Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS»

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1 Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Dans la présente demande, le terme «conseiller» désigne le conseiller en sécurité financière. La demande comprend les présentes pages et tous les autres documents devant en faire partie intégrante tel qu il a été déterminé par convention écrite en ce sens. Destinataire : Service à la clientèle, Protection du vivant Police n o u Expéditeur : Centre de ventes et de marketing u Nom du conseiller u Propriétaire existant u Nom (prénom, second prénom, nom de famille ou dénomination sociale complète de l entité) u 1. Renseignements généraux 1.1 Indiquez ce qui est demandé (cochez une seule case et donnez les précisions demandées, le cas échéant)q Adresse u Numéro et rue Ville Province Code postal Retrait d une police d assurance invalidité (A.I.) du RAS Ajout ou transfert d une police d A.I. au RAS Cochez une seule case u Ajout d une police d A.I. au RAS Transfert d une police d A.I. à un autre RAS Modification de la dénomination sociale Remplissez les champs suivants et passez à la section 2q Le ou les propriétaires demandent à la Great-West d inscrire à ses dossiers le changement de nom suivant : de u à u ( Si l entreprise est constituée en société, dénomination sociale au complet en caractères d imprimerie. Si l entreprise est une société de personnes ou une entreprise individuelle, nom de l entreprise enregistrée en caractère d imprimerie.) relativement à la ou aux polices suivantesq Numéro de police À noter : Si vous souscrivez aussi une protection supplémentaire d A.I., remplissez la Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves [formulaire F542(GWL)(f)] ou la Proposition d assurance invalidité Le Compétiteur [formulaire F510(GWL)(f)]. À noter : Soumettez une copie certifiée du document prouvant le changement de nom, p. ex. clauses modificatrices, certificat de fusion ou Demande de modification de dénomination sociale de la société. Nom de l assuré (prénom, second prénom, nom de famille) 1.2 a) Nom de l assuré (prénom, second prénom, nom de famille) u b) Adresse domiciliaire u Numéro et rue Ville Province Code postal c) Date de naissance (mmm/jj/aaaa) u 1.3 Transfert de propriété Nouveau propriétaire u Prénom, second prénom, nom de famille ou dénomination sociale complète de l entité u Adresse u Numéro et rue Ville Province Code postal Lien avec l assuré u (Suite à la page suivante) La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite. Page 1 de 6

2 1. Renseignements généraux (suite) 1.4 Pour une demande d ajout ou de transfert d une police d A.I. au RAS, fournissez le numéro d assurance sociale de l assuré u 1.5 Pour une demande de retrait d une police d A.I. du RAS, donnez les renseignements demandés ci-dessousq a) Revenu gagné annuel de l assuré : Prévu année en cours u $ Réel année dernière u $ b) Avez-vous droit à l assurance-emploi? Non Oui c) Numéros à composer pour l entrevue téléphonique avec le client : À noter : S il s agit d un salarié, indiquez le revenu gagné avant impôts. S il s agit d un travailleur autonome, indiquez le revenu gagné avant impôts, mais après déduction des frais professionnels ou généraux. Domicile u ( ) Travail u ( ) Cellulaire u ( ) Moment le plus propice pour appeler si une entrevue téléphonique est nécessaire u Jour Soir Heure u À noter : Pour de plus amples renseignements sur le programme d entrevues téléphoniques avec les clients, reportez-vous à la section 5 Avis. 2. Entente de paiement par prélèvement automatique (Autopay) remplir la présente section si la prime doit être payée au moyen de retraits mensuels automatiques du compte du titulaire auprès d un établissement financier 2.1 Type de demande u Modification du responsable des primes ou des renseignements bancaires À noter : La date de prélèvement des primes ne changera pas, à moins que vous ne précisiez une date de prélèvement différente à la section 2.2. Passage à la périodicité mensuelle aux termes de l entente Autopay 2.2 Entente de paiement par prélèvement automatique (Autopay) Choisissez l une des trois options ci-dessous, et signez à l endroit approprié de la section 4 Convention, déclaration, autorisation et signatures, après avoir lu les Modalités et conditions de l entente Autopay à la section 6. Programme Autopay en vigueur aux termes de la police numéro u Chèque ci-joint portant la mention «NUL» Renseignements sur le compte indiqués sur le chèque ci-dessous. Cochez cette case et fournissez les renseignements demandés ci-dessous uniquement si vous n avez pas de spécimen de chèqueq Nom du titulaire du compte (en