Employé/Assuré (adhérent)

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1 Employé/Assuré (adhérent) Par : Employeur/ Preneur (administrateur) Assureur Me Mélanie Dugré et Me Geneviève Ladouceur, Conseillères juridiques Contentieux - Montréal Le contenu de la présentation suivante ne constitue pas une opinion juridique et ne devrait pas être interprété comme telle. Il s'agit d'un résumé de dispositions législatives applicables et de certaines interprétations qu'en ont fait les tribunaux québécois. Bien que les renseignements donnés dans les présentes aient été recueillis et rassemblés avec soin, le Contentieux de la Great-West Life ne donne aucune garantie quant à leur exhaustivité ou à leur exactitude Great-West Tous droits réservés

2 Certains avantages du contrat d assurance collective: Partage des coûts entre employeur / employés. Mise en commun des risques. Aucune preuve d assurabilité requise (sauf dans certains cas). Recrutement : de plus en plus d employés valorisent un employeur offrant des bénéfices! 2

3 Survol des droits et obligations associés aux trois relations : A. Relation Assureur/Adhérent B. Relation Assureur/Preneur C. Relation Employeur/Employé 3

4 4

5 La relation assureur/assuré naît de l adhésion d un employé au contrat d assurance. L employé devient un adhérent à un groupe déterminé de personnes. Les assurés représentent l ensemble des adhérents ainsi que les personnes à leur charge (conjoint, enfant(s)). Les mots participant, employé et salarié apparaissent également dans la terminologie de l assurance collective. 5

6 L adhérent est admissible au régime : après 3 mois de service continu (ou selon police); le «service continu» étant défini dans la police. Une fois admissible, l adhérent: doit soumettre un formulaire d adhésion; dans les 31 jours suivants l admissibilité; L activité de service est requise. Une preuve d assurabilité pourra être exigée : dans un cas d adhésion tardive de l adhérent, ou; dans un cas de demande d assurance facultative. 6

7 Suite à un processus de sélection rigoureux, l entreprise Vroum Vroum Auto embauche Jean-Guy Sansoucis. Après avoir travaillé pendant trois mois auprès de son nouvel employeur, M. Sansoucis devient admissible à la protection du régime collectif. Il a un mois pour remplir son formulaire d adhésion, sans preuve d assurabilité requise. M. Sansoucis indique à son employeur qu il refuse d adhérer à l assurance collective. Que faire? Peut-on obliger M. Sansoucis à adhérer à l assurance collective? L adhésion peut être une condition de travail obligatoire et qui ne relève pas de l assureur. Un des objectifs de faire adhérer la totalité des adhérents est d éviter l anti-sélection. 7

8 Importance de remplir le formulaire d adhésion 8

9 Après réflexion, M. Sansoucis remplit son formulaire d adhésion et l envoie dans les temps à son employeur. Il ne souhaite cependant pas adhérer à la protection d assurance médicaments, car il préfère être couvert par le régime public offert par la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Il choisit donc d indiquer qu il renonce à la garantie d assurance médicaments, même si sa conjointe ne bénéficie pas d une protection en assurance médicaments. Quelles en seront les conséquences pour M. Sansoucis et sa conjointe? Tout résident québécois doit bénéficier d'une couverture d'assurancemédicaments. Cette couverture est dispensée par le secteur privé ou par le régime public de la RAMQ. Une personne admissible à un régime privé d'assurance collective comportant une garantie d'assurance médicaments est tenue par la loi d'y adhérer et d'en faire bénéficier ses personnes à charge; Le régime privé est alors premier payeur et le régime public de la RAMQ, deuxième payeur. 9

10 Importance de remplir le formulaire d adhésion (suite) 10

11 Constitution d un dossier confidentiel: le consentement de l adhérent doit être : manifeste, libre, éclairé, et; donné à des fins spécifiques. Autorisation : retenue sur le salaire d un participant si celui-ci y consent par écrit. Il ne peut alors plus révoquer cette autorisation (art. 49(2) et (3) de la Loi sur les normes du travail). 11

12 Désignation de bénéficiaires Au moment de son adhésion à l assurance collective de Vroum Vroum Auto, en 1990, M. Fleury désigne sa conjointe mariée Violette bénéficiaire de son assurancevie. En 1995, il se sépare de Violette et désigne sa nouvelle conjointe de fait Marguerite bénéficiaire. M. Lafleur décède en Est-ce que la désignation faite en 1995 en faveur de Marguerite est valide? Si un jugement de divorce avait été prononcé avant son décès, est-ce que la situation aurait été différente? 12

