votre province de résidence, assurez-vous d obtenir des reçus détaillés. Envoyez-les à la Great-West, qui se chargera de coordonner le remboursement avec le régime provincial. La Great-West remboursera tous les frais admissibles, y compris la part du régime provincial. Le régime provincial remboursera ensuite à la Great-West sa part des frais. Comme les régimes provinciaux ont des délais très stricts pour ce qui est des remboursements, envoyez vos reçus le plus tôt possible. Si vous présentez votre demande après la date limite, vous n obtiendrez aucun remboursement de votre province ou de la Great-West. Si vous préférez, vous pouvez envoyer les reçus à votre régime d assurance-maladie provincial et conserver une photocopie. Vous pouvez ensuite présenter à la Great-West les frais qui n auront pas été remboursés par ce régime. Joignez à votre demande un formulaire de demande de règlement dûment rempli, le relevé du paiement versé par le régime provincial et une photocopie des reçus. Remboursement au titre de plus d un régime Si vous et votre conjoint êtes assurés par plus d un régime de soins médicaux, vous pouvez demander le règlement des frais aux deux régimes et peut-être obtenir le remboursement de la totalité des frais admissibles. Voici comment fonctionne la coordination des prestations : Pour les frais engagés par... Demandez le remboursement... Vous Votre conjoint Les enfants à votre charge D abord, à votre régime Puis, au régime de votre conjoint, s il y a un solde impayé D abord, au régime de votre conjoint Puis, à votre régime, s il y a un solde impayé D abord, au régime du parent dont l anniversaire de naissance arrive en premier dans l année Puis, au régime de l autre parent, s il y a un solde impayé Janvier

13 Si vous et votre conjoint êtes séparés ou divorcés et que vous avez la garde de vos enfants assurés par le régime, d autres règles s appliquent. Communiquez avec la Great-West pour en savoir plus. En cas de décès Votre conjoint doit communiquer avec le Centre d administration des pensions de CBC/Radio- Canada dès que possible après votre décès. Le Centre lui fera alors parvenir une trousse contenant tous les renseignements qui lui permettront de décider s il maintiendra ou non la protection. Cessation de la protection Votre protection prend fin (ou est modifiée dans le cas d un changement de la protection familiale à la protection individuelle), le premier jour du mois suivant : la réception, par le Centre d administration des pensions de CBC/Radio-Canada, de votre demande de cessation ou de modification de la protection; ou la date de votre décès. La protection de votre conjoint et vos enfants prend fin au même moment que la vôtre ou plus tôt, s ils ne remplissent plus les critères d admissibilité. Si vous, votre conjoint ou l un de vos enfants êtes totalement invalide et que vous êtes suivi par un médecin lorsque la protection prend fin, veuillez communiquer avec la Great-West pour en savoir plus sur la prolongation de la protection. La présente brochure résume les principales dispositions du régime d assurancemaladie complémentaire en vigueur en janvier Les prestations seront établies en vertu du règlement de régime émis par la Great-West, compagnie d assurance-vie. En cas d incertitude, l interprétation est régie par ce document. Pour de plus amples renseignements, communiquez avec la Great-West. Janvier

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