caractères d imprimerie) : 561 Nom de tout autre titulaire d un compte conjoint, le cas échéant (en caractères d imprimerie) : DATE PAYEZ À L ORDRE DE $ N o de domiciliation Nom de l établissement financier : (Banque Scotia seulement) : Adresse : Type de compte : compte chèques personnel compte courant / compte d affaires compte d épargne 561 No de domiciliation : Code de la banque : À noter : Les primes seront prélevées le même jour de chaque mois que la date de la police, à moins que vous ne précisiez un autre jour à la section 2.2. N o de compte : À noter : Si vous avez joint à la présente un spécimen de chèque portant la mention «nul» ou si vous avez rempli les cases du chèque ci-dessus, et que vous désirez modifier la date de prélèvement, cochez la case et précisez la date, ci-dessous : Faire les prélèvements un autre jour Veuillez préciser le jour du mois (précisez un jour du mois entre le 1 er et le 30) u Jour de prélèvement 3. Renseignements importants demande de retrait d une police d assurance invalidité (A.I.) du RAS ou d ajout ou de transfert d une police d A.I. au RAS Bénéficiaire irrévocable / privilégié Si, à l heure actuelle, la police comporte un bénéficiaire irrévocable ou privilégié, le bénéficiaire doit apposer sa signature à l endroit indiqué dans la section 4 pour transférer la propriété. Au moment du transfert, le bénéficiaire cessera d être bénéficiaire. Québec et intérêt assurable Là où le Code civil du Québec s applique, le nouveau propriétaire doit avoir un intérêt assurable dans la vie de l assuré, à moins que l assuré ne consente au transfert. S il n y a pas d intérêt assurable et que l assuré ne consent pas au transfert, celui-ci est nul aux yeux de la loi. S il y a des doutes quant à l intérêt assurable, l assuré doit signer, prouvant ainsi qu il consent au transfert. Cession Le contrat continue d être assujetti à toute cession ou hypothèque existant à titre de garantie. Page 2 de 6

3 4. Convention, déclaration, autorisation et signatures Veuillez lire ce qui suit avec soin avant de signer. A. À titre de propriétaire actuel, je révoque toutes les désignations de bénéficiaire et nominations de fiduciaire, à l égard de la police de la Great-West citée à la page 1, et je transfère sans réserve au nouveau propriétaire nommé dans la section 1.3, et autrement qu à titre de garantie, tous mes droits dans ladite police. B. S il s agit d une demande d ajout ou de transfert d assurance invalidité au RAS : 1. En tant que nouveau propriétaire, j ai reçu, lu, compris et accepté les Avis à la section 5 concernant la Great-West, le programme d entrevues téléphoniques avec les clients, le traitement fiscal et la protection des renseignements personnels. 2. À titre d assuré, je donne mon autorisation et consens à ce que mon numéro d assurance sociale soit utilisé aux fins de la déclaration fiscale, d identification et de tenue de dossiers. 3. En tant qu assuré et nouveau propriétaire, nous reconnaissons et convenons que : a) La police individuelle d assurance invalidité demandée ou établie par la Great-West est destinée, par le propriétaire, à faire partie d un ensemble de polices individuelles d assurance invalidité qui formeront un régime d assurance collective contre la maladie ou les accidents admissible par l Agence du revenu du Canada (ARC) aux fins de l impôt sur le revenu. Un régime d assurance collective contre la maladie ou les accidents doit déjà exister ou être correctement mis en place immédiatement par le propriétaire de la police. Aux fins de la police, cet arrangement est considéré comme un «régime d assurance-salaire». b) Le propriétaire est uniquement et entièrement responsable de la bonne exécution et du maintien en vigueur du régime d assurance-salaire admissible par l ARC. Conformément à l une des exigences de l ARC, toute prestation mensuelle d invalidité doit être payable à l assuré et le demeurer. c) Le propriétaire est uniquement et directement responsable du paiement des primes exigibles en vertu de la police, si elle est établie. Toute prestation mensuelle d invalidité payable sera déclarée à titre de revenu imposable entre les mains de l assuré. d) Si un régime d assurance-salaire admissible par l ARC n est pas correctement mis en place et maintenu en vigueur : i) l ARC peut ne pas admettre rétroactivement les primes acquittées par le propriétaire comme dépense déductible d impôt; et ii) l ARC peut exiger que l assuré doive inclure rétroactivement, dans le calcul de son impôt sur le revenu, le montant de la prime acquittée à titre d avantage imposable conféré à un employé ou à un actionnaire. Des intérêts et pénalités peuvent également être applicables. 