Antibiothérapie, antipyrétiques et anti- inflammatoires dans l infection

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1 Antibiothérapie, antipyrétiques et anti- inflammatoires dans l infection

2 PLAN A- définitions 1/ Le processus infectieux 2/ La réaction inflammatoire 3/ La fièvre 3/a Surveillance de la fièvre 3/b Surveillance de la douleur B/ traitement de la fièvre et de la douleur dans l infection 1/ méthodes physiques 2/ traitements médicamenteux 2/a conduite à tenir 2/b surveillance du traitement

3 C/ traitement de la cause de l infection: antibiothérapie, les grands principes 1/ Quand prescrire? 2/ comment prescrire? 3/ quelle durée pour le traitement? 4/ recommandations relatives aux associations d antibiotiques 5/ spécificités de l ordonnance

4 A- définitions 1/ Le processus infectieux Le processus infectieux est la résultante de 2 phénomènes => un phénomène spécifique en rapport avec l agent pathogène, sa localisation et sa dissémination dans l organisme nécessitant un traitement anti-infectieux => Un phénomène non spécifique lié à la réaction de défense de l organisme vis-à-vis de l agent pathogène ou de l un de ces composants: la réaction inflammatoire

5 2/ La réaction inflammatoire Infection (origine exogène) Signal de danger Réponse => 3 séquences d évènements phase d initiation (effecteurs 1aires) phase d amplification (effecteurs 2daires) phase de résolution (efficace ou non) Signes locaux => douleur, rougeur, chaleur, œdème signes généraux => fièvre, amaigrissement, asthénie, insuffisance circulatoire

6 3/ La fièvre La fièvre est un moyen de défense de l organisme Elle se traduit par une élévation de la température centrale au dessus de 38 C, conséquence d une élévation de la température centrale au niveau de l hypothalamus sous l effet de substances pyrogènes. Les substances pyrogènes active la thermogenèse (via la libération de corps chimiques : les prostaglandines) qui correspond à la production de chaleur physiologique par l activité des viscères, du tonus musculaire et des glandes endocrines.

7 La fièvre est une réponse physiologique à une agression - stimule les défenses de l organisme, - favorise le processus de cicatrisation et l inhibition de la croissance bactérienne. La fièvre est donc un symptôme et n entraîne que rarement des complications La fièvre peut s accompagner d un inconfort (diminution de l activité, de la vigilance, de l appétit, des rapports sociaux, présence de céphalées) qui justifie un traitement. Toute fièvre nécessite d en rechercher la cause afin de conduire à un traitement spécifique et d apporter des éléments importants pour le choix du traitement symptomatique (identification d une contre indication éventuelle à un antipyrétique)

8 3/a Surveillance de la fièvre Interrogatoire - terrain - mode de vie - antécédents Signes cliniques - signes cutanéo-muqueux (marbrures des extrémités => hypovolémie, froideur, rougeur) - signes cardiologiques (tachycardie) => mesure de la P artérielle et des pulsations cardiaques - signes respiratoires (augmentation de la fréquence respiratoire) - signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, anorexie) - signes urinaires (oligurie, anurie) => volume de la diurèse - signes neuropsychiques ( asthénie, céphalées, douleur, agitation) => évaluation de l état de conscience et du comportement

9 Mesure de la température à heure régulière + lors de signes pathologiques (frissons, sueurs) La courbe de température permet - le diagnostic et la surveillance d un syndrome infectieux ou inflammatoire - le suivi de l évolution d une pathologie et de l efficacité d un traitement entrées et sorties Apports hydriques vomissements, diarrhées, urines, sueur examens biologiques Hémoculture => au moment d un pic de fièvre (> 38 5) et en situation pathologique (frissons => décharge bactérienne), avant tout traitement (AB +++, antipyrétique ou anti-inflammatoire si possible) 3/b Surveillance de la douleur Évaluer l amplitude du mouvement des articulations et noter le type de douleur, son siège et son intensité avant l administration du médicament et au pic de l effet. Une douleur aigue doit disparaître après traitement

