Epidémiologie à cas par an en France. Mortalité : Implication économique ans 15 cas / ans et plus 34 cas / 1000

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1 Epidémiologie à cas par an en France L incidence augmente avec l âge ans 15 cas / ans et plus 34 cas / 1000 Mortalité : > 65 ans : 10% des Pneumopathies aigues communautaires (PAC) hospitalisées entrainent un décès Surmortalité tardive à 12 mois (déclin cognitif) Implication économique 3 ème cause d hospitalisation chez les > 65 ans

2 Pneumopathie aigue communautaire (PAC) 2 «La pneumonie aiguë, définie comme une infection du parenchyme pulmonaire d évolution aiguë, est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, à l hôpital, elle survient avant la 48ème heure suivant l admission. Il s agit d une affection potentiellement grave pouvant engager le pronostic vital.» ANSM/SPILF Juillet 2010 Le diagnostic clinique de PAC est un diagnostic difficile. La symptomatologie est d autant plus trompeuse si le sujet est âgé. Réduction des signes infectieux Réduction des douleurs Signes respiratoires plus difficile à détecter

3 Cas clinique 3 Monsieur B, 80 ans consulte son médecin traitant pour une fièvre élevée accompagnée de frissons. Il présente une toux, une respiration accélérée associée à une douleur thoracique. Son médecin l ausculte et retrouve : Des râles crépitants unilatéraux FR > 30/min FC > 125/min PA < 90 mmhg T C : 40 C Un état confusionnel selon sa femme Un poids de 47kg pour 1,75m Antécédents et mode de vie : Marié, 1 enfant, vit en maison de retraite, consommation de vin évaluée à 1L de vin/jour Diabète traité par metformine 500mg x 3/j, RGO traité par esoméprazole 20mg 1/j

4 Cas clinique 4 Quel est le profil clinique du patient et quels facteurs de risques sont à relever si l on suspecte une pneumopathie aigue communautaire?

5 Profil et facteurs de risque 5 Age = facteur de risque physiologique Immunosénescence cellulaire et humorale et vieillissement pulmonaire Diminution de la production d anticorps Baisse de la clairance muco-ciliaire Risque de fausse route, de chute > risque de pneumopathie d inhalation Dénutrition = immunodépression IMC = 15,3 kg/m 2 à Maigreur Alcoolisme Comorbidités : Diabète = immunodépression RGO = traitement par IPP > Favorise la pullulation microbienne gastrique = iatrogénie Vie en institution Promiscuité favorise la transmission

6 Cas clinique 6 Quels éléments cliniques orientent vers le diagnostic de pneumopathie?

7 Signes cliniques 7 Foyer unilatéral de crépitants = excellente VPP de pneumopathie Fièvre à 40 C avec frissons = bactériémie Toux Tachycardie Polypnée Hypotension artérielle Syndrome confusionnel Douleur thoracique

8 Cas clinique 8 Le médecin traitant doit-il faire hospitaliser sa patiente?

9 Recommandation ANSM/SPILF Juillet

10 Scores pronostics des PAC 10 Evaluation de la gravité initiale des PAC et orientation : Score de FINE (ou PSI) Applicable dans la population d âge > 65 ans CURB Aide à identifier les PAC sévères > transfert en réanimation CURB 65 ou CRB 65 version gériatrique > le plus utilisé.

11 CURB Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate > 30/min Blood pressure : Systolique < 90 mm/hg Ou Diastolique < 60 mm/hg 65 : âge > 65 ans Pas d hospitalisation si 0 ou 1 critère ; 2 critères : nécessité d une évaluation aux urgences ; 3 critères : hospitalisation nécessaire ; 4 ou 5 critères : admission en réanimation à discuter

12 CRB Même score sans l urée. 0 critère : ambulatoire ; 1 à 2 critères : évaluation aux urgences ; 3 ou 4 critères : hospitalisation en urgence.

13 Cas clinique 13 Ici score CRB 65 : Confusion = 1 Respiratory rate > 30/min = 1 Blood pressure < 90 mmhg = 1 Age > 65 ans = 1 CRB 65 = 4 >>> Hospitalisation en urgence

14 Cas clinique 14 Quels examens paracliniques doivent être réalisé pour confirmer le diagnostic et préciser l étiologie?