4. À titre de nouveau propriétaire, je demande par les présentes que la police soit modifiée comme suit : a) Quant aux polices établies en 1995 ou précédemment, si elles comportent une disposition intitulée Règlement des sinistres, remplacer le terme «Propriétaire», partout où il apparaît dans la disposition, par le terme «Assuré». Il est entendu que tout remboursement de la prime payable aux termes de la disposition Garantie d exonération de la prime sera versé au propriétaire. b) En dépit de toute disposition contraire, si un avenant de garantie facultative prévoyant le versement d une prestation de remboursement de la prime est en vigueur, toute prestation de remboursement de la prime payable aux termes d un tel avenant sera versée au propriétaire. C. S il s agit d une demande de retrait du RAS : 1. À titre de nouveau propriétaire et assuré, je comprends et accepte ce qui suit : a) La Great-West établit l assurance sur la base de la demande de modification de police qui lui est présentée. La demande comprend le présent formulaire, toutes les déclarations et réponses écrites que j ai fournies à l égard de la présente demande, et tous les autres renseignements que j ai donnés au téléphone à un fournisseur approuvé représentant la Great-West ou au cours d une entrevue téléphonique, comme il est indiqué dans l Avis concernant le programme d entrevues téléphoniques avec les clients. Je comprends que tout enregistrement, toute transcription ou toute autre reproduction de ces renseignements (collectivement «enregistrement») par la Great-West ou au nom de celle-ci seront considérés comme aussi exacts, complets et contraignants qu un document écrit de ma part. Toutefois, si la Great-West me remet une copie de l enregistrement, je consens à la passer immédiatement en revue et à communiquer sans délai avec la Great-West si le contenu me semble inexact ou incomplet. b) Aucun renseignement fourni par moi (autrement que des manières indiquées en C.1.a) ci-dessus), ni aucun renseignement connu de tout conseiller ou de toute autre personne agissant au nom de la Great-West, ne sont réputés être connus de la Great West, s ils ne figurent pas dans la demande écrite ou dans un enregistrement. Le conseiller n a pas le droit d exposer la Great-West à quelque risque que ce soit ni d engager sa responsabilité. c) La modification demandée par les présentes ne prend effet qu à condition : i) que le siège social de la Great-West ait reçu toute preuve financière d assurabilité exigée et ait donné son approbation et ii) qu il n y ait eu aucun changement dans l assurabilité de l assuré après la signature de la présente demande. Si la modification prend effet de la manière décrite ci-dessus, elle entrera en vigueur à la date à laquelle elle est approuvée. d) Au moment de la prise d effet de la modification demandée, la Great-West est libérée de toutes ses obligations et responsabilités aux termes de la ou des polices existantes, dans la mesure où elles diffèrent de celles imposées par la ou les polices établies, modifiées ou rétablies en exécution de la présente demande. Toute dette, cession ou autre charge touchant la ou les polices initiales antérieurement à la date de modification visera également la ou les polices établies, modifiées ou rétablies. Toutes les conditions de la ou des polices initiales demeureront inchangées et en vigueur, à l exception de celles qui sont modifiées à la suite de la présente demande. (suite à la page 4) Page 3 de 6

4 4. Convention, déclaration, autorisation et signatures (suite) e) Tout changement dans l assurabilité de l assuré survenant après la signature de la présente demande et avant la réception de l avis écrit d approbation de la modification de la Great-West doit, s il est connu de l assuré, être communiqué à la Great-West sans tarder. f) Les renseignements soumis relativement à la présente demande sont, à ma connaissance, complets et véridiques. En cas de déclaration inexacte, la Great-West pourrait avoir le droit d annuler la modification apportée au contrat en exécution de la demande. g) J ai reçu et lu les Avis de la section 5 concernant la Great-West, le programme d entrevues téléphoniques avec les clients, le traitement fiscal et la divulgation de renseignements personnels, et je déclare en comprendre et en accepter le contenu. 2. En tant qu assuré, je donne mon autorisation et mon consentement à l assurance visée par les présentes, à ce que la Great-West et ses réassureurs recueillent, utilisent et divulguent des renseignements sur moi, s il y a lieu, aux fins de la tarification, de l administration et du règlement des sinistres, y compris aux fins énoncées dans l Avis concernant la divulgation de renseignements personnels, ainsi qu à d autres fins qui m ont été indiquées ou que je connais. 