Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson par les médecins. généralistes des Hauts de Seine : évaluation des connaissances et de leur

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1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** ANNEE 2014 N 1031 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : médecine générale Présentée et soutenue publiquement le lundi 7 avril 2014 A l Hôpital Bicêtre Par Elodie SALLES épouse TEDGUY Née le 11 août 1982 à Perpignan Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson par les médecins généralistes des Hauts de Seine : évaluation des connaissances et de leur application. DIRECTEURE DE THESE : Pr Vincent GAJDOS LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE : Signature du Cachet de la bibliothèque universitaire : directeur de thèse:

2 2 REMERCIEMENTS Tout d abord un grand merci à mon mari pour tout son amour et sa patience. Tu m as soutenu dans les moments difficiles et tu as largement participé à l élaboration de cette thèse grâce à ton aide indispensable pour les analyses statistiques. Un grand merci à ma famille pour ses nombreuses relectures et son soutien infaillible. Merci à tous mes amis, ils se reconnaîtront, pour m avoir toujours soutenu moralement dans les moments difficiles, mais aussi pour leurs relectures. Un grand merci au Dr Sandrine Bercier qui a été une aide précieuse dans l élaboration de mon questionnaire et qui a su se rendre disponible quand j en ai eu besoin. Au Dr Thierry Perrin pour sa patience et sa confiance. Je souhaite remercier tous les médecins qui ont accepté de participer à cette étude, sans vous ce travail n aurait pu se réaliser. Et bien évidemment, je tiens à remercier mon directeur de thèse, le Pr Vincent Gajdos, sans qui ce travail n aurait pas pu avoir lieu et qui a su me guider dans mes réflexions tout au long de ce travail. Merci de présider ce jury. Et pour finir merci aux membres du jury de me faire l honneur de présider ma thèse.

3 3 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS... 2 ABBREVIATIONS... 6 CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGÜE DU NOURRISSON INTRODUCTION LA BRONCHIOLITE Définition Epidémiologie Agents en cause Pathogénie Facteurs influençant l évolution naturelle de la maladie Clinique Les critères de gravité Evolution PRISE EN CHARGE ET CONFERENCE DE CONSENSUS Les examens complémentaires Les mesures générales Les traitements médicamenteux La kinésithérapie respiratoire CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE CHAPITRE 3 : POPULATION ET METHODE DE L ETUDE POPULATION CIBLE METHODE Le questionnaire (annexe 1)... 20

4 Analyse statistique CHAPITRE 4 : ANALYSE DES RESULTATS REPONSES OBTENUES Description de l échantillon de médecins sondés L âge des médecins Proportion de la patientèle pédiatrique L incidence de la pratique d une activité extra libérale sur le niveau de connaissance des médecins Mode de formation continue ANALYSE DES PRATIQUES Synthèse des réponses obtenues Age des enfants Antécédents des nourrissons Problèmes rencontrés par les médecins Prescriptions médicamenteuses Prescriptions non médicamenteuses Règles hygiéno-diététiques Les motifs de prescription de la kinésithérapie respiratoire EVALUATION DES CONNAISSANCES Synthèse des réponses obtenues Résultats de la méthode du scoring Corrélations avec les variables de contrôle CHAPITRE 5 : DISCUSSION LIMITES ET FORCES DE L ETUDE LA CONFERENCE DE CONSENSUS... 50

5 5 3. ANALYSE DES PRATIQUES DES MEDECINS INTERROGES LE NIVEAU DE CONNAISSANCE DES MEDECINS GENERALISTES ET FACTEURS INFLUENÇANTS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Annexe 1 : Questionnaire

6 6 ABBREVIATIONS AFE : Accélération du flux expiratoire AMM : Autorisation de Mise sur le Marché CRP : Protéine C Réactive DRP : Désobstruction rhino-pharyngée HAS : Haute Autorité de Santé PNN : Polynucléaire Neutrophile SA : Semaine d Aménorrhée TP : Toux Provoquée VRS : Virus Respiratoire Syncytial

7 7 A. CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGÜE DU NOURRISSON 1. Introduction La bronchiolite est une infection virale saisonnière fréquente survenant chez le petit enfant avant deux ans. Elle touche environ 30% des nourrissons, soit entre et cas par an en France [12, 13]. Elle pose donc un véritable problème de santé publique. Chaque année, le même schéma se répète avec une augmentation progressive du nombre de cas depuis 1992, surtout chez les plus petits [25]. Les structures de soins, en particulier les services d accueil des urgences et les services d hospitalisation, ont parfois du mal à recevoir tous les patients en période d épidémie. Les médecins généralistes et les pédiatres libéraux sont donc en première ligne pour tenter de favoriser la prise en charge en ambulatoire, d autant qu une étude a montré que 95% des bronchiolites ne relevaient pas d une prise en charge hospitalière [12, 24]. Cependant l état des connaissances des médecins généralistes est jugé «insuffisant» par la conférence de consensus de 2000, probablement en raison d une littérature contradictoire et du peu d études sur la pratique des médecins. Cette étude a pour but d évaluer les connaissances des médecins généralistes afin de faire un point 13 ans après la conférence de consensus, et de tenter d évaluer leur pratique professionnelle avec l analyse d un cas de bronchiolite rencontré au cours de l hiver La bronchiolite 2.1. Définition