10 B/ traitement de la fièvre et de la douleur dans l infection 1/ méthodes physiques Reproduisent les échanges que l organisme met naturellement en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique Proposer à boire fréquemment Ne pas trop couvrir le patient Aérer la pièce Contribuent à limiter l ascension de la température, à maintenir l hydratation du patient et à augmenter l efficacité du traitement médicamenteux

11 2/ traitements médicamenteux Agissent principalement sur les mécanismes de régulation centrale de la température corporelle Les antipyrétiques (paracétamol, aspirine, AINS ) Indication: abaissement de la fièvre de diverses éthiologies (infection, inflammation, néoplasme) Mécanisme d action: abaissent la fièvre en modifiant la thermorégulation du système nerveux central et en inhibant en périphérie l activité des prostaglandines (PG) paracétamol => action inhibitrice sur la prostaglandine H2 synthase => site POX Effets indésirables du paracétamol: globalement bien toléré ( troubles hépatiques et rénaux ponctuels)

12 Les anti-inflammatoires (aspirine, kétoprofène, ibuprofène, indométhacine ) Indication: traitement des douleurs légères à modérées, de la fièvre et de diverses maladies inflammatoires (PAR, arthrose) Mécanisme d action: effets analgésique et anti-inflammatoire dus à l I- de la synthèse des PG à partir de l acide arachidonique par I- des COX (seule l I- des COX 2 est bénéfique, I- COX 1 => EIs) effet antipyrétique lié à la vasodilatation et à l I- de la synthèse des PG au niveau du SNC Effets indésirables: liés à l inhibition des PG - GI (épigastralgies, ulcère, perforation, rectocolique hémorragique ) - Asthme et bronchospasme - IR non liés à l inhibition des PG - Cutanés (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson, erythème, purpura, vascularites) - Hématologique (thrombopénie, leucopénie ) - Autres: hépatites, glomérulonéphrite

13 Les glucocorticoides ( cortisone, prednisone, dexamethazone ) mécanisme d action: dé-acétylation des histone => enroulement plus serré de l ADN => réduction de l accès des facteur de transcriptions à leur site de fixation Les glucocorticoides sont connus pour leur activité antalgique et antiinflammatoire mais également pour leur action immunosuppressive (effets complexes et étendus sur la réponse immune) immunosuppression => favorise potentiellement tout type d infection (+++ infections opportunistes) Les infections constituent donc une des complications fréquentes et parfois très graves de la corticothérapie (même à faibles doses / courte durée) les glucocorticoïdes peuvent s'avérer utiles, en association avec des agents anti-infectieux pour le traitement de quelques infections graves (rare) mais restent CI la plupart du temps en cas de syndrome infectieux

14 paracétamol aspirine AINS posologie 325 à 650 mg tte les 4 à 6h 325 à 650 mg de 4 à 6 fois/jr Contre indications Hypersensibilité Insuffisance hépatocellulaire Hypersensibilité Asthme, choc anaphylactique IR, IH, IC hypersensibilité Asthme, choc anaphylactique IR, IH, IC ulcère gastro duodénal évolutif LED ulcère gastro duodénal évolutif LED Maladie/risque hémorragique constitutionnel ou acquis précautions!!! Fonction rénale => hypovolémie risque d IR fonctionnelle (+++ IC, cirrhose, déshydratation, tt par diurétiques, sujet âgé)!!! Fonction rénale => hypovolémie risque d IR fonctionnelle (+++ IC, cirrhose, déshydratation, tt par diurétiques, sujet âgé) interactions Hépatotoxicité si association avec d autres médicaments affectant la fonction hépatique (isoniazide, rifampicine, alcool ) risque hémorragique si association avec d autres médicaments affectant l hémostase déplacement de médicaments liés +++ aux protéines plasmatiques Association aspirine => efficacité réduite + EI GI +++ diminution de la réponse aux diurétiques et aux hypertenseurs