3. Autorisation et consentement : En tant qu assuré, je suis au courant des raisons pour lesquelles les renseignements personnels visés par mes autorisations et consentements s avèrent nécessaires, ainsi que des avantages et des risques de donner ou non mon autorisation ou mon consentement. Ces autorisations et ces consentements ainsi que toutes les autorisations et tous les consentements concernant mes renseignements personnels sont donnés conformément à la loi applicable. Ils prendront effet à la date à laquelle ils sont donnés (la date de la présente demande, à moins d indication contraire) et prendront fin lorsqu ils ne seront plus requis. Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Great-West, sous réserve des considérations légales ou contractuelles pouvant s appliquer. Une copie de toute autorisation ou de tout consentement est aussi valide que l original. D. Nous, le propriétaire actuel, le nouveau propriétaire et les autres signataires, s il y a lieu, comprenons et convenons qu il nous incombe d obtenir des conseils fiscaux, s ils sont souhaitables, relativement au présent transfert. Nous comprenons que le présent transfert de propriété, y compris les révocations et nominations effectuées dans ce formulaire, entreront en vigueur à la date à laquelle la Great-West reçoit le formulaire (les renseignements qu il contient seront présumés à jour à la date de réception, sauf si la Great-West est informée du contraire). Signé à : le Ville Province Date (jj/mmm/aaaa) Signature du propriétaire actuel (dans le cas d une société, signature et titre du signataire autorisé) Signature du nouveau propriétaire (dans le cas d une société, signature et titre du signataire autorisé) Signature de l assuré, s il n est pas le propriétaire Signature du témoin de toutes les signatures Signature du bénéficiaire irrévocable / privilégié, du cessionnaire et du créancier hypothécaire, le cas échéant (voir les Renseignements importants, à la section 3) Au Québec, signature de l assuré (voir les Renseignements importants, à la section 3) Signature du titulaire de compte* s il n est pas le propriétaire Signature de l autre ou des autres titulaires*, dans le cas d un compte conjoint*, si nécessaire pour les besoins du compte **Le ou les titulaires de compte accusent également réception des Modalités et conditions de l entente Autopay à la section 6. Réservé au siège social Consigné au siège social par date (jj/mmm/aaaa). Page 4 de 6

5 5. Avis section à détacher et à remettre à l assuré sans faute Dans cette section, par «vous», «votre» et «vos», on entend l assuré. Par «nous», «notre» et «nos», on entend La Great-West, compagnie d assurance-vie. Avis concernant La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West) La Great-West, membre du groupe de sociétés de la Corporation Financière Power, offre des services et des produits d assurance et de gestion de patrimoine. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les cotes et la solidité financière de la Great-West ainsi que sur nos produits et services, visitez notre site Web à l adresse Avis concernant le programme d entrevues téléphoniques avec les clients Après avoir soumis une proposition d assurance, il est possible que l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré reçoive un appel téléphonique d une personne autorisée qui lui demandera des renseignements personnels ainsi que des renseignements de nature financière. Nous vous assurons que ces renseignements seront traités confidentiellement et qu ils seront utilisés dans le seul but de déterminer l admissibilité à l assurance. L entrevue dure normalement de quinze à vingt minutes et se fait à un moment qui convient à l assuré ou au père, à la mère ou au tuteur légal d un enfant assuré. Si la personne est absente lorsque le préposé aux entrevues téléphoniques avec les clients l appellera, il laissera son nom et un numéro de téléphone afin qu il soit possible de le joindre sans frais et de lui fournir les renseignements nécessaires. Avis concernant le traitement fiscal Les renseignements fiscaux fournis, le cas échéant, sont d ordre général seulement, et ne sont pas censés constituer un avis juridique ou fiscal. Le propriétaire doit consulter ses conseillers fiscaux ou juridiques professionnels à l égard de sa situation particulière. (suite à la page suivante) Page 5 de 6 6. Modalités et conditions de l entente Autopay à détacher et à remettre au propriétaire s il en a fait la demande à la section 2 Les Modalités et conditions de l entente Autopay ci-dessous s appliquent si