8 8 La bronchiolite aigüe du nourrisson est définie par la conférence de consensus de septembre 2000, comme l ensemble des bronchopathies obstructives le plus souvent liées au VRS, survenant en période épidémique, chez les nourrissons âgés de 1 mois à 2 ans Epidémiologie La bronchiolite aigüe du nourrisson touche environ cas par an en France, soit 30% des nourrissons [2] Elle survient chez le petit enfant âgé de moins de deux ans, avec une prédominance entre 2 et 8 mois. Moins de 5 % d entre eux sont hospitalisés. Le taux de mortalité en France est estimé à moins de 1% des enfants atteints [2, 28]. L épidémie débute vers la mi-octobre et se termine à la fin de l hiver, avec un pic en décembre. Il existe un décalage de quelques semaines entre la zone Nord et la zone Sud où le pic est plus tardif. Les garçons sont plus touchés que les filles, 58% contre 42% [30]. Les relevés épidémiologiques montrent une augmentation progressive du nombre de recours aux services d accueil des urgences, en particulier chez les moins de 1 an [12]. Depuis 1992, le nombre de bronchiolite augmente régulièrement chaque année. Depuis 1996, une augmentation de 9% tous les ans a été enregistrée [2] Agents en cause Plusieurs virus sont incriminés mais le principal responsable est le VRS (dans environ ¾ des cas). C est un paramyxovirus à ARN encapsulé, dont il existe deux sous-groupes A et B (les deux sous-groupes peuvent coexister au cours d une même épidémie). Le sous-groupe A est à l origine des formes les plus graves. Les cellules infectées prennent la forme d un syncytium, d où son nom [51].

9 9 L ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitement établi : trois protéines sont présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans la réplication virale (protéine N, phospho-protéine P et polymérase L), trois protéines sont associées à la matrice (protéine M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assure le maintien entre la nucléocapside et l enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéines externes permettent l attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion de l enveloppe virale à la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétration intracellulaire de la capside virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire la formation d anticorps neutralisants. D autres virus sont également retrouvés tels que les virus Para-Influenzae, les Rhinovirus, les virus Influenza, les Metapneumovirus Humains (hmpv), les Myxovirus influenzae. Le nombre de virus ne cesse d augmenter avec l achèvement de nouvelles techniques de diagnostic utilisant l amplification moléculaire. [22] Les co-detéctions de virus chez un même enfant varient de 14 à 44% en fonction des études [6, 34, 38]. Certaines études montrent que la co-détection de plusieurs virus chez un même enfant n aurait pas d incidence sur la sévérité de la maladie [6, 34]. A l inverse, d autres montrent qu il existe un lien entre la gravité du tableau clinique de l enfant et le nombre de virus détectés [10, 42] Pathogénie La contamination est essentiellement interhumaine (sécrétions rhinopharyngées, manuportage) et la durée de vie du virus est importante : plus de 30 minutes sur la peau, plusieurs heures sur le linge et le matériel.

10 10 Après une période d incubation de 2 à 8 jours, le virus se multiplie au niveau de la muqueuse nasale avant de gagner les voies respiratoires inférieures. L élimination du virus dure en général de 3 à 7 jours mais peut se prolonger jusqu à 4 semaines. L obstruction des voies aériennes est d origine endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale). L accumulation des cellules nécrotiques desquamées, des sécrétions muqueuses et de l exsudat séro-fibrineux constitue un véritable bouchon muqueux obstruant plus ou moins complètement la lumière bronchiolaire déjà réduite par l inflammation pariétale. Compte tenu du faible développement de la musculature lisse, le spasme bronchique ne joue qu un rôle mineur dans la réduction du calibre des bronches et des bronchioles. [2] La protection immunitaire induite par un épisode de bronchiolite aigüe du nourrisson est transitoire. Les anticorps anti-vrs sont indétectables en quelques mois d où les réinfections possibles. De plus, les anticorps maternels anti VRS transmis n ont aucun rôle protecteur [2]. La primo-infection est quasi obligatoire puisque 95% des enfants de moins de 2 ans sont porteurs d anticorps [17]. La guérison spontanée est l issue la plus fréquente, avec souvent une sensibilité accrue de l épithélium respiratoire aux infections intercurrentes pendant une période de 3 à 4 semaines au décours de l épisode Facteurs influençant l évolution naturelle de la maladie Plusieurs études ont cherché à évaluer les facteurs influençant l évolution de la maladie. L existence d un de ces facteurs pourrait être associée à une augmentation de la fréquence des infections à VRS et à un tableau clinique plus sévère [2] : - des anomalies respiratoires préexistantes, telles que l étroitesse des voies aériennes inférieures ou la bronchodysplasie de l ancien prématuré,

11 11 - un déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance, que vient aggraver l infection virale au profit des lymphocytes Th2 [20], - un déficit de fonction des macrophages alvéolaires, - le tabagisme passif : la gravité de la bronchiolite est corrélée à la présence d un fumeur ou non au domicile, la relation étant encore plus étroite lorsqu il s agit de la mère, - des facteurs environnementaux, apparaissant cependant plus comme favorisant les récidives que comme cause initiale de la maladie : mode de garde en collectivité, résidence en zone urbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse Clinique Les premiers signes sont essentiellement ORL avec initialement une rhinite plus ou moins obstructive, suivie d une toux plutôt sèche. Cette rhinite peut rester isolée ou précéder la bronchiolite de 24 à 72 heures. Une fièvre modérée est parfois présente (38-38,5 C). La bronchiolite quant à elle, se manifeste par une dyspnée avec une polypnée d intensité variable, à prédominance expiratoire. L auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants et/ou des sibilants bilatéraux, avec présence de signes de lutte plus ou moins marqués (balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez, entonnoir xyphoïdien, tirage intercostal ). L auscultation peut être silencieuse dans les formes graves à thorax distendu Les critères de gravité La bronchiolite peut dans de rares cas se compliquer et mettre en jeu le pronostic vital. Les critères de gravité établis par la conférence de consensus [2] sont : Aspect «toxique» (altération importante de l état général),

12 12 Survenue d apnées, ou présence d une cyanose, Fréquence respiratoire > 60 / minute, Age < 6 semaines Prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois, Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave, Troubles digestifs compromettant l hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5%, Difficultés psychosociales, Présence d un trouble ventilatoire confirmé sur une radiographie de thoracique. L hospitalisation s impose quand un seul de ces critères existe. L éventualité d une dégradation rapide de l enfant impose la vigilance de tous les intervenants (médecin, parents, kinésithérapeute ). Le médecin doit dispenser une information claire et précise à la famille et doit s assurer de la bonne compréhension des signes qui doivent les pousser à reconsulter rapidement : Refus alimentaire ou diminution importante de la quantité (< 50% par rapport à d habitude), Troubles digestifs, Changement de comportement, Détérioration de l état respiratoire, Elévation thermique persistante Evolution A court terme