15 Choix du médicament de 1 ère intention en fonctions des contres indications Le paracétamol reste la molécule de première intention pour la prise en charge de la fièvre et de la douleur dans le syndrome infectieux Toute prescription d AINS doit au préalable faire l objet d une évaluation du rapport bénéfice/risque prenant en compte l indication, le terrain physiopathologique du patient et les médicaments en cours. 2/a conduite à tenir Administrer un seul médicament antipyrétique à la fois => aucune étude n a démontré l intérêt d une alternance ou d une association systématique. Expliquer au patient et/ou à ses proches les modalités du traitement

16 2/b surveillance du traitement AINS et aspirine : - administrer avec des aliments ou un antiacide pour réduire l acidité GI, maintien d une position verticale pendant 15 à 30 min après administration - éviter l administration d aspirine chez les enfants souffrant de varicelle, de maladie pseudogrippale ou virale => syndrome de Reye - mesurer l hématocrite à intervalles réguliers pendant toute la durée d un traitement prolongé à doses élevées d AINS afin de déceler une hémorragie GI - surveiller l apparition de troubles neurosensoriels : céphalées, vertiges, confusion (+++ avec indométacine) TOXICITE surdité, vertiges, acouphènes, neuropathies périphériques

17 Paracétamol en 1 ère intention AINS avec prudence Glucocorticoides interdits Vigilance si la fièvre ne diminue pas lors de la prise de doses habituelles, si la température est supérieure à 39 5 ou si la fièvre dure plus de 3 jours

18 C/ traitement de la cause de l infection: antibiothérapie, les grands principes 1/ Quand prescrire? - Antibiothérapie probabiliste: En fonction de l épidémiologie, «pari» bactériologique - Antibiothérapie curative: Lors d'infection bactérienne provoquée cliniquement ou bactériologiquement - Antibiothérapie préventive /antibioprophylaxie: En cas de risque de surinfection bactérienne chez des sujets fragilisés En prévention de l'infection post opératoire 2/ Comment prescrire? Différents critères doivent être pris en compte: - critères bactériologiques: identification de la bactérie (antibiogramme) - critères cliniques: tableau de l'infection / site de l'infection - critères pharmacocinétiques: diffusion de l AB au niveau des tissus infectés - critères de risques: effet indésirable -critères médico-économiques: à activité et tolérance égales, le moins onéreux est préférable

19 3/ Quelle durée pour le traitement? Réévaluation clinique à 24-72h indispensable. Dans tous les cas, en présence des résultats d'un prélèvement, on doit réévaluer le traitement. Ne pas hésiter à changer d'antibiotique (spectre plus étroit) même si l'antibiotique à large spectre est actif

20 4/ Recommandations relatives aux associations d antibiotiques Monoantibiothérapie suffit pour traiter la plupart des infections courantes Associations d'antibiotiques limitées à: - la recherche d'un effet synergique avec augmentation de l'activité bactéricide - l'élargissement des spectres des antibiotiques Voies d'administration Voie orale : voie d'administration de choix pour l'antibiothérapie Voie IV : pour infections graves permet d'obtenir une concentration sanguine élevée Voie IM : à éviter, uniquement pour une antibiothérapie à demi vie longue et chez des patients ne présentant pas de troubles de la coagulation Posologie Respecter les posologies et les rythmes d'administration (assurer des concentrations appropriées au site de l'infection, éviter les sous dosages (ex : perfusion continue de vancomycine et béta-lactamines) Dose d'antibiotiques adaptée au poids du patient (calculée en mg/kg) Posologie calculée en fonction des possibilités d'épuration rénale ou hépatique du patient

21 5/ Spécificités de l ordonnance / Modalités de prescription Prescription nominative -datée et signée lisiblement - transmise à la pharmacie - mentions: nom du malade, durée prévisionnelle d administration (décret n du 29 décembre 1988 et arrêté du 9 août 1991). Informatisation de la prescription et de la dispensation - traçabilité, - surveillance - analyse des consommations durée limitée pour certaines indications 2 jours en prophylaxie, 3 à 5 jours en situation probabiliste, 7 à 10 jours pour une indication documentée ou pour certains antibiotiques (liste établie par le COMAI, comité des anti-infectieux fait partie du COMEDIMS).

22 MERCI