13 Désignation de bénéficiaires La désignation du conjoint légal (époux) est irrévocable, à moins qu elle ne soit spécifiquement qualifiée de révocable (art C.c.Q.) Toute autre désignation de bénéficiaire est présumée révocable. Pour modifier une désignation de bénéficiaire irrévocable, le consentement écrit du bénéficiaire est nécessaire. Le divorce rend caduque la désignation de bénéficiaire du conjoint légal mais pas la simple séparation de corps (art C.c.Q.) En l absence d une nouvelle désignation de bénéficiaire après le divorce, la succession de l assuré devient bénéficiaire, ce qui rend le capital saisissable en cas d insolvabilité. Si le bénéficiaire est un enfant mineur, le capital sera versé à son tuteur légal. 13

14 Désignation de bénéficiaires En 2007, M. Paradis désigne son frère Roméo bénéficiaire de son assurance vie collective. En 2008, il rédige un testament dans lequel il désigne sa conjointe Juliette bénéficiaire de toutes ses polices d assurance vie, sans référence précise à chacune d elles. En 2011, M. Paradis décède. Qui, de Roméo ou de Juliette, recevra le capital décès de l assurance collective? La désignation de bénéficiaire peut se faire dans la police OU dans un autre écrit (art C.c.Q.). MAIS la désignation contenue dans un testament ne vaut pas à l encontre d une désignation antérieure à la signature du testament SAUF si le testament mentionne spécifiquement la police d assurance en cause (art C.c.Q.) ou que l intention du testateur est claire et non-équivoque. 14

15 Désignation de bénéficiaires En présumant que M. Paradis avait référé précisément à son assurance-vie collective dans son testament et que la désignation de Juliette était valide, qu adviendrait-il si la Great-West n était avisée de l existence du testament qu après avoir payé le capital décès à Roméo, le bénéficiaire désigné sur le formulaire d adhésion de M. Paradis? Le paiement fait à Roméo par la Great-West est libératoire puisqu il a été fait de bonne foi à la dernière personne connue qui y a droit (art C.c.Q.). Néanmoins, Juliette pourrait avoir un recours contre la succession de M. Paradis. Morale de l histoire : Les désignations de bénéficiaires floues peuvent entrainer des conséquences importantes pour les familles des participants et il importe que les désignations enregistrées à leur dossier reflètent bien leur intention. 15

16 16

17 Définitions : employeur/preneur/administrateur Le preneur (également employeur et administrateur): conclut le contrat d'assurance avec l'assureur. peut prévenir certains risques par une bonne gestion à toutes les phases du contrat d assurance collective, soit: Lors de la mise en vigueur du régime; En cours d exécution du régime; Lors de la fin du régime. 17

18 Mise en vigueur du régime Distribuer les attestations d assurance et livrets. Rendre disponible une copie de la police. Remplir la section du formulaire d adhésion réservée au répondant de régime. Transmettre à l assureur les formulaires d adhésion. S assurer que le formulaire d adhésion a correctement été rempli par l adhérent. Indiquer l importance des délais aux adhérents. 18

19 Acier Bouchard inc. (employeur / preneur) avait souscrit à une assurance collective avec la compagnie d assurance La Survivance. Rémi Laflamme était l employé d Acier Bouchard inc. du 5 avril 2000 jusqu à son décès le 27 avril 2002, suite à un accident de la route. L assureur a refusé de payer les $ d assurance-vie au bénéficiaire désigné de son employé décédé, car: celui-ci n avait pas remis son formulaire d adhésion; ni preuve d assurabilité. Le preneur n avait pas avisé l adhérent de l importance des délais (31 jours) et n avait pas effectué de suivi auprès de ce dernier. Le tribunal fut d avis que le preneur : n avait pas rempli son obligation de renseignement envers l adhérent; avait la responsabilité de prendre les mesures pour que l adhérent puisse adhérer au régime d assurance collective. 19

20 Être en mesure de pourvoir à l administration du contrat. Prélever la prime sur la paye de l adhérent et la remettre à l assureur. Mettre les renseignements des adhérents régulièrement à jour. Gérer les modifications relatives à l adhérent, notamment les changements: à la rémunération; dans la situation de famille; de division, de classe d assurés, de province de résidence ou de province de travail; concernant les personnes à charge ou; aux renonciations aux garanties de soins médicaux supplémentaires et/ou assurance dentaire. 20