13 13 Dans les formes simples de bronchiolite, l acmé est atteinte en 2 à 4 jours Les signes d obstruction durent en général entre 8 et 10 jours, avec une toux résiduelle qui peut persister une quinzaine de jours. Une surinfection par colonisation bactérienne (otite moyenne aigue, pneumopathie) est assez fréquente, en particulier dans les bronchiolites les plus graves [18, 32, 44, 50]. Ces formes-là nécessitent alors l utilisation d une antibiothérapie, celle de première intention étant l amoxicilline acide-clavulanique Les germes les plus fréquemment retrouvés étant l Haemophilus influenzae, le Streptococcus pneumoniae, le Moraxella catarrhalis... Moins de 5% des enfants atteints vont être hospitalisés et 2 à 3% d entre eux vont présenter une forme sévère (le plus souvent due au VRS du groupe A et à l Adénovirus) nécessitant le recours à une ventilation mécanique [24, 25]. Le taux de mortalité des enfants de moins 1 an décédés de pathologies respiratoires, toutes causes confondues a diminué de moitié entre 1979 et 1997 [36] alors que le nombre de décès par bronchiolite quant à lui reste relativement stable : 2 pour naissances [43]. Ce taux est plus élevé chez les nourrissons présentant des pathologies cardio-respiratoires sous-jacentes (bronchodisplasie, fibrose pulmonaire, cardiopathie ), atteignant 30% dans certaines études [33] A moyen et long terme En cas de bronchiolite traînante ou récidivante, il faut penser à éliminer [25] : Une cardiopathie congénitale, Une anomalie vasculaire (double arc aortique, artère sous-clavière droite rétroœsophagienne ), Une mucoviscidose, Une pathologie d inhalation chronique sur reflux gastro-œsophagien,

14 14 Un corps étranger intra-bronchique, Et enfin un asthme du nourrisson. Une récidive de toux avec sibilants est très fréquente, environ 50% au cours de la première année, et 25% à l âge de 5 ans [39]. A partir du troisième épisode, le diagnostic d asthme du nourrisson est communément admis. Une étude suédoise a montré que plus de 30% des enfants qui avaient été hospitalisés pour une bronchiolite à VRS développaient un asthme à l âge adulte [4]. 3. Prise en charge et conférence de consensus La prise en charge de la bronchiolite aigüe simple est essentiellement symptomatique. Les mesures à adopter n ont jamais fait l objet d études approfondies mais sont plutôt le fruit de l expérience. La conférence de consensus date de septembre Depuis aucune nouvelle recommandation n a été publiée Les examens complémentaires La conférence de consensus ne recommande pas la prescription d examens complémentaires pour la forme simple. L HAS a fait un point en 2009 [11] sur les indications de la radiographie pulmonaire et la bronchiolite n en fait pas partie. En effet, les anomalies radiologiques sont fréquentes dans la bronchiolite, survenant dans 20 à 96% des cas [8]. Des études ont montré que ces anomalies étaient dans la très grande majorité des cas une distension thoracique, un syndrome bronchique ou des troubles de ventilation, ce qui ne prouvait en aucun cas l existence d une surinfection bactérienne. Les indications de la radiographie de thorax doivent donc être [27] :

15 15 - Une bronchiolite grave - Une fièvre élevée persistante - La persistance inhabituelle des symptômes - Des facteurs de risque d une atteinte plus grave (pathologie cardio-pulmonaire, âge < 2 mois, terrain immunodéprimé). La recherche de VRS dans les sécrétions rhino-pharyngées par technique d immunofluorescence n a d intérêt que pour les études épidémiologiques, la prise en charge d un nourrisson fébrile âgé de moins de trois mois et certaines situations où le diagnostic est complexe. Le bilan sanguin n est recommandé que dans le cadre de bronchiolites graves et les fièvres prolongées Les mesures générales Les apports hydriques sont essentiels à la prise en charge, car la fièvre et la polypnée augmentent les pertes hydriques. Les apports recommandés sont de l ordre de 100 ml/kg/jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et 80 ml/kg/jour au-delà. La désobstruction rhino-pharyngée avant les repas, facilite la prise alimentaire, ainsi que le fractionnement des repas et parfois l épaississement des biberons. L inhalation passive de tabac est un facteur aggravant pouvant conduire à l hospitalisation. La chambre doit être bien aérée et sa température ne doit pas dépasser 19 C Les traitements médicamenteux Les bronchodilatateurs n ont pas l AMM [2] pour un premier épisode de bronchiolite simple. Les données de la littérature à ce sujet sont cependant très disparates. Certains auteurs [47]

16 16 disent qu avant 18 mois, les bronches ont très peu de muscles lisses et que les béta 2- récepteurs sont peu fonctionnels avant cet âge. D autres [35], au contraire disent qu il existe une hypertrophie de la musculature lisse chez certains nourrissons et que les béta 2- adrénergiques ont une action préventive sur le bronchospasme. Plusieurs études montrent aussi que l utilisation d aérosols de salbutamol réduit la fréquence respiratoire (même chez le nourrisson de moins de 6 mois) mais n améliore pas la saturation en oxygène [14]. En tout état de cause, si certains enfants semblent plutôt «répondeurs» et d autres «non répondeurs» [45] à l utilisation de béta 2-adrénergiques, il n en reste pas moins que leur utilisation n a jamais modifié le cours de la maladie ou raccourcie la durée du séjour hospitalier [24]. Les corticoïdes inhalés en phase aigüe d une première bronchiolite simple n ont aucune place [2]. La conférence de consensus estime qu ils peuvent se discuter en cas d évolution particulièrement prolongée ou en cas de récidive (après une première bronchiolite sévère ayant nécessité une hospitalisation ou à partir du 3 ème épisode). La revue Cochrane en 2007 conclut à une inefficacité de leur utilisation en phase aigüe ainsi que pour la prévention des sifflements post-bronchiolitiques [42]. La corticothérapie orale n est pas recommandée. Une méta-analyse de la revue Cochrane en 2004, incluant 1198 enfants âgés de 0 à 30 mois conclut qu il n y a pas de diminution de la durée de séjour hospitalier ni du score clinique chez les enfants traités par corticoïdes systémiques comparé à ceux traités par placebo [7]. Les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont strictement contre-indiqués, puisqu ils sont susceptibles d aggraver l encombrement [2]. L antibiothérapie doit être discutée au cas par cas si [1, 2, 19] si l enfant présente une: Fièvre élevée >38,5 C persistante au-delà de 3 jours d évolution, OMA purulente associée,

