Toux chronique. Francis Couturaud. Liens d intérêt Participation en tant de co-investigateur : BMS, Boerhinger, BMS, Bayer, GSK, Novartis, Daiishi

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1 Toux chronique Francis Couturaud EA3878, GETBO, IFR148, CIC INSERM 502 Département de médecine interne et pneumologie CHU Cavale Blanche, Brest Liens d intérêt Participation en tant de co-investigateur : BMS, Boerhinger, BMS, Bayer, GSK, Novartis, Daiishi

2 Mr B., 63 ans Toux depuis 6 semaines Gênante en public, insomniante, réveille sa femme Fumeur, actuellement 3 cig par jour peur d un cancer Ancien agriculteur Gahbauer, J Am Acad Nurse Pract, 2008

3 Mr B., 63 ans Toux depuis 6 semaines? «subaiguë» Toux depuis 8 semaines «chronique» Irwin, N Engl J Med 2000

4 Conduite à tenir? Rassurer le patient qui a peur d un cancer bronchique (2% des étiologies de toux chronique) Histoire : tabac 25 p/a sevré depuis 10 ans HTA, TTT? Cholestérol? Pas de contage infectieux évident

5 Les caractéristiques de la toux sont peu prédictives de l étiologie L interrogatoire aide +++ Écoulement nasal postérieur? Signes de reflux? Asthme? Exposition environnement? ATCD cardiaques, infectieux, déficits immunitaires L absence de signes évocateurs n élimine pas l étiologie (ex : RGO, asthme) Irwin, N Engl J Med 2000

6 Absence de : Signes généraux, sueurs, perte de poids (CANCER, BK ) Pas de dyspnée (orthopnée), de sibilants (BPCO, ASTHME) Pas de fausse route Pas de douleur, pas d hémoptysie (CANCER, BK) Toux pendant le sommeil, y compris quand il fait la sieste dans son fauteuil Pas de facteur déclenchant identifié Pas de signes de reflux, y compris avec aliments épicés (RGO) Contact avec animaux (ferme) et aliments du bétail Ne pense pas avoir été récemment vacciné pour la coqueluche

7 examen : 1,75 85 kg TA 140/96 mm Hg Examen respiratoire normal Pas d écoulement nasal postérieur repéré Pas de douleur aux points de pression des sinus

8 À ce stade, quelles pistes?

9 À ce stade, quelles pistes? Post infectieux Affection rendue visible par infection Médicament Pneumonie Coqueluche bronchite Origine ORL Asthme RGO BPCO IEC Toux subaiguës

10 À ce stade, quels examens complémentaires?

11 À ce stade, quels examens complémentaires? Radio de thorax normale Prélèvements coqueluche négatifs Le traitement d HTA est un diurétique Présence d une hyperlipidémie

12 Consultation de suivi 4 semaines plus tard Moins inquiet, à arrêté de fumer mais gêné par la toux persistante, toujours non productive Causes de toux chronique?

13 Causes de toux chronique? fréquentes Moins fréquentes rares Origine ORL Asthme RGO Bronchite chronique post tabagique IEC Bronchite chronique post infection Bronchite chronique à éosinophiles Origine psychogène Cancer Insuffisance cardiaque Sarcoïdose tuberculose

14 Causes de toux chronique? fréquentes Moins fréquentes rares Origine ORL Asthme RGO Bronchite chronique post tabagique IEC Bronchite chronique post infection Bronchite chronique à éosinophiles Origine psychogène Cancer Insuffisance cardiaque Sarcoïdose tuberculose

15 Causes de toux chronique? fréquentes Moins fréquentes rares Origine ORL Asthme RGO Bronchite chronique à éosinophiles Origine psychogène

16 Approche thérapeutique?

17 Approche thérapeutique? Traitement symptomatique? Explorations complémentaires? Quelle hiérarchie des examens?

18 Approche thérapeutique? Première étape : ORL? Syndrome «rhinorrhée post toux chronique» Traitement antihistaminique et décongestionnant local 4 semaines échec TDM sinus normal / arrêt

19 Approche thérapeutique? Deuxième étape : ASTHME? Spirométrie VEMS / CVF 72 % VEMS augmente de 5 % après salbutamol Essai de corticoïde inhalé et bronchodilatateur Très légère amélioration au bout de 4 semaines de traitement

20 Approche thérapeutique? Troisième étape : RGO? Règles hygiéno-diététiques et IPP (oméprazole) inefficace On est à 3 mois de prise en charge

21 Approche thérapeutique? 3 options Continuer les traitements empiriques en modifiant augmentant les posologies Ou en combinant les traitements (toux multifactorielle?) Traitement symptomatique? Avis spécialisé?

22 Avis spécialisé Quels examens?

23 Avis spécialisé Test à la métacholine Examen cytologique de l expectoration / expectoration induite Explorations digestives hautes (ph métrie FOGD) Discussion de fibroscopie bronchique

24 Avis spécialisé Bronchite chronique à éosinophile Éosinophilie bronchique de 6 % EFR normale Et absence de variabilité du DEP Et absence d hyperréactivité bronchique Répondant à la corticothérapie inhalée 10 à 30 % des toux chroniques vues en cs spécialisées

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26 Prévalence de la toux chronique Chung, Lancet 2008

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28 Clinique de la toux chronique Un des plus fréquents motifs de consultation MG 10-40% des consultations aux USA Symptôme le plus souvent négligé Pas de consultation médicale dans la plupart des cas!!! Consultation motivée - Modification (fréquence, intensité ) - Apparition d autres signes Trois types principaux * Aigu T < 6 semaines * Subaigu 3 < T < 8 semaines * Chronique T > 8 semaines

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30 AVIS SPÉCIALISÉ

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32 La toux médicamenteuse - Disparition en 1 mois maximum à l arrêt du traitement. - Indépendante de la dose. En cause: Inhibiteurs de l enzyme de conversion. Antagonistes de l angiotensine 2 (sartans). Bêta-bloquants (collyres compris). Autres: - Morphine et dérivés - Méthotrexate - Mucolytiques - Interféron

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37 ANTI-TUSSIFS - Absence d arguments francs pour leur efficacité contre placebo : (Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives) - Efficacité modérée du placebo - Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : - Dextrométorphane : Bexine, Pulmofor, Pretuval, Vicks, - Codéine : Codipront, Codéine Knoll, Tossamine, - Antihistaminiques 1 e génération : Prométhazine (Rhinathiol- Promethazine ) - Guaifenesin (= expectorant) : Resyl, Toplexyl - Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon - Ne doivent pas retarder la recherche d une étiologie et son traitement!

38 CONCLUSIONS - Arrêt TABAC, IEC - RADIOGRAPHIE PULMONAIRE - Exclure les causes GRAVES (cancer) - 3 GRANDS DIAGNOSTICS À ÉVOQUER ET TRAITER: - ORL - ASTHME (ou équivalents) - RGO - Prendre le temps