ALOPECIE PHYSIOPATHOLOGIE ÉTIOLOGIE

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1 ALOPECIE L'alopécie se définit comme une perte de cheveux. Une chute de cheveux est souvent la cause d'une grande inquiétude pour des raisons cosmétiques et psychologiques, mais elle peut également être un signe important de maladie systémique. PHYSIOPATHOLOGIE Cycle de croissance : les cheveux ont une croissance cyclique. Chaque cycle se compose d'une longue phase de croissance (anagène), d'une brève phase de transition apoptotique (catagène), et d'une courte phase de repos (télogène). à la fin de la phase de repos, le cheveux tombe, et un nouveau cheveu débute sa croissance dans le follicule, entamant un nouveau cycle. Environ 100 cheveux atteignent la fin de la phase de repos chaque jour et tombent. Lorsque plus de 100 cheveux par jour entrent en phase de repos, une chute de cheveux peut être observée cliniquement (effluvium télogène). Une perturbation de la phase de croissance provoquant une perte anormale de cheveux en phase anagène est appellée un effluvium anagène. Classification : l'alopécie peut être focale ou diffuse et se caractériser par la présence ou l'absence de cicatrices. L'alopécie cicatricielle est le résultat d'une destruction active du follicule pileux. Le follicule est irremédiablement altéré et est remplacé par du tissu fibreux. Plusieurs troubles capillaires se manifestent selon un schéma biphasique au cours duquel on observe une alopécie non cicatricielle à un stade précoce de la maladie, qui evolue vers une perte définitive de cheveux au fur et à mesure que la maladie progresse. Les alopécies cicatricielles peuvent être subdivisées en formes primaires, dans lesquelles la cible de l'inflammation est le follicule lui-même, et les formes secondaires, dans lesquelles le follicule est détruit à la suite d'une inflammation non spécifique (v. Tab. 1). L'alopécie non cicatricielle résulte de processus qui réduisent ou ralentissent la croissance capillaire sans léser irrémédiablement le follicule pileux. Les troubles qui affectent principalement la tige pillaire sont également considérés comme alopécie non cicatricielle. ÉTIOLOGIE Les alopécies incluent un vaste groupe de troubles d'étiologies multiples et variées (v. Tab. 1)

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3 La cause la plus fréquente de l'alopécie est l'alopécie androgénétique (perte de cheveux de forme masculine ou féminine). L'alopécie androgénétique est un trouble héréditaire androgéno-dépendant dans lequel la dihydrotestostérone joue un rôle majeur. : Parmi les autres causes fréquentes de perte de cheveux, on trouve les médicaments (y compris les agents de chimiothérapie), les infections, les maladies systémiques (en particulier celles qui provoquent une forte fièvre, le lupus systémique, les troubles endocriniens et les carences nutritionnelles). Les causes moins fréquentes comprennent principalement les anomalies de la tige pilaire, les maladies auto-immunes, l'intoxication aux métaux lourds et de rares pathologies dermatologiques. ÉVALUATION ANAMNÉSE L'histoire de la maladie devrait inclure le début et la durée de la perte de cheveux, quantifier la perte de cheveux, et évaluer si elle est localisée ou généralisée. Les symptômes associés tels que le prurit et l'altération des cheveux doivent être relevés. Les patients doivent être interrogés sur la manière dont ils entretiennent leurs cheveux, y compris le recours à des tresses, l'utilisation de rouleaux et d'un sèchecheveux, et s'ils ont l'habitude de tirer ou tordre leurs cheveux. L'examen systémique doit évaluer les expositions récentes à des stimuli nocifs (p. ex. médicaments, toxines, radiation) et le stress (p. ex. intervention chirurgicale, maladie chronique, fièvre, stress psychologique). Les symptômes des causes possibles doivent être recherchés, y compris la fatigue et l'intolérance au froid (hypothyroïdie), et chez les femmes, hirsutisme, gravité de la voix, augmentation de la libido (syndrome de virilisation). Les autres caractéristiques, y compris une perte très importante de poids, les pratiques alimentaires (dont le végétarisme), un trouble obsessionnel compulsif doivent être relevés. Chez la femme, les antécédents hormonaux gynéco-obstétricaux doivent être connus. Les antécents médicaux doivent mentionner les possibles causes connues de perte de cheveux, y compris les troubles endocriniens et cutanés. Les médicaments actuels et récents doivent être revus afin d'identifier les agents responsables (v. Tab. 1). Un antécédent familial de perte de cheveux doit être enregistré. EXAMEN CLINIQUE L'examen du cuir chevelu doit relever la localisation de la perte de cheveux, la présence et les caractéristiques des lésions cutanées et s'il existe des cicatrices. La taille des lésions doit être mesurée. Les anomalies des tiges pilaires doivent être relevées. Un examen complet de la peau doit être réalisé pour évaluer la perte de poils sur d' autres endroits du corps (p. ex. sourcils, cils, bras, jambes), les éruptions cutanées qui peuvent être associées à certains types d'alopécie (p. ex. le lichen plan, l'atopie, le psoriasis, les lésions du lupus discoïde, hydradénite ou maladie de Verneuil, les signes secondaires de la syphylis ou autres infections bactériennes ou