la police existante comprend une entente Autopay, ou qu une entente Autopay doit être mise en place en fonction des renseignements indiqués en 2.2. Il est important que tous les titulaires de compte signent la section 4 Convention, déclaration, autorisation et signatures. Les ententes Autopay font partie de la catégorie des «accords de débits préautorisés», expression employée par l Association canadienne des paiements. À noter : Les prélèvements effectués au titre de l entente Autopay débuteront à la date de la présente proposition ou après celle-ci. Les paiements faits au titre de l entente Autopay sont assujettis aux dispositions de toute police établie en exécution de la présente proposition ou aux dispositions auxquelles la présente entente Autopay pourrait s appliquer autrement (y compris des dispositions relatives au moment où un paiement devient exigible aux termes d une police; une date de retrait prévue par la présente entente Autopay qui est différente de la date à laquelle un paiement est exigible ne modifie pas cette date d exigibilité). Toute référence à la «présente entente Autopay» dans le présent document s étend à toute modification ultérieure qui y est apportée. Si le titulaire du compte n est pas le propriétaire, une copie des Modalités et conditions de l entente Autopay doit être remise au titulaire du compte. Modalités et conditions de l entente Autopay Autorisation Signatures À titre de titulaire du compte, j autorise La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West) et mon établissement financier indiqué en 2.2 ou dans les renseignements sur le compte dans le cas d une police existante (la Great-West peut fournir sur demande une copie des renseignements indiqués en 2), à prélever tous les mois sur mon compte les sommes auxquelles j ai consenti aux termes de la ou des polices, ou selon toute autre modalité aux termes de la présente entente Autopay, comme si j avais signé un chèque personnel. Il est entendu que les modifications qui sont apportées à la ou aux polices, y compris, s il y a lieu, les modifications apportées aux montants de prime, à la méthode de paiement ou au montant du paiement requis (y compris les modifications demandées dans le présent formulaire) ou la révocation et la remise en vigueur des prélèvements automatiques des primes aux termes de la présente entente Autopay peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré ou à retirer de mon compte. Par conséquent, j autorise de telles augmentations ou réductions et renonce à toute exigence de préavis à leur égard. J accepte que la Great-West recueille, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à mon égard, en ma qualité de titulaire de compte et strictement aux fins de l exécution de la présente entente Autopay. Si je ne suis pas également le propriétaire d une police couverte par la présente entente Autopay, j autorise la Great-West à transmettre au(x) propriétaire(s) de cette police tout renseignement lié à la présente entente Autopay, y compris tout renseignement sur les paiements et la provenance des fonds. Je conviens qu une photocopie ou une copie électronique de la présente entente Autopay est aussi valide que l original. J atteste que toutes les personnes qui doivent signer la présente entente Autopay ont apposé leur signature, y compris tout titulaire d un compte conjoint. (suite à la page suivante) Page 5 de 6

6 5. Avis (suite) Avis concernant la divulgation de renseignements personnels Lorsque nous recevons une demande à l égard d un produit ou d un service, la Great-West établit un dossier confidentiel qui comprend les renseignements personnels concernant l assuré. Le dossier est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans les locaux de tierces parties agissant en notre nom. L accès aux renseignements personnels contenus dans le dossier est réservé aux membres de notre personnel ou aux personnes autorisées par nous (p. ex., les fournisseurs de services, votre conseiller) qui se trouvent au Canada ou ailleurs qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, à l assuré ou au père, la mère ou au tuteur légal de tout enfant assuré ainsi qu aux personnes à qui l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal d un enfant assuré a accordé un droit d accès. Par ailleurs, dans la mesure où les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou divulgués au Canada ou ailleurs ou à partir du Canada ou d ailleurs, l accès pourra être accordé aux personnes autorisées par les lois du Canada ou d ailleurs, le cas échéant. L assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal de tout enfant assuré peut exercer son droit d accéder à ces renseignements