15 Cas clinique 15 Examens d imagerie : Radiographie de thorax indispensable Scanner dans les cas difficiles Biologie : Recherche de syndrome inflammatoire/infectieux Biochimie : CRP (PCT?) Hématologie : NFS (hyperleucocytose) Recherche étiologique Hémocultures aéro-anaérobies ECBC (produits d expectoration), prélèvements distaux protégés Antigénurie légionnelle et pneumocoque

16 Cas clinique 16 La radiographie de Monsieur B montre une opacité alvéolaire systématisée confirmant le diagnostic de pneumopathie. Les résultats bactériologiques sont toujours en cours. Quels sont les germes suspectés?

17 DU Stratégies anti-infectieuses, UM1, J.Reynes 17

18 Eléments en faveur du pneumocoque 18 Début brutal Fièvre élevée dès le 1 er jour Malaise général Point douloureux thoracique Opacité alvéolaire systématisée Hyperleucocytose à PNN

19 Eléments en faveur de la légionellose 19 Contexte épidémique ou situation à risque (Aérosols) Progressive, sans atteinte ORL, pouls dissocié, atteinte bilatérale Signes extra-pulmonaires : digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée) ; neurologiques Echec d un traitement par Betalactamines actives sur le pneumocoque

20 Cas clinique 20 Quelle antibiothérapie probabiliste peut-on mettre en place en attendant les résultats bactériologiques?

21 Antibiothérapie 21 Recommandation ANSM/SPILF Juillet 2010

22 Cas clinique 22 Pour monsieur B, hospitalisé en pneumologie, le traitement initié est le suivant : Ceftriaxone 1g/24h Levofloxacine 500mg/24h

23 ROCEPHINE (ceftriaxone) 23 Céphalosporine de 3 ème génération Posologie : 1 à 2g par 24h (supérieure si méningite ou endocardite) Antibiotique large spectre ½ vie longue : une administration par 24h suffit. EI : Hypersensibilité, atteinte des lignées hématologiques, augmentation des enzymes hépatiques

24 TAVANIC (Levofloxacine) 24 Fluoroquinolone anti-pneumococcique Large spectre Diffusion importante EI : confusion, tendinopathies Attention, médicaments torsadogènes contre indiqués (amiodarone, escitalopram )

25 Cas clinique 25 Que faut-il vérifier avant la mise sous levofloxacine?

26 Cas clinique 26 Vérification de la fonction rénale Calcul du Débit de filtration glomérulaire Adaptation à la fonction rénale Eviter si utilisation dans les 3 mois précédents : rémanence importante, risque de résistance.

27 Cas clinique 27 Les hémocultures identifient un S.pneumoniae multisensible. Quelle est l attitude à adopter?

28 Cas clinique 28 Désescalade thérapeutique : Switch pour Amoxicilline 1g x 3 par jour.

29 Cas clinique 29 Sur quelle durée maintien t-on l antibiothérapie?

30 Cas clinique 30 Durée de traitement : 10 à 14 jours selon gravité et évolution clinique

31 Cas clinique 31 Monsieur B, se retrouve une nouvelle fois hospitalisé l année suivante pour une chute avec stase au sol prolongée. Le passage aux urgences identifie une rhabdomyolyse et une nouvelle fois une pneumopathie. Doit-on introduire la même antibiothérapie? Cible t-on les mêmes germes?

32 Pneumopathie d inhalation 32 Pneumopathie à prédominance droite Origine la plus fréquente : fausses routes ou sujets inconscients (sujets âgés ++) Inhalation de germes digestifs. Couverture des germes anaérobies Facteurs favorisants : troubles de la déglutition, notamment pathologies neurologiques : parkinson, AVC, Alzheimer et la prise de sédatifs Quelle antibiothérapie peut-on mettre en place?

33 Pneumopathie d inhalation 33 Antibiothérapie : Amoxicilline/ac.clavulanique 1g x 3 par jour. Alternative : C3G (ceftriaxone ou cefotaxime) + Metronidazole 500 x 3 par jour

34 Recommandation ANSM/SPILF Juillet

35 Recommandation ANSM/SPILF Juillet

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39 Merci de votre attention 39