4 fongiques), et les signes de virilisation chez les femmes (p. ex. hirsutisme, acné, gravité de la voix, clitomégalie). Les signes de maladies systémiques sous-jacentes potentielles doivent être recherchés, et un examen de la thyroïde doit être fait. INTERPRÉTATION DES DONNÉES La perte de cheveu qui débute aux tempes ou au sommet de la tête («vertex») et s'étend en se clairsemant, ou une perte presque complète des cheveux, est typique de la perte de cheveux chez l'homme. Des cheveux fins au niveau frontal, pariétal et au niveau des zones du sommet de la tête sont typiques de la perte de cheveux chez la femme (v. Fig. 1).

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6 La perte de cheveux qui survient 2 à 4 sem après une chimiothérapie ou une radiothérapie (effluvium anagène) peut généralement être attribuée à ces causes. Une perte de cheveux qui survient 3 à 4 mois après un stress majeur (grossesse, maladie fébrile, intervention chirurgicale, modification d'un traitement médicamenteux, ou un stress psychologique sévère) suggère un diagnostic d'effluvium télogène. Les autres résultats suggèrent d'autres diagnostics (v. Tab. 2). EXAMENSA ˆCOMPLÉMENTAIRES L'évaluation des causes médicales (p. ex. maladie endocrinienne, auto-immune ou cause d'origine toxique) doit reposer sur une suspicion clinique. Les alopécies androgéniques masculines et féminines ne nécessitent généralement pas de bilans. Lorsqu'elles surviennent chez des hommes jeunes sans antécédents familiaux, le médecin doit suspecter l'utilisation de stéroïdes anabolisants et autres drogues. Outre les questions concernant la prise de médicaments et l'utilisation illicite de drogues, les femmes présentant une alopécie significative et des signes probants de virilisation doivent subir un dosage plasmatique de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone (v. Hirsutisme). Le test de traction sert à évaluer une perte de cheveux diffuse. Une traction douce est exercée sur une touffe de cheveux (de 40 à 60) sur au moins 3 zones différentes du cuir chevelu, et le nombre de cheveux arrachés est compté, les cheveux sont examinés au microscope. Normalement, < 3 cheveux en phase cheveux télogène doivent être arrachés lors de chaque traction. Si au moins 3 sont arrachés lors de chaque traction ou si > cheveux au total sont 10 arrachés, le test de traction est positif et suggère un effluvium télogène. Le test d'arrachage consiste à arracher brusquement plusieurs cheveux («par la racine»). Les racines des cheveux arrachés sont examinées au microscope afin de déterminer la phase de croissance et ainsi de diagnostiquer une anomalie de type télogène ou anagène ou une maladie systémique occulte. Les cheveux en phase anagène présentent une gaine autour de leur racine ; les cheveux en phase télogène présentent un petit bulbe sans gaine autour de leurs racines. Normalement, 85 à 90â ˆ% des cheveux sont en phase anagène, près de 10 à 15 % sont en phase télogène ; et < 1â ˆ% sont en phase catagène. L'effluvium télogène retrouve un pourcentage accru de cheveux en phase télogène à l'examen microscopique, alors que l'effluvium anagène montre une diminution des cheveux en phase télogène et un nombre augmenté de cheveux cassés. Les principales anomalies de la tige pilaire sont habituellement évidentes à l'examen microscopique de celle-ci. La biopsie du cuir chevelu est indiquée lorsque l'alopécie persiste et que le diagnostic est douteux. La biopsie peut différencier les formes cicatricielles des formes non cicatricielles. Les échantillons doivent être prélevès au niveau des zones d'inflammation, idéalement à la limite de la plaque d'alopécie. Les examens mycologiques et bactériologiques avec mise en culture peuvent être utiles ; les tests d'immunofluorescence peuvent aider à identifier un lupus érythémateux, un lichen plan et une sclérodermie systémique. Des comptages hebdomadaires de cheveux peuvent être fait par le patient pour quantifier la perte de cheveux lorsque le test de traction est négatif. Les cheveux perdus lors du premier passage de peigne le matin, ou en les lavant, sont recueillis dans des sacs en plastique tous les jours pendant 14 jours. Le nombre de cheveux dans chaque sac est alors enregistré. Un nombre total de cheveux > 100/j est anormal, sauf après un shampoing où un nombre total atteignant jusqu'à 250 cheveux peut être normal. Les cheveux peuvent être apportés par le patient pour un examen microscopique. TRAITEMENT