et d y apporter des rectifications en écrivant à l Ombudsman, La Great-West, compagnie d assurance-vie, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) N6A 4K1, Canada. Nous recueillons, utilisons et divulguons les renseignements personnels pour 1) traiter la présente proposition et, si celle-ci est approuvée, pour fournir les produits ou services financiers demandés et en assurer l administration; pour 2) informer l assuré ou le père, la mère ou le tuteur légal de tout enfant assuré, par téléphone ou autrement, des produits et services pouvant contribuer à la planification de la sécurité financière; pour 3) donner suite aux demandes de règlement, les évaluer et les traiter; pour 4) créer et mettre à jour, au besoin, les dossiers visant notre relation d affaires; et pour 5) répondre à tout autre besoin directement lié à ce qui précède. À noter : Conformément aux exigences légales, une copie de la proposition intégrale, laquelle comprend des renseignements personnels, peut être jointe à la police au moment de la remise de celle-ci ou peut être fournie séparément au propriétaire ou à tout propriétaire ultérieur. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse Page 6 de 6 6. Modalités et conditions de l entente Autopay (suite) Modifications apportées au compte Transfert de propriété Confirmation des retraits Insuffisance de fonds Cession Droit de recours Annulation J informerai la Great-West si mon institution financière, ma succursale ou mon numéro de compte viennent à changer, et ce, au moins 14 jours avant la prochaine date de prélèvement afin que les retraits se poursuivent sans interruption. La Great-West peut modifier la présente autorisation selon mes directives verbales, mais n y est pas obligée. Je comprends que si la propriété de la police est transférée ou si celle-ci est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront dans mon compte, à moins que j avise la Great-West de les interrompre. Je consens à examiner régulièrement mes données bancaires et si je ne suis pas d accord quant au montant retiré de mon compte ou quant à toute modification bancaire, ou si j ai des doutes à ce sujet, j en aviserai la Great-West par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le prélèvement ou la modification seront considérés comme en règle. S il n y a pas suffisamment de fonds dans mon compte pour régler la prime mensuelle totale exigible (prime exigible ou autre montant à prélever spécifié dans la présente entente Autopay), j autorise la Great-West à faire immédiatement une deuxième tentative de retrait. Si la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de fonds (ou si la Great-West décide, à son entière discrétion, de ne pas faire de deuxième tentative), je conviens que les paiements préautorisés seront suspendus et possiblement annulés par la Great-West. Je comprends que les frais pour effet sans provision seront à ma charge. Je renonce par les présentes à ce que la Great-West m informe par écrit de la cession, par celle-ci, de la présente entente Autopay. J ai certains droits de recours s il arrive qu un débit ne soit pas conforme à la présente entente Autopay. Par exemple, j ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou qui n est pas conforme à la présente entente Autopay. Pour obtenir plus d information sur vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou consultez le site La présente entente Autopay peut être annulée si un prélèvement est refusé ou annulé par l institution financière, ou encore moyennant un préavis écrit de 30 jours transmis par le ou les propriétaires ou moi-même à la Great-West ou que transmet la Great-West au ou aux propriétaires ou à moi-même. Pour obtenir un spécimen d avis d annulation ou de plus amples renseignements sur mon droit d annuler la présente entente Autopay (accord de débits préautorisés), je peux communiquer avec mon établissement financier ou consulter le site Pour obtenir de plus amples renseignements sur mon entente Autopay, je peux communiquer avec la Great-West, par téléphone au ou par écrit à l adresse suivante : 60, rue Osborne Nord, Case postale 6000, Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5. À titre de propriétaire, si les prélèvements préautorisés sont suspendus, j accepte que le mode de paiement soit automatiquement modifié par la Great-West, à son entière discrétion, pour tout autre mode de débit qui n est pas préautorisé alors offert par celle-ci. La Great-West, à son entière discrétion, peut demander l établissement d une nouvelle entente Autopay écrite si l entente est annulée pour quelque raison que ce soit. Page 6 de 6

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