17 17 Pneumonie et / ou atélectasie confirmée sur une radiographie de thorax, Pathologie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente, Elévation de la CRP et/ou des PNN. Les antibiotiques de choix sont l amoxicilline-acide clavulanique du fait de la production d une bétalactamase par les bactéries impliquées; les céphalosporines 3.4. La kinésithérapie respiratoire Elle utilise des techniques de désencombrement bronchique recommandées par la conférence de consensus de Lyon de Elle est largement prescrite par les pays européens francophones. Une étude des pratiques a mis en évidence un taux de prescription allant de 82,5% à 99% [2]. Dans les pays anglo-saxons, elle est nettement moins prescrite. Ces derniers utilisent une méthode s appuyant sur le drainage postural, les percussions et les expirations forcées, plus adaptée à l adulte et au grand enfant. Les effets délétères observés chez les nourrissons expliquent le désintérêt des anglo-saxons pour cette méthode. Les francophones privilégient les techniques expiratoires passives et lentes, associées à la toux provoquée. Ces techniques sont plus adaptées au nourrisson. Les complications (fracture de côte ou malaise), sont rares. Une étude française récente [5], incluant 500 nourrissons et réalisée en milieu hospitalier a conclu à l absence d efficacité de la kinésithérapie respiratoire par AFE+TP sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pour un premier épisode de bronchiolite. Tandis que d autres études ont montré une amélioration du score clinique à court terme (fréquence respiratoire, sibilants, état général) [23, 40]. L efficacité de la kinésithérapie respiratoire reste donc encore très controversée. D autres études en médecine de ville sont nécessaires pour évaluer l intérêt de la prescription de la

18 18 kinésithérapie respiratoire pour la prise en charge des bronchiolites du nourrisson en ambulatoire.

19 19 CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE La prise en charge de la bronchiolite est dans la grande majorité des cas ambulatoire. Le médecin généraliste est donc en première ligne dans la démarche de soins. De nombreuses études ont cherché à évaluer l efficacité des traitements de la bronchiolite (bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés, ) jusqu à la conférence de consensus publiée en septembre 2000 qui énonce ses recommandations. L objectif de cette thèse est, dans un premier temps, d évaluer l état des connaissances des médecins généralistes concernant les recommandations de cette conférence de consensus. Nous nous sommes interrogés sur les éléments qui peuvent expliquer totalement ou en partie que certains médecins généralistes sont bien mieux informés sur les recommandations de la conférence de consensus que d autres. Nous avons dans un deuxième temps étudié la mise en pratique des recommandations par les médecins généralistes avec l analyse d un cas de bronchiolite précis qu ils ont rencontré. Nous avons ainsi identifié des divergences entre les connaissances et la mise en pratique de ces connaissances.

20 20 B. CHAPITRE 3 : POPULATION ET METHODE DE L ETUDE Il s agit d une méthode observationnelle transversale avec évaluation des connaissances et de leur application à partir d un questionnaire. 1. Population cible Le questionnaire était destiné à tous les médecins généralistes travaillant dans le département des Hauts de Seine, ayant vu au cours de l hiver au moins un cas de bronchiolite. Tous les médecins ne pratiquant plus la médecine générale ou ne voyant aucun enfant ont été exclus de l étude. 2. Méthode 2.1. Le questionnaire (annexe 1) L élaboration du questionnaire a été une étape clé dans la conception de cette thèse. Elle a conditionné la possibilité d analyser correctement des résultats pour ensuite en tirer des conclusions claires Hypothèse Premièrement, nous avons clairement énoncé les hypothèses testées au travers du questionnaire et anticipé les conclusions que nous pourrions déduire de l étude afin d en d établir une suite logique de questions. Dans cette étude, notre hypothèse était que les médecins généralistes connaissaient moyennement bien la dernière conférence de consensus sur la prise en charge de la

21 21 bronchiolite. Nous avons donc établi une série de questions pour lesquelles la conférence de consensus statuait clairement afin d évaluer le niveau de connaissance des médecins en leur attribuant une «note» Variables Dans un deuxième temps, il faut distinguer des variables qui permettront de valider ou d infirmer cette hypothèse. Nous avons voulu chercher les facteurs qui influençaient le niveau de connaissances des médecins. Nous avons donc établi 4 variables explicatives qui nous semblaient pertinentes: L âge : nous faisions l hypothèse que les médecins plus âgés sont moins à jour des nouvelles recommandations; La proportion de patientèle pédiatrique : nous faisions l hypothèse que plus la proportion de patientèle pédiatrique est élevée, plus le médecin sera au courant des recommandations de la conférence de consensus ; L activité extra libérale : nous faisions l hypothèse qu un médecin ayant une pratique externe à son cabinet aura tendance à être mieux informés des dernières recommandations que les autres ; La formation continue : nous faisions l hypothèse qu un médecin ayant des formations continues soutenues (et non pas juste une formation personnelle) sera mieux informé des nouvelles recommandations que les autres Elaboration du questionnaire Il est important de noter qu un questionnaire n est pas la juxtaposition de questions indépendantes mais doit être planifié comme un entretien comprenant une suite logique de