7 Alopécie androgénique : le minoxidil (2â ˆ% pour les femmes, 2â ˆ% ou 5â ˆ% pour les hommes) prolonge la phase de croissance anagène et provoque l'épaississement progressif des follicules miniaturisés (cheveux fins) en cheveux matures en phase terminale. Un ml du médicament topique, appliqué 2 fois/j sur le cuir chevelu, est le traitement le plus efficace pour une alopécie du vertex (sommet du crâne) liée à une perte de cheveux de forme masculine ou féminine. Cependant, seuls 30 à 40â ˆ% des patients présentent en général une croissance significative des cheveux, et le minoxidil n'est habituellement pas efficace ou pas indiqué dans les autres causes d'alopécie, sauf éventuellement la pelade. La repousse des cheveux peut prendre 8 à 12 mois. Le traitement est continué pendant une durée indéterminée, car la chute de cheveux se pousuit à l'arrêt du traitement. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation légère du cuir chevelu, une dermite de contact et une augmentation de la pilosité faciale. Le finastéride inhibe la 5-α réductase, qui bloque la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone. Il est indiqué dans le traitement de l'alopécie de type masculine. Le finastéride 1 mg/j peut arrêter la chute de cheveux et stimuler leur repousse. Il se révèle habituellement efficace dans les 6 à 8 mois de traitement. Les effets indésirables du traitement incluent une diminution de la libido, une dysfonction érectile et éjaculatoire, des réactions d'hypersensibilité, une gynécomastie, et une myopathie. On peut observer une diminution des taux d'antigènes prostatiques spécifiques chez les hommes plus âgés, qui doit être prise en considération lorsque ce test est utilisé pour le dépistage du cancer de la prostate. Le finastéride n'est pas indiqué chez les femmes et est contre-indiqué chez les femmes enceintes, car il a des effets tératogènes chez les animaux. La pratique habituelle est de poursuivre le traitement aussi longtemps que des résultats positifs persistent. Si jamais le traitement est interrompu, la chute de cheveux réapparaît à un degré comparable à celui d'avant traitement. Les modulateurs hormonaux comme les contraceptifs oraux ou la spironolactone peuvent s'avérer utiles en cas de perte de cheveux de type féminin associée à une hyperandrogénie. Les traitements chirurgicaux comprennent la transplantation folliculaire, les lambeaux de cuir chevelu, la réduction de l'alopécie. Peu de tecniques ont fait l'objet d'une évaluation scientifique, mais les patients qui ont conscience de leur perte de cheveux peuvent être amenés à les envisager. Chutes de cheveux dues à d'autres causes : les pathologies sous-jacentes sont traitées. De nombreuses options thérapeutiques existent pour traiter la pelade et incluent un traitement topique, intralésionnel, ou, dans les cas sévères, une corticothérapie par voie systémique, un traitement topique par minoxidil, anthraline, une immunothérapie (diphencyprone ou ester de l'acide dibutyl squarique), ou un traitement à base de psoralène + rayon ultraviolet A (PUVA thérapie) Le traitement de l'alopécie de traction consiste en l'élimination de la traction physique ou des stress sur le cuir chevelu. Le traitement des teignes du cuir chevelu repose sur un traitement antifongique par voie orale ou topique. La trichotillomanie est difficile à traiter, mais une modification du comportement, la clomipramine, ou un ISRS (p. ex. fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram) peuvent être bénéfiques. L'alopécie cicatricielle, comme il l'a été montré dans l'alopécie cicatricielle centrale centrifuge, la cellulite disséquante du cuir chevelu et l'acné chéloïdienne de la nuque, sont traitées avec le plus d'efficacité par une tétracycline de longue durée d'action combinée à un traitement topique par un corticostéroïde puissant. Le lichen plan pilaire («lichen planopilaris») et les lésions cutanées chroniques du lupus peuvent être traités par des antipaludéens oraux, des corticostéroïdes, des rétinoïdes ou des immunosuppresseurs. La chute de cheveux induite par la chimiothérapie est temporaire et est palliée avec le plus d'efficacité par le port d'une perruque ; lorsque les cheveux repoussent, ils peuvent être différents des cheveux originaux de par leur couleur et leur texture. La perte de cheveux causée par un effluvium télogène ou un effluvium anagène est aussi habituellement temporaire et disparaît après élimination du facteur déclenchant.

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