«PRISE EN CHARGE DES BRONCHIOLITES AIGUES DU NOURRISSON: EVALUATION DES PRATIQUES DES PÉDIATRES DE VILLE
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- Arlette Aubé
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1 «PRISE EN CHARGE DES BRONCHIOLITES AIGUES DU NOURRISSON: EVALUATION DES PRATIQUES DES PÉDIATRES DE VILLE Groupe AFPA Pneumo allergologie Liliane Cret et Rémy Assathiany Christophe Marguet et Vincent Gajdos Etudes statistiques Emmanuelle Boutin.
2 Introduction: les questions posées Les indications de la kinésithérapie doivent-elles être redéfinies? Le profil des enfants hospitalisés (avec le poids économique que cela représente)? Les médicaments prescrits? L apparition de nouvelles thérapeutiques? L opportunité d une révision des recommandations françaises issues de la Conférence de Consensus de 2000 (1)? 1-ANAES Conférence de consensus Prise en charge de la Bronchiolite aigue du nourrisson. 21 septembre Texte des recommandations
3 Introduction: Le groupe de pneumo-allergologie de l AFPA s est donc proposé de réaliser une enquête de pratique auprès des pédiatres de l AFPA pour établir un état des lieux sur laprise en charge actuelle de la bronchiolite. Le but de l étude était donc de : «connaître la pratique des pédiatres de ville dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë de l enfant de moins de deux ans».
4 Matériel et méthodes Un questionnaire fermé sur la prise en charge de la bronchiolite aigue du nourrisson élaboré était mis au point par le groupe AFPA en collaboration avec la SFP. L étude comportait une enquête une semaine donnée, à 2 reprises, pour essayer de coïncider avec les pics de l épidémie et la disponibilité des pédiatres. ü 1ère semaine 3-9 décembre 2012 ü 2ème semaine janvier 2013
5 Matériel et méthodes Il était demandé à chaque pédiatre d inclure 3 enfants : le 1er enfant vu lors de 3 sessions horaires : ü Le matin ü Début d après-midi (avant 17 h) ü Fin d après-midi ou soirée Les critères d inclusion : ü Enfant âgé de moins de 2 ans ü Venant consulter un (une) pédiatre pour une 1ère bronchiolite, la bronchiolite étant définie comme «une dyspnée expiratoire avec freinage et/ou sibilants et/ou crépitants et précédée (ou accompagnée) d une rhinopharyngite plus ou moins fébrile» Le recueil des données était fait en direct, sur Survey Monkey
6 Les méthodes statistiques : Les variables qualitatives sont décrites en effectifs (pourcentages). Les tests univariés ont été effectués à partir d un test du Chi deux au risque de première espèce α fixé à 5%. Puis calcul des OR brut et de son intervalle de confiance à 95% L analyse multivariée a été réalisée par régression logistique en incluant les variables dont le degré de significativité était inférieur ou égal à 0,24 en analyse univariée.
7 Résultats : 220 pédiatres ont participé à l enquête. 662 enfants ont été inclus : 501 au cours de la première période de recueil et 161 au cours de la seconde. Les données épidémiologiques expliquent bien cette disparité.
8 Symptômes présents avant consultation 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Séries1 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Rhinite Toux Gene respiratoire Episode d apnée ou pauses respiratoires Episode de cyanose Difficultés d alimentagon ModificaGon du comportement
9 Données de l examen clinique. 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Séries1 10,00% 0,00%
10 Prescriptions 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Séries1 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Une DRP Une kinésithérapie Ventoline CorGcothérapie per os CorGcothérapie NébulisaGon de inhalée sérum salé Homéopathie PrescripGon d un angbiogque
11 Commentaires: la kinésithérapie Réduction globale de la prescription de kinésithérapie (63,8%). Ceci pouvait être attendu en raison d une modification progressive, générale, de la pratique à la suite de plusieurs études (2) ou revues de la littérature ; par exemple la Revue Cochrane 2012 (3). L étude multicritère fait ressortir le symptôme toux (OR 1,8) et l existence d un réseau de kinésithérapeutes (OR 2,1), comme facteurs associés à cette prescription. (2) Bailleux S. Gajdos V. et all Place actuelle de la kinésithérapie respiratoire dans le prise en charge de la bronchiolite aigue du nourrisson hospitalisé. Arch Pediatr 18 (2011) (3) Roqué I Figuls M et all Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old (Review). The Cochrane collaboration. Cochrane Library 2012, Issue 12.
