MALADIE DE FANCONI. Prise en charge et traitements hormonaux de la «ménopause précoce»

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1 MALADIE DE FANCONI Prise en charge et traitements hormonaux de la «ménopause précoce» H. LETUR 1. Service de BDR-AMP-CECOS APHP Tenon Paris 2. Centre de Fertilité Institut Mutualiste Montsouris Paris Association Française de la Maladie de Fanconi, Paris, le 6/X/2012

2 QU EST-CE QUE LA MENOPAUSE? - Phénomène naturel, conséquence de la diminution du capital folliculaire à des sécrétions hormonales ovariennes - Définition * aménorrhée (absence de règles) > 1 an * élévation des gonadotrophines avec de E2 - Âge moyen de survenue en Europe # 51 ans

3 - Définition ET LA MENOPAUSE PRECOCE? * aménorrhée > 4 mois chez une < 40 ans * des gonadotrophines (FSH et LH) * des estrogènes - Prévalence * 1 / < 20 ans * 1 / < 30 ans * 1 / 100 < 40 ans - Mécanismes * anomalies de la formation du pool folliculaire initial * ou épuisement plus rapide du stock * ou blocage de la maturation folliculaire

4 LES INSUFFISANCES OVARIENNES PREMATUREES MENOPAUSE IOP *Mécanismes différents * Impact négatif sur le psychisme * Possibilité de réversibilité aléatoire et transitoire

5 MANIFESTATIONS DE L IOP - Conséquences de la carence oestrogénique * Impubérisme et/ou aménorrhée primaire * Aménorrhée primo-secondaire * Aménorrhée secondaire * Autres (pbs climatèriques, cutanéo-muqueux, osseux, vasculaires) - Dans l anémie de Fanconi * Il existe des pathologies des cycles - retard pubertaire - IOP (# 30 ans) * Causes - mutations génétiques - petit poids et malnutrition - maladie chronique - problèmes endocriniens (thyroïde, dysfonctions HT) - traitements

6 MALADIE DE FANCONI ET IOP - Problèmes d ordre diagnostique, pronostique, thérapeutique psychologique - Patientes à risque pubertaire à risque d IOP - Prise en charge endocrinopédiatrique ++ - Relais en suivi adulte

7 LE TRAITEMENT - Deux axes * Prise en charge de la carence oestrogénique * Prise en charge de l infertilité - Prise en charge de la carence oestrogénique * Buts - dans certains cas induire la puberté - améliorer la qualité de vie des patientes - prévenir les complications cardiovasculaires et osseuses * Traitements - association oestroprogestative à THS - soutien psychologique - traitements associés arrêt du tabac activité physique régulière alimentation suffisamment riche en calcium supplémentation en vitamine D

8 LE THS - Quand? * fonction des situations cliniques - Comment? * choix des molécules et de leurs associations * voie d administration * schéma d administration - Bilan préliminaire et surveillance - Contre-indications

9 LES SITUATIONS CLINIQUES - Retard pubertaire - Retard de ménarche - Aménorrhée secondaire ou IOP

10 RETARD PUBERTAIRE - Repère * début de puberté # 11 ans chez la fille - Définition * pas de signes de puberté à ans * ou pas de règles à ans ou 3 ans après le début de la croissance des seins ( le problème est de faire la différence entre retard pubertaire simple et impubérisme vrai) à déterminer l âge osseux

11 SESAMOÏDE DU POUCE

12 RETARD PUBERTAIRE ET ÂGE OSSEUX - Si âge osseux < 11 ans (en faveur du retard pubertaire simple) * traitement adéquat de la maladie causale * abstention thérapeutique +++ * surveillance clinique et biologique biannuelle * faibles doses d oestrogènes si contexte psychologique difficile - Si âge osseux > ans (en faveur de l impubérisme à doser les gonadotrophines) * l signe l origine gonadique à Traitement E2 + Progestérone * si GT sont basses : fonctionnelle organique à Traitement de la cause + Traitement E2/Pg