21 Quand l assurance-vie collective prend fin: les adhérents et leur conjoint peuvent avoir le droit de transformer la totalité ou une partie de leur assurance-vie collective en une police individuelle ; sans présenter de preuve médicale d assurabilité. Avertir l adhérent de ce droit lorsque celui-ci quitte le groupe. Demande d assurance individuelle et première prime doivent être reçues par l assureur dans les 60 jours suivant l expiration et la réduction de l assurance collective. Maximum de $. Fin du régime droit de transformation 21

22 22

23 Depuis plusieurs mois, les affaires ne roulent pas sur l or chez Vroum-Vroum Auto. Il est décidé de réduire les effectifs en congédiant deux employés, dont M. Aucoin. Ce dernier travaille chez Vroum-Vroum Auto depuis trois ans. Le lundi, son employeur lui annonce son congédiement qui sera effectif le vendredi de la même semaine. Légal? Un employeur a le droit de mettre fin à un contrat de travail à durée indéterminée à condition de donner un préavis à l employé (art C.c.Q.), sous réserve de la possibilité pour l employé de contester le congédiement en vertu de la Loi sur les normes du travail et de notamment exiger une réintégration. Un préavis de fin d emploi peut être remplacé par une indemnité financière. 23

24 Le préavis donné à l employé doit être raisonnable et tenir compte, notamment de : 1) la nature de l emploi; 2) les circonstances particulières dans lesquelles il s exerce et; 3) la durée du lien d emploi. La Loi sur les normes du travail (art. 82) établit un seuil minimal en terme de préavis, qui n empêche pas un employé de réclamer davantage : 24

25 Moins de un an de service continu : une semaine de préavis Entre un et cinq ans de service continu : deux semaines de préavis Entre cinq et dix ans de service continu : quatre semaines de préavis Dix ans ou plus de service continu : huit semaines de préavis L employeur qui ne donne pas le préavis prévu à l art.82 doit verser à l employé une indemnité compensatrice équivalente à son salaire habituel pour la durée du préavis. 25

26 Maintien des protections d assurance collective pendant le préavis M. Aucoin a finalement obtenu un préavis de fin d emploi de un mois de son employeur, pendant lequel il choisit de continuer à travailler chez Vroum-Vroum. Conserve-t-il ses couvertures d assurance pendant toute la durée du préavis? Une semaine avant de quitter son emploi, M. Aucoin apprend qu il souffre d une maladie grave l empêchant de travailler. Sa protection d assurance-invalidité est-elle toujours en vigueur? Quatre jours avant de quitter son emploi, M. Aucoin se noie dans sa piscine. Son assurance-vie est-elle toujours en vigueur 26

27 Maintien des protections d assurance collective pendant le préavis Les protections d assurance collective sont maintenues pendant la durée du préavis, à moins qu il ne soit remplacé par une indemnité compensatrice auquel cas, le lien d emploi se termine à la date du départ de l employé. TOUTEFOIS, si, dans le cadre des négociations des conditions de fin d emploi, il est convenu d un préavis dont la durée excède celle prévue à la Loi sur les normes du travail, l approbation de la Great-West doit être obtenue afin de prolonger la protection au-delà de la période prévue à la Loi sur les normes du travail. TOUTEFOIS (2), le contrat précise que les protections d assuranceinvalidité, assurance-vie facultative, l assurance MMA facultative et les garanties hors pays NE peuvent PAS être prolongées au-delà de la période de préavis prévue à la Loi sur les normes du travail. À RETENIR : La Great-West n est pas partie aux ententes de fin d emploi entre l employeur et l employé. Elle doit cependant consentir au préalable à tout engagement qui pourrait affecter les droits de l employé sous le contrat d assurance collective et qui excède les normes minimales prévues à la Loi sur les normes du travail. 27

28 Confidentialité des informations médicales et congédiement d un employé en invalidité Mme Lafleur s est absentée pour des raisons médicales il y a plus de 18 mois. Son employeur Vroum-Vroum Auto n a pas de détail sur la nature de l invalidité et reçoit périodiquement des lettres de la Great-West l avisant que l invalidité se poursuit. Est-ce que Vroum-Vroum Auto peut exiger d obtenir des informations médicales sur Mme Lafleur de la Great-West? Est-ce que Vroum-Vroum Auto peut mettre fin au lien d emploi de Mme Lafleur? Si Mme Lafleur est congédiée alors qu elle est en invalidité, est-ce que le paiement de ses prestations d assurance invalidité sera interrompu? 28