22 22 questions. Cela permettra à la personne interrogée de comprendre l enchainement logique et de prendre plaisir à y répondre. Dans cette étude, le questionnaire a été organisé en 4 chapitres distincts afin que chaque partie soit clairement identifiée avec un but précis. Il convient aussi d éviter, dans la construction du questionnaire, tout phénomène pouvant influer sur les réponses de la personne interrogée. Parmi certains effets connus, nous pouvons noter [9] : les «réactions de prestige ou tendance de façade», c est à dire la peur de se faire mal juger à travers les réponses apportées ; «l attraction de la réponse positive», comme par exemple à la suite d une question telle que «pensez-vous connaitre» où la réaction naturelle du sondé sera de répondre oui ; «l effet de contamination» consistant à obtenir des réponses de moins bonne qualité à la suite d une question ayant irrité la personne interrogée, ou à s inspirer des réponses précédentes. Ici, le questionnaire suit un but logique du début à la fin, en commençant d abord par l évaluation des pratiques puis l évaluation des connaissances afin de ne pas orienter les réponses sur le cas pratique. A cette fin, le retour en arrière, dans la version électronique du questionnaire, afin de modifier les réponses (notamment celles concernant du cas pratique) après s être inspiré des questions suivantes, n était pas possible. C est conscients de ces difficultés que nous avons cherché à établir un questionnaire le plus pertinent et fiable possible Description du questionnaire

23 23 Le questionnaire établi est un auto-questionnaire composé de 22 questions réparties en 4 sections. Il a été réalisé à l aide du logiciel informatique Survey Monkey. La première partie du questionnaire permet de définir l échantillon de population et par là, nos variables explicatives : âge, sexe, proportion pédiatrique du cabinet, autres activités en dehors du cabinet, mode de formation continue choisi. Au total 5 questions : 2 questions dichotomiques, 2 questions ouvertes et 1 question à choix multiple. La deuxième partie du questionnaire permet aux médecins généralistes de décrire le dernier cas de bronchiolite qu ils ont rencontré au cours de l hiver : âge de l enfant, antécédents de l enfant, données de l examen clinique, problèmes posés par ce cas, prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse. Au total 6 questions : 2 questions dichotomiques, 2 questions ouvertes et 2 questions à choix multiple. La troisième partie porte la conférence de consensus : les médecins connaissent-t-ils la conférence de consensus de septembre 2000? Pensent-ils pouvoir la respecter? Quels sont les motifs poussant les médecins à ne pas respecter les recommandations? Au total 3 questions à choix multiples. La quatrième partie tente d évaluer l état des connaissances théoriques des médecins quant à la prise en charge de la bronchiolite, validée par la dernière conférence de consensus (mesures non médicamenteuses et médicamenteuses, la prescription d examens complémentaires, les critères d hospitalisation). Au total 11 questions : 3 questions qualitatives ordonnées et 1 question ouverte et 7 questions à choix multiple Test du questionnaire avant envoi Avant l envoi du questionnaire final, nous avons réalisé, en avril 2013, un test du questionnaire auprès de 6 médecins généralistes de notre connaissance. Ce test nous a permis

24 24 de reformuler certaines questions qui n étaient pas suffisamment claires et de réorganiser certaines parties Analyse statistique Evaluation des pratiques : analyse descriptive La première partie du questionnaire portait sur les caractéristiques personnelles de chaque médecin ce qui nous a permis d établir nos variables explicatives. La deuxième partie du questionnaire s intéressait au récit d un cas de bronchiolite rencontré durant l hiver Nous avons fait une analyse descriptive simple de ces deux parties pour analyser la pratique des médecins généralistes et faire un lien avec leur niveau de connaissances mais aussi avec les pratiques publiées dans d autres études Evaluation des connaissances : scoring et corrélation avec variables de contrôle a. Méthode du scoring L évaluation des connaissances des médecins généralistes sur les recommandations de la conférence de consensus établissant les bonnes pratiques concernant les traitements de la bronchiolite du nourrisson est une tâche complexe car les pratiques des médecins diffèrent selon leurs expériences et leurs vécus, les recommandations ayant elles-mêmes évoluées au cours de ces dernières années. La quatrième partie du questionnaire a été construite avec des questions précises ne laissant pas de biais dans l interprétation de celle-ci. Les recommandations de la conférence de

25 25 consensus concernant les questions posées étaient claires. Il était alors possible d évaluer le niveau de connaissance de la conférence de consensus pour chaque médecin interrogé. Cependant, les médecins ont répondu de façon hétérogène aux questions si bien qu il ne nous était pas possible de distinguer les médecins ayant une excellente connaissance des bonnes pratiques des autres médecins de notre échantillon, certains médecins répondant par exemple correctement à une question mais pas aux suivantes. Nous avons donc opté pour la méthode dite du «scoring» qui permet d évaluer dans son ensemble les connaissances des médecins interrogés. Nous avons retenu pour cela l ensemble des questions à choix multiples de la quatrième partie du questionnaire (5 questions au total) et avons établi un score pour chaque médecin selon la logique suivante : -1 si le choix multiple sélectionné n est pas validé par la conférence de consensus, voire est contre-indiqué ; 0 si le choix multiple sélectionné n est pas clair dans les recommandations de la conférence de consensus : «traitement prescrit au cas par cas», «selon le contexte». +1 si le choix multiple sélectionné est clairement validé par la conférence de consensus. Par cette méthode, nous avons cherché à valoriser les médecins qui répondaient correctement aux questions tout en pénalisant ceux qui cochaient des traitements contre-indiqués. b. Corrélation avec nos variables explicatives : test du Chi2 et régression linéaire Nous avons cherché à démontrer la corrélation entre l une des variables explicatives et le score obtenu par ces catégories de médecins en utilisant deux tests statistiques : le test du

26 26 Chi2 quand la représentativité de l échantillon était suffisante et le test de Fisher Exact lorsque les valeurs numériques des sous-ensembles analysés étaient trop réduites (nombre inférieur à 5). Pour la réalisation des tests du Chi2 et de Fisher Exact, nous avons utilisé le logiciel de statistique R, disponible en téléchargement libre sur le site : Les tests de corrélations ainsi menés ne permettent de mettre en valeur que le caractère de dépendance entre 2 variables. Dès lors, nous avons cherché à qualifier cette dépendance en effectuant une régression linéaire entre les deux variables analysées, ce qui permet potentiellement de conclure sur la nature de cette corrélation : soit la corrélation est positive soit elle est négative.