13 AUTRES SITUATIONS CLINIQUES - Retard de ménarche * puberté débutée mais non évolutive * vérification des dosages hormonaux et/ou échographie pelvienne * traitement E2/Pg ou Pg seule si les taux d E2 sont suffisants - Aménorrhée secondaire ou IOP * puberté accomplie avec arrêt secondaire des règles et des GT * THS - Si le développement pubertaire est normal et les cycles normaux * il n y a pas de traitement de substitution à instituer

14 COMMENT TRAITER? Choix des molécules - les oestrogènes * éthinyl estradiol (plus de place dans cette indication) * estrogènes conjugués équins * estrogènes naturels progestérone et progestatifs * 19 norstéroïdes (interdits) * progestérone naturelle ou rétroprogestérone +++ * dérivés de la 17 hydroxyprogestérone * norprégnanes

15 COMMENT TRAITER? Voie d administration - les oestrogènes * voie orale ou voie percutanée * choix de la patiente s il n y a pas de pathologie particulière * choix percutané sélectif en cas d de la PA ou de dysmétabolisme - progestérone et progestatifs * voie orale ou voie vaginale (progestérone naturelle) Modalité d administration - continue ou séquentielle (Progestérone 10 à 14 jours par mois)

16 BUT DU TRAITEMENT Reproduire au mieux l évolution physiologique * optimiser la croissance * achever la puberté * la densité osseuse * les risques cardiaques Prévenir les complications potentielles de l IOP * troubles du climatère et troubles cutanéomuqueux * minéralisation osseuse * atteinte vasculaire

17 COMMENT TRAITER. EN FONCTION DE LA SITUATION CLINIQUE 1. IMPUBERISME * schéma à adapter en fonction de la taille, de l âge osseux, de l évolution de la puberté * estradiol 17β 0,2 mg / j PO ou 5µg transdermique ou 0,15mg en gel * doublement de la dose à la deuxième année * nouveau doublement à la quatrième année * introduction de la progestérone quand la dose d estradiol est > 0,5 mg / j PO ou > 10 µg / j en patch ou > 0,5 mg en gel * à la fin de la croissance à THS classique E2 2 mg / j PO (ou 50 µg / j en patch ou 1,5mg / j en gel) + progestérone à distribution possible sous forme combinée

18 COMMENT TRAITER. EN FONCTION DE LA SITUATION CLINIQUE 2. RETARD DE MENARCHE * progestérone seule 14 jours / mois si E2 suffisant * ou estradiol puis E2 + progestérone (si l âge osseux est > 14 ans, passage plus rapide au Tt E2/Pg) 3. INSUFFISANCE OVARIENNE PREMATUREE * THS classique E2 + Pg * Pas d effet indésirable * Si pas de désir d enfant : contraception oestroprogestative à 20 µg d E2 possibilité d E2 naturel + stérilet à la Pg

19 BILAN PRELIMINAIRE ET SURVEILLANCE - Essentiellement * examen clinique * bilan lipidique complet * bilan de la coagulation si ATCD familiaux thromboemboliques - Surveillance * interrogatoire et examen gynécologique annuel + FCVE * bilan mammaire * échographie pelvienne * ostéodensitométrie

20 - Cancer du sein CONTRE INDICATIONS AU THS - Accidents de la coagulation * accident thromboembolique artériel récent ou en évolution veineux * antécédents thromboemboliques récidivants * maladie thromboembolique non traitée par anticoagulants - Affections hépatiques aigues ou chroniques - Antécédents d affection hépatique jusqu à normalisation des tests - Hémorragie génitale d origine inconnue, allergie au THS

21 CONCLUSION - Indépendamment des thérapeutiques pouvant entraîner une perte folliculaire accélérée, les patientes atteintes de la maladie de Fanconi sont à risque d insuffisance ovarienne prématurée - Nécessité de prise en charge précoce par gynécologue ou endocrinopédiatre - Si IOP :à deux axes de prise en charge * la carence oestrogénique * l infertilité - Evaluation de l origine de la carence oestrogénique pour délivrance thérapeutique adaptée * avec respect des contre indications * surveillance clinique et complémentaire régulière

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