29 Confidentialité des informations médicales Dans le cadre de sa relation Assureur/Assuré, la Great-West est soumise à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé et est tenue de respecter la confidentialité des informations qu elle collige sur les assurés. Seules les informations permettant à l employeur de respecter son obligation d accommodement et de fournir un environnement de travail sain et sécuritaire à ses employés peuvent être divulguées. Les tribunaux ont par ailleurs confirmé le droit de l employeur d être informé du diagnostic dans certaines situations précises, notamment des absences prolongées ou répétées, l absentéisme, conteste de retour au travail et évaluation de la capacité physique d exercer ses fonctions. 29

30 Congédiement d un employé en invalidité Un employé peut s absenter du travail pendant une période d au plus 26 semaines sur une période de 12 mois pour cause de maladie (art LNT). Au-delà de cette période, l employeur peut mettre fin au lien d emploi s il prouve que l employé est incapable, dans un avenir prévisible, de faire son travail. Si l employeur décide de congédier l employé avant l expiration de cette période, il existe une présomption légale en faveur de l employé à l effet que la maladie est le motif du congédiement. Le paiement des prestations d invalidité d un employé qui est congédié se poursuit au-delà du congédiement, tant et aussi longtemps que l employé rencontre la définition d invalidité prévue au contrat. 30

31 Congédiement d un employé en invalidité L employeur devra analyser la situation de l employé en fonction des informations fournies par l assureur à l égard des limitations fonctionnelles. Selon les circonstances, un employé invalide qui ne peut pas être rejoint pourrait être présumé avoir abandonné son lien d emploi. Paiement des prestations d invalidité d un employé qui est congédié se poursuit au-delà du congédiement, tant et aussi longtemps que l employé rencontre la définition d invalidité prévue au contrat. 31

32 Obligation d accommodement Mme Lafleur est de retour au travail avec l approbation de son médecin. Ce dernier lui impose toutefois certaines limitations fonctionnelles quant au poids des charges qu elle peut soulever et aux périodes de temps pendant lesquelles elle peut demeurer debout. Ces limitations donnent des maux de tête à Vroum-Vroum Auto. L employeur peut-il congédier Mme Lafleur? L employeur a une obligation d accommodement envers son employé qui présente des limitations fonctionnelles. Cette obligation est interprétée sévèrement par les tribunaux et avant de considérer un congédiement, l employeur doit faire la preuve 1) des efforts et des moyens pris pour tenter d accommoder l employé et; 2) de la contrainte excessive que représenterait pour l entreprise la mise en place des mesures d accommodement. 32

33 Congé de maternité Six mois après son départ en congé de maternité, Mme Parent reçoit un diagnostic de cancer pour lequel elle doit être opérée et suivre des traitements de radiothérapie et chimiothérapie. Peutelle soumettre une demande de règlement pour obtenir des prestations d assurance invalidité? Une employée en congé de maternité doit maintenir ses couvertures d assurance collective pendant son absence en poursuivant le paiement des primes (art LNT). Si une invalidité survient pendant le congé, l employée pourra soumettre une demande de règlement à la date prévue de son retour au travail. Le règlement d application de la Loi sur l assurance parentale prévoit également que le paiement des prestations du Régime québécois d assurance parentale peut être suspendu pour un maximum de 15 semaines dans le cas d une employée invalide. 33

34 Un employé qui soumet une demande de règlement pour des prestations d invalidité suite à un accident de travail pour lequel une réclamation à la CSST a également été présentée et acceptée doit en informer la Great-West puisque la clause de coordination contenue au contrat prévoit que le montant des prestations de la CSST est déduit du montant de la rente d invalidité. Le défaut d informer la Great-West du statut du dossier auprès de la CSST peut entraîner un trop-perçu que l employé sera tenu de rembourser. L article 543 de la LATMP prévoit que le dépôt d une réclamation à la CSST suspend le délai de prescription à l égard d une éventuelle réclamation auprès de l assureur. 34

35 Certains avantages : Sauver du temps et de l argent à chacune des parties au contrat; Diminuer les risques de litige entre les parties; Éviter qu un adhérent ne perde un droit prévu au contrat ou son admissibilité à certaines protections du contrat. 35

36 Des questions? 36

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