27 27 C. CHAPITRE 4 : ANALYSE DES RESULTATS 1. Réponses obtenues Au total, 1280 médecins travaillent dans le département des Hauts de Seine. Les médecins ont été contactés individuellement par téléphone sur leur lieu de travail entre le 13 mai et le 17 juillet Ce contact par téléphone nous a permis d expliquer le but de notre travail et d obtenir les adresses mails des médecins intéressés. 246 médecins ont accepté de nous donner leurs coordonnées. Sur les 246 questionnaires envoyés, 111 ont été retournés après 3 relances (courrier de relance sur leur adresse mail) entre le 1 er juin et le 4 juillet (soit un taux de réponses de 45%). Sur ces 111 questionnaires, 86 étaient complets et interprétables, les autres étaient incomplets et/ou inexploitables (saisies erronées des variables explicatives, exclusion des 4 cas d asthme du nourrisson).

28 28 4 médecins ont souhaité que nous leur envoyions le questionnaire par courrier postal et 1 cabinet de groupe de 4 médecins a souhaité un envoi par fax : aucun d entre d eux n a répondu. Les réponses des questionnaires ont été récupérées par l intermédiaire du logiciel Survey Monkey Description de l échantillon des médecins interrogés Nombre de réponses obtenues 111 Nombre de réponses complètes et interprétables N:86 Proportion hommes / femmes 52% / 48% Age moyen / Ecart-Type 48 ans / 10,5 ans Proportion de patientèle pédiatrique moyenne / Ecart-Type 23% / 12,5% Proportion de médecins ayant une pratique externe au cabinet 33% Répartition des modes formations choisis en % Formation personnelle Séminaires, congrès Formation de groupe Formation des jeunes médecins Actions de santé publique L âge des médecins La moyenne d âge de la population était de 48 ans (Ecart type=10,5 ans), avec une médiane à 52 ans. Les jeunes médecins (<40 ans) représentent 27% de la population, et la tranche d âge la plus représentée est celle des ans

29 29 Figure 1 - Dispersion de l âge des médecins de l échantillon Entre 20 et 30 ans: 6% Entre 30 et 40 ans: 21% > 60 ans: 14% Entre 40 et 50 ans: 18% Entre 50 et 60 ans: 41% 1.3. Proportion de la patientèle pédiatrique Les médecins généralistes interrogés avaient en moyenne 23% de patientèle pédiatrique (écart type=12,5%) avec une médiane à 22%. Cette proportion est assez importante puisqu une étude de la DREES en 2007 a montré qu en moyenne, en France, les enfants de moins de 16 ans représentaient 13% des consultations des médecins généralistes [16]. Figure 2 Proportion des patientèles pédiatriques des médecins de l échantillon <10%: 8% >40%: 12% Entre 10% et 20%: 43% Entre 30% et 40%: 16% Entre 20% et 30%: 21%

30 Formation personnelle (revues médicales, livres, télémédecine...) Participation à des séminaires, des congrès, des colloques... Participation à des séances de formation de groupe (groupes de pairs, amicales...) Participation à la formation des jeunes médecins Actions de santé publique (actions de prévention et de dépistage, réseau de soins ou de santé...) Proportion dans notre échantillon L incidence de la pratique d une activité extra libérale sur le niveau de connaissance des médecins 67% des médecins interrogés déclaraient ne pratiquer aucune activité externe en dehors de leur activité en libérale. Parmi ceux ayant une activité externe à leur activité libérale, 5 ont une activité en rapport avec la pédiatrie, 8 en rapport avec la gériatrie et les 13 autres ont des activités très diverses (nutrition, médecine esthétique, médecin travaillant au planning familial, à l aéroport Roissy Charles de Gaulle ) Mode de formation continue La majorité des médecins généralistes interrogés (91%) choisissent une formation continue par des moyens personnels (revue médicale, ) ou par la participation à des séminaires ou formation de groupe (55% et 58% respectivement). Les autres moyens de formation continue sont peu utilisés (8 % participent à la formation des jeunes médecins et 8% sont des acteurs de santé publique). Figure 3 Mode de formation continue choisi par les médecins de l échantillon 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 55% 58% 10% 15%

31 31 2. Analyse des pratiques Dans ce chapitre nous allons analyser les cas de bronchiolite décrits par notre échantillon de médecins interrogés, pour tenter d évaluer leur pratique et voir si celle-ci est en adéquation avec leurs connaissances Synthèse des réponses obtenues Nombre de réponses obtenues N:88 Age moyen des nourrissons étudiés / Ecart-Type 9,9 mois / 6,1 mois Proportion de nourrissons ayant des antécédents notables 10,2% Proportion de médecins ayant eu des difficultés dans la prise en charge 23% / 12,5% Prescriptions médicamenteuses en % Aucune 20 Bronchodilatateur 55 Corticoïde inhalé 26 Corticothérapie orale 12 Antibiotique 12 Antipyrétique 21 Prescriptions non médicamenteuses en % Aucune 0 Prescription de mesures hygiéno-diététiques 65 Prescription de kinésithérapie respiratoire 74 Prescription d'une radiographie de thorax 1 Orientation vers un centre d'urgence 11 Aucune Age des enfants Une majorité des cas de bronchiolite analysés concerne des enfants âgés de 6 à 12 mois (45%) et entre 3 et 6 mois (30%), ce qui reflète parfaitement les données épidémiologiques, à savoir un pic décrit entre 2 et 8 mois.

