Le Service médical de l Assurance Maladie de la région Alsace-Moselle vous guide et vous informe...

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1 Le Service médical de l Assurance Maladie de la région Alsace-Moselle vous guide et vous informe...

2 1/48 Sommaire Le Service médical vous informe... 2 Présentation du Service médical d Alsace-Moselle. Les coordonnées des sites 3. Les missions du Service médical 4. «Devenir expert» 6 L Assurance Maladie met à votre disposition le portail Espace Pro 9 Les services en ligne avec le nouvel Espace Pro 10 Votre documentation médico-administrative (fiches thématiques) 11. Les fiches techniques métier * L arrêt de travail * L exonération du ticket modérateur * Elaboration d un protocole de soins * Accidents de travail et maladies professionnelles * L inaptitude au travail * L invalidité * La prise en charge des transports * L expertise médicale * La prescription d actes infirmiers * La prescription de kinésithérapie * La prescription de médicaments * La prescription de dispositifs médicaux La cotation des principaux actes techniques en médecine générale (ccam) 41. Quelques tarifications fréquentes 47

3 2/48 Le Service médical vous informe... Vous avez démarré votre activité et reçu vos premiers patients. Vous avez peut-être des interrogations auxquelles nous pouvons répondre? Au cours de votre exercice, un médecin-conseil pourra vous rencontrer pour vous présenter des recommandations et des études scientifiques avec les sujets qui pourront vous être utiles dans votre pratique quotidienne. Il vous présentera votre profil de prescriptions, comparé à des moyennes nationales et régionales. Vous pourrez discuter autour de cas cliniques et il sera à même de répondre à vos questions. Un Délégué de l Assurance Maladie vous contactera pour prendre rendez-vous. Il échangera avec vous sur vos pratiques, sur l exercice conventionnel et répondra directement à vos questions (ou sous un délai maximum de 48h pour des questions plus spécifiques). Dans votre exercice au quotidien, l Assurance Maladie reste à vos côtés. Un service téléphonique composé d une équipe dédiée est à votre disposition pour des renseignements d ordre administratif ou des informations concernant le Service médical (cf. page 6). Vous cherchez une information? Un réflexe : votre mémo téléchargeable sur le site Internet de votre Cpam. Il comporte l ensemble des références et coordonnées dont vous pourriez avoir besoin. Pour en savoir plus, n hésitez pas à consulter notre site Internet : Ameli.fr Le portail Espace pro vous permet également de poser vos questions directement par courriel. Vous pouvez aussi suivre votre activité et obtenir une vision globale de votre patientèle. Pour accéder à Espace pro, cliquez ici

4 3/48 Présentation du Service médical d Alsace-Moselle Site de Thionville 2, allée Bel-Air Thionville Site de Sarreguemines 4, rue de l Ecole Sarreguemines Site de Haguenau 17, rue du Maréchal Joffre Haguenau Échelon départemental de Moselle 18-20, rue Haute-Seille Metz ou Direction régionale 22, rue de l Université Strasbourg Site de Sélestat 2, avenue Schweisguth Sélestat Échelon départemental du Bas-Rhin 6, rue de Lausanne Strasbourg Échelon départemental du Haut-Rhin 1, rue Bruat Colmar Site de Mulhouse 51, rue de Stalingrad Mulhouse. 3 départements. 2 régions concernées. Zone frontalière

5 4/48 Présentation du Service médical d Alsace-Moselle Le Service médical de la région Alsace-Moselle est composé de trois échelons locaux départementaux - Moselle, Bas-Rhin et Haut-Rhin - situés dans deux régions : l Alsace et la Lorraine. Il est réparti en 8 sites géographiques locaux favorisant des relations de proximité avec les assurés sociaux et les professionnels de santé. La Direction régionale, située à Strasbourg, dirige, coordonne et harmonise l activité de ces échelons locaux. Les missions du Service médical Le Service médical est un organisme expert, au sein de l Assurance Maladie, constitué de professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens), assistés de personnels administratifs. Il participe à la régulation du système de santé en vue d obtenir des soins de qualité au meilleur coût pour tous les bénéficiaires du régime général de l Assurance Maladie. Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés Le Service médical contrôle systématiquement les demandes de prestations des assurés. Après examen du dossier ou du patient, il apprécie le droit d un bénéficiaire à une prise en charge par l Assurance Maladie (exonération du ticket modérateur, invalidité, accident du travail, arrêt de travail...). De l avis donné par le Service médical découle ou non le paiement de prestations à l assuré par sa Caisse primaire. Les relations avec les professionnels de santé Le Service médical accompagne les professionnels de santé, en ville comme à l hôpital, dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée et du suivi des engagements conventionnels. Les praticiens-conseils réalisent les échanges confraternels sur les thèmes de maîtrise, en complémentarité avec les visites des délégués de l Assurance Maladie des Caisses primaires. Le contrôle-contentieux Le Service médical intervient auprès des professionnels de santé en cas de non respect de la réglementation, d abus ou de fraudes.

6 5/48 Présentation du Service médical d Alsace-Moselle Les spécificités du Service médical Il est investi d une mission de service public : = égalité de traitement des personnes. Il a la capacité de vérifier si l état de santé d un malade justifie l attribution des prestations demandées à l Assurance Maladie. Il est légalement habilité à accéder aux informations médicales détenues par les praticiens dans les établissements de santé et en médecine de ville. Il est dépositaire d une indépendance technique dans les avis qu il donne : = confidentialité. Il dispose d une indépendance technique dans les avis qu il donne : = sur les demandes de prestations, = dans ses conclusions issues des analyses des pratiques et de l organisation des soins. Les effectifs du Service médical Début 2014, le Service médical d Alsace-Moselle comptait : - 87 médecins-conseils - 10 chirurgiens-dentistes-conseils - 7 pharmaciens-conseils cadres et agents administratifs.

7 6/48 Devenir expert du Service médical Si vous le souhaitez, vous pouvez être amené à réaliser pour la Sécurité Sociale, des expertises dans le cadre des contestations d ordre médical, relatives à l état du malade ou à l état de la victime, définies par l article L du Code de la Sécurité Sociale. Pour devenir médecin expert, vous devez adresser une demande au médecin-conseil chef du Service médical du département où vous êtes installé, soit : Échelon départemental du Bas-Rhin 6, rue de Lausanne Strasbourg Échelon départemental du Haut-Rhin 1, rue Bruat Colmar Échelon départemental de Moselle 18-20, rue Haute-Seille Metz ou Vous serez alors inscrit sur la liste des médecins experts. A titre d information, la page suivante vous présente les recommandations du Service médical à l attention des médecins experts.

8 7/48 Devenir expert du Service médical Décembre 2013

9 8/48 Les services de l Assurance Maladie à votre disposition - Le portail Espace Pro - Proposé sur le portail Ