STAGE D'INTERNAT HORS SUBDIVISION D'ORIGINE

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1 Service du 3 ème cycle Bureau des Internes MONTPELLIER CEDEX 2 Médecine générale : Karine ANTERRIEU karine.anterrieu@univ-montp1.fr Autres spécialités : Chantal CAUMES chantal.caumes@univ-montp1.fr STAGE D'INTERNAT HORS SUBDIVISION D'ORIGINE REFERENCE : Arrêté du 4 février 2011 relatif à l agrément, à l organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en 3 ème cycle des études médicales CONDITIONS : Avoir effectué, et validé 2 semestres d'internat dans sa subdivision d origine Etre inscrit en D.E.S., La demande doit répondre à des nécessités pédagogiques (projet) La rémunération reste à la charge du C.H.R.U. de Montpellier. DOSSIER DE CANDIDATURE : Le dossier est à retirer auprès de la Faculté, et doit comporter les six annexes obligatoirement complétées : Une lettre de demande (annexe 1) Un projet de stage (annexe 2) Les avis du: Coordonnateur interrégional du DES d origine (annexe 3) Coordonnateur local du DES d origine (annexe 4) Responsable médical du lieu de stage agréé ou du praticien agréé maître de stage d accueil (annexe 5) Directeur de l établissement hospitalier ou de l organisme d accueil (annexe 6) Le dossier complet devra être transmis par l'étudiant directement à la : Direction des Affaires Médicales Centre André BENECH 191 av. Doyen Gaston Giraud MONTPELLIER Cedex 5

2 Ainsi qu à la scolarité de la faculté - avant le 1er octobre, pour le semestre de mai à octobre - avant le 1er avril, pour le semestre de novembre à avril EXAMEN DES DOSSIERS : Ce dossier sera examiné par les représentants de l'ars Languedoc-Roussillon, la Faculté de Médecine et le CHRU de Montpellier qui seront consultés avant accord de Monsieur le Doyen. A l'issue de cette commission, le Doyen de la Faculté de Médecine donnera son accord pour la réalisation de ce stage. L'autorisation n'est donnée que pour 1 semestre. Dans l'éventualité d'une deuxième demande, il conviendra de constituer un nouveau dossier. Trois stages peuvent être réalisés hors subdivision, dont un au moins au sein de l inter-région d origine. NB : STAGE A L ETRANGER - Avoir validé 4 semestres d internat - Autorisation pour 1 ou 2 stages consécutifs dans le cadre des stages hors subdivision - Dossier identique (voir ci-dessus) - L accord du Doyen est donné après l évaluation de la qualité pédagogique du stage et des conditions d équivalence. - Respect de la maquette d enseignement (formation pratique) STAGE dans les DOM, collectivités d outre-mer et en Nouvelle-Calédonie - Avoir validé 1 semestre1 d internat - Autorisation pour 1 ou 2 stages consécutifs dans le cadre des stages hors subdivision - Voir procédure spéciale Stage DOM-TOM

3 Annexe 1 DEMANDE DE STAGE HORS SUBDIVISION D ORIGINE NOM et Prénom : NOM d'épouse : Adresse personnelle : (fixe + portable) : Mail : SUBDIVISION D'ORIGINE : ANNEE du Concours : DISCIPLINE : D.E.S. d'inscription : ANCIENNETE de fonctions : (Nombre de semestres validés au moment du choix). PERIODE SOUHAITEE SUBDIVISION DEMANDEE Etablissement : Service : Nom du Chef de service :

4 PROJET du STAGE Annexe 2 Date :

5 Annexe 3 DEMANDE DE STAGE D INTERNAT HORS SUBDIVISION D ORIGINE AVIS DU COORDONNATEUR INTERREGIONAL DE LA SUBDIVISION D ORIGINE Je, soussigné (e). Coordonnateur interrégional du D.E.S. Autorise M... N autorise pas M... Interne inscrit (e) dans le D.E.S. que je coordonne : A accomplir le semestre de : 20. à Dans la Subdivision de :.. Date :

6 Annexe 4 DEMANDE DE STAGE D INTERNAT HORS SUBDIVISION D ORIGINE AVIS DU COORDONNATEUR LOCAL DE LA SUBDIVISION D ORIGINE Je, soussigné (e). Coordonnateur régional du D.E.S. Autorise M... N autorise pas M... Interne inscrit (e) dans le D.E.S. que je coordonne : A accomplir le semestre de : à 20. Dans la Subdivision de :.. Date :

7 Annexe 5 DEMANDE DE STAGE D INTERNAT HORS SUBDIVISION D ORIGINE AVIS DU RESPONSABLE MEDICAL DU LIEU DE STAGE D ACCUEIL Je, soussigné (e). Chef du Service.. Etablissement Donne mon accord à M... Ne donne pas mon accord à M... Interne inscrit (e) dans le D.E.S.. Afin de l accueillir dans mon service, pendant le semestre de : 20. à 20.. Date :

8 Annexe 6 DEMANDE DE STAGE D INTERNAT HORS SUBDIVISION D ORIGINE AVIS DU DIRECTEUR DE L ETABLISSEMENT HOSPITALIER ou de l ORGANISME D ACCUEIL Je, soussigné (e). Directeur du (nom de l établissement) Autorise M... N autorise pas M... Interne inscrit (e) dans le D.E.S. : A accomplir le semestre de : 20. à 20.. Dans mon établissement (les éléments de rémunération prévus à l article 10 du décret n du 10 novembre 1999 restant à la charge du CHR de rattachement) Service :.. Auprès de M.. (Nom du Chef de service) CACHET Date :