32 Proportion dans notre échantillon 32 Figure 4 Répartition des âges des nourrissons des cas pratiques analysés 50% 45% 45% 40% 35% 30% 25% 30% 20% 15% 15% 10% 5% 5% 6% 0% <3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Entre 12 et 18 mois >18 mois 2.3. Antécédents des nourrissons Seulement 10,2% des enfants (soit 9) avaient des antécédents particuliers. Parmi les antécédents relevés : terrain atopique (1), bronchiolites à répétition (2), cas d asthme dans la famille (2), infections ORL à répétition (1), né prématurément (3) Problèmes rencontrés par les médecins Chez 81,8% des médecins, ce cas n a posé aucun problème. Par contre, 18,2% des médecins ont rencontré des difficultés avec la prise en charge. Les difficultés qui ressortent sont : les difficultés psychosociales (citées 7 fois), les difficultés organisationnelles liées à la pratique

33 Proportion dans notre échantillon 33 en libéral : surveillance rapprochée difficile, difficultés d accès aux traitements, aux examens complémentaires (4 fois) et une clinique alarmante (4 fois) Prescriptions médicamenteuses 55% des médecins ont prescrit un bronchodilatateur ; 26% ont prescrit un corticoïde inhalé ; 12% ont prescrit une corticothérapie orale ; 12% ont prescrit un antibiotique et 20% n ont rien prescrit. La prescription de l antibiothérapie est en accord avec les recommandations dans 5 cas sur % des prescriptions étaient hors recommandations. Figure 6 Répartition des traitements médicamenteux prescrits 60% 55% 50% 40% 30% 20% 20% 26% 12% 12% 21% 10% 0% 2.6. Prescriptions non médicamenteuses La kinésithérapie respiratoire a été prescrite dans 74% des cas alors que les dernières études montraient des taux allant de 90 à 99% de prescription.

34 Aucune Prescription de mesures hygiéno-diététiques Prescription de kinésithérapie respiratoire Prescription d'une radiographie de thorax Orientation vers un centre d'urgence Proportion dans notre échantillon 34 Les règles hygiéno-diététiques sont cochées que par 65% des médecins alors qu on s attendait à un taux de 100% de prescription, ces dernières étant les seules mesures thérapeutiques validées par la conférence de consensus. 11% des enfants ont été orientés vers un centre d urgence et 7 cas sur 10 sont justifiés. Figure 7 Répartition des prescriptions non médicamenteuses 80% 74% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 65% 1% 11% 2.7. Règles hygiéno-diététiques Afin d affiner l évaluation des pratiques nous avons voulu savoir quelles étaient les mesures non médicamenteuses qui paraissaient les plus importantes pour la prise en charge de la bronchiolite d après les médecins généralistes. La kinésithérapie respiratoire a été citée par 52% des médecins, devant la DRP citée par 48% d entre eux. Les autres mesures citées sont la position proclive (22%) et l humidification de l air ainsi que le fractionnement des repas (18%). Les autres mesures (prohibition du tabagisme passif,

35 35 hydratation, température de la chambre) sont les moins importantes aux yeux des médecins généralistes du Les motifs de prescription de la kinésithérapie respiratoire La kinésithérapie respiratoire reste très prescrite pas les médecins généralistes. La grande majorité déclare la prescrire au cas par cas (81%) mais le taux de prescription reste important : 74% ont prescrit de la kinésithérapie respiratoire dans le récit du cas rencontré. Et 17% des médecins déclarent la prescrire en systématique. Les motifs de prescription sont : L encombrement bronchique important dans 92% des cas, Un milieu social inadéquat dans 55% des cas, Des difficultés respiratoires dans 46% des cas, Des antécédents particuliers (prématurité, cardiopathie ) dans 37% des cas, Age < 6 semaines dans 29% des cas, Les difficultés alimentaires dans 26% des cas, La demande parents dans 24% des cas, Une toux importante dans 22% des cas, 3. Evaluation des connaissances 3.1. Synthèse des réponses obtenues

36 36 Nombre de réponses obtenues N:86 Traitements prescrits pour un 1er épisode de bronchiolite simple % Fluidifiant bronchique 2 Antitussif 1 Bronchodilatateur 27 Corticoïde inhalé 7 Antibiotique 2 Aucun 67 Indications de l antibiothérapie % Fièvre initiale 3 Fièvre prolongée > 48h 56 Otite moyenne aigüe 76 Pathologie cardio-pulmonaire sous jacente 72 Prématurité < 34SA et âge corrigé < 3 mois 36 Age < 6 semaines 23 Foyer pulmonaire radiologique 90 Élévation de la CRP ou des PNN 55 Auscultation bruyante (crépitants diffus, sibilants diffus...) 6 Difficultés respiratoires (signes de lutte) 14 Difficultés alimentaires 2 Encombrement bronchique et nasal important 5 Persistance des sympt. respi. après 7 à 10 jours d'évolution 38 Indications de la prescription de corticoïdes inhalés % 3è épisode de bronchiolite 69 Age > 1 an 9 Antécédent de bronchiolite compliquée 37 Terrain atopique 38 Persistance des symptômes respiratoires après 7j à 10j 49 Indications de la prescription d'un examen complémentaire % 1) Radiographie pulmonaire Fièvre initiale 2 Fièvre prolongée > 48h 55 Toux importante 5

37 Nombre de médecins 37 Auscultation bruyante Difficultés respiratoires Difficultés alimentaires Altération de l'état général Indications de la prescription d'un examen complémentaire 1) Bilan sanguin Fièvre initiale Fièvre prolongée > 48h Toux importante Auscultation bruyante Difficultés respiratoires Difficultés alimentaires Altération de l'état général % Résultats de la méthode du scoring Avec un score maximum atteignable de 19 sur les 5 questions, les médecins interrogés ont en moyenne un score de 10,2 avec une médiane à 10 et un écart-type de 3, Figure 8- Répartition des scores Répartition des scores obtenus Score Question 1 : Selon vous lequel de ces traitements est indiqué dans la prise en charge d un premier épisode de bronchiolite aigüe non compliquée?