12 Commentaires: les médicaments Une prescription plus importante qu attendu est constatée pour les beta2mimétiques (46,2%) alors que les traitements médicamenteux ne figure pas dans les recommandations dans un contexte de premier épisode de bronchiolite aigue L étude multicritères pour la Ventoline donne un facteur prédictif négatif à l âge (OR 3,51 les jeunes nourrissons étant moins souvent traités et un facteur prédictif positif pour la gêne respiratoire (OR 1,41) et l augmentation de la fréquence respiratoire (OR 1,51) La saturation en oxygène mesurée seulement dans un tiers des cas, n a pas fait partis des critères discriminants pour cette prescription.
13 Commentaires: les médicaments La corticothérapie PO ne repose pas dans ses indications sur des critères discriminants. Les nébulisations de sérum salé doivent être citées dans les thérapeutiques rapportées. Utilisées chez 18 enfants (3,1%) elles représentent une thérapeutique dont l efficacité est démontrée en cours d hospitalisation. Sa mise en œuvre en traitement à domicile ne fait pas encore l objet d un consensus (4). (4) Sauvaget E. et all. Sérum salé hypertonique nébulisé etbronchiloite aigue du nourrisson : donnés actuelles. Arch Pediatr 2012 ;19 :
14 Commentaires: les hospitalisations Soigné en ambulatoire 89,80% Séries1 Transféré à l hôpital 10,20% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%
15 ü Le taux d hospitalisation constaté est de 10,2%, conforme à celui d autres enquêtes (5). Les facteurs prédictifs qui se dégagent sont en premier lieu l âge, puis le fait d être gardé à la maison probablement à rapprocher de l âge, puis les difficultés alimentaires et le fait d habiter une grande ville. Il existe par contre un rapport inverse avec le fait d avoir déjà été vu en consultation moins d hospitalisation pour un enfant déjà connu. Variables dépendantes OR ajustés IC 95% P value Age 11,6 [4,51-29,79] 0,0001 Enfant non suivi 2,86 [1,98-11,11] 0,047 Enfant gardé à la maison 5,89 [3,66-31,39] 0,003 Difficultés alimentaires 4,10 [1,59-10,54] 0,003 Nombre d habitants 0,29 [0,10-0,89] 0,031 Figure 9 : Identification des facteurs de risque de transfert à l hôpital par régression logistique (5) Sebban S. et all Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson par les médecins libéraux du réseau bronchiolite d Ile de France durant l hiver Arch Pediatr 2007 ;14 :
16 Commentaires: les hospitalisations Les résultats présentés ici ne sont que préliminaires. Plusieurs points doivent être analysés vis-à-vis des risques d hospitalisation dont par exemple: ü l horaire de la consultation. Les autres facteurs doivent être affinés comme par exemple les difficultés d alimentation qui sont apparues comme un élément prédictif discriminant de gravité dans un enquête publiée récemment (6). A signaler qu aucun enfant n a fait l objet de la recherche du VRS par tests rapide au cabinet. (6) Corrard F. et all Bronchiolite et prise alimentaire des dernières 24h : un outil de dépistage de l hypoxie. Arch Pediatr 20 (2013)
17 Commentaires: le poids économique Non 402 Séries1 Oui
18 Conclusions Les données de cette enquête qui sont encore en cours d exploitation, nous ont permis de répondre partiellement aux questions que nous nous posions au début. Elle confirme que l indication de la kinésithérapie est devenue plus raisonnée et montre que les médicaments ont une place dans la prise en charge de la bronchiolite aigue, qui pourrait être pise par des prescriptions nouvelle comme les nébulisations de sérum salé hypertonique. Elle inciterait à répondre positivement à la dernière question : les recommandations françaises issues de la Conférence de Consensus de 2000 doivent-elles être révisées?
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