38 Proportion dans notre échantillon 38 La grande majorité (67%) a répondu correctement à la question à savoir aucun traitement pour la prise en charge d un premier épisode de bronchiolite simple. C est ce qu énonce clairement la conférence de consensus. 27% ont cependant coché la case «bronchodilatateur», 7% ont coché les «corticoïdes inhalés» et 2% les «fluidifiants bronchiques, les antitussifs et les antibiotiques» (soit 2 médecins sur 86). Figure 9 Répartition des traitements prescrits pour un premier épisode de bronchiolite simple 80% 70% 67% 60% 50% 40% 30% 27% 20% 10% 0% 2% 1% 7% 2% Question 2 : Quelles sont les situations qui justifient une antibiothérapie? 90% ont validé le foyer pulmonaire radiologique, 76% ont coché la case de l otite moyenne aigüe, 72% ont coché la case «pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente», 56% ont coché la case fièvre prolongée et 55% ont coché «élévation de la CRP ou des PNN». Ces réponses sont celles validées par la conférence de consensus. Les autres réponses ne font pas partie des recommandations. Il est étonnant de voir une telle disparité dans les résultats avec seulement 55% des médecins qui envisage une antibiothérapie en cas de fièvre prolongée ou d élévation de la CRP ou des PNN.

39 39 Figure 10 Répartition des indications de l antibiothérapie par les médecins de l échantillon Persistance des sympt. respi. après 7 à 10 jours Encombrement bronchique et nasal important Difficultés alimentaires Difficultés respiratoires (signes de lutte) Auscultation bruyante (crépitants diffus, sibilants Élévation de la CRP ou des PNN Foyer pulmonaire radiologique Age < 6 semaines Prématurité < 34SA et âge corrigé < 3 mois Pathologie cardio-pulmonaire sous jacente Otite moyenne aigüe Fièvre prolongée Fièvre initiale 5% 2% 6% 3% 14% 23% 38% 36% 55% 56% 72% 76% 90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Proportion dans notre échantillon Question 3 : Quand introduisez-vous un traitement par corticoïdes inhalés? Les corticoïdes inhalés sont prescris par 69% des médecins à partir du 3è épisode de bronchiolite qui est le seul cas sur lequel statut clairement la conférence de consensus puisqu à partir du 3è épisode on parle d asthme du nourrisson. La conférence de consensus propose également l administration de corticoïdes inhalés dans les cas d antécédent de bronchiolite compliquée ou en cas d évolution particulièrement prolongée. Dans ces deux cas, respectivement 37% et 49% des médecins ont validé ces réponses. 38 % des médecins introduisent des corticoïdes inhalés chez les nourrissons ayant un terrain atopique, alors que la conférence de consensus et même aucune étude ne statue sur cette indication. Les corticoïdes inhalés restent donc très largement prescrits en dehors des recommandations.

40 40 Figure 11 Répartition des indications de la prescription de corticoïdes inhalés par les médecins de l échantillon Persistance des symptômes respiratoires après 7 à 10 jours d'évolution 49% Terrain atopique 38% Antécédent de bronchiolite compliquée 37% Age > 1 an 9% 3è épisode de bronchiolite 69% 0% 20% 40% 60% 80% Proportion dans notre échantillon Question 4 : Quels sont pour vous les critères motivant la prescription d'un examen complémentaire? Les motifs de prescription de la radiographie de thorax sont pour la grande majorité des médecins l altération de l état général (88% des cas) et la fièvre prolongée (55%). Le bilan sanguin est prescrit pour 88% des médecins dans le cadre d une altération de l état général et pour 45% dans le cadre d une fièvre prolongée. La conférence de consensus dit clairement qu aucun examen complémentaire n est justifié pour la prise en charge d une bronchiolite simple. Cependant, certaines études montrent que dans certains cas, la radiographie de thorax a un intérêt [27]: une bronchiolite grave, une fièvre élevée persistante, la persistance inhabituelle des symptômes,

41 41 des facteurs de risque d une atteinte plus grave. Le bilan sanguin lui n a d intérêt que dans le cadre d une fièvre prolongée ou dans le cadre d une bronchiolite grave. Les médecins ont donc majoritairement bien répondu même si le bilan sanguin reste largement sous prescrit en cas de fièvre prolongée, probablement parce que les médecins généralistes préfèrent d emblée introduire une antibiothérapie. Figure 12 Répartition des indications de la prescription de la radiographie pulmonaire par les médecins de l échantillon Altération de l'état général 88% Difficultés alimentaires 10% Difficultés respiratoires 41% Auscultation bruyante 15% Toux importante 5% Fièvre prolongée > 48h 55% Fièvre initiale 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Proportion dans notre échantillon Figure 13 Répartition des indications de la prescription d un bilan sanguin par les médecins de l échantillon Altération de l'état général 88% Difficultés alimentaires 12% Difficultés respiratoires 13% Auscultation bruyante 3% Toux importante 0% Fièvre prolongée > 48h 45% Fièvre initiale 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Proportion dans notre échantillon

42 Question 5 : Quels sont pour vous les critères d hospitalisation? Les critères d hospitalisation sont en général bien connus : Difficultés respiratoires (tachypnée, signes de lutte importants ) coché par 95% des médecins, Age < 6 semaines coché par 92% des médecins, Perte de poids >5% ou signes de déshydratation, coché par 90% des médecins, L existence d une pâleur ou d une cyanose, coché par 87% des médecins, Un milieu social inadéquat ne permettant pas une surveillance suffisante, a été coché par 85% des médecins, des antécédents particuliers (prématurité < 34SA, pathologie cardio-pulmonaire sousjacente ) a été coché par 78% des médecins, Un changement de comportement (apathie, somnolence, agitation) a été coché par 78% des médecins, Des difficultés alimentaires importantes, a été coché par 53% des médecins, Des troubles ventilatoires objectivés sur une radiographie de thorax, coché par 37% des médecins, 10,5% ont coché «l existence d une fièvre prolongée > 48 heures», ce qui n est pas en effet un critère d hospitalisation selon les recommandations de la conférence de consensus. Les médecins ont donc majoritairement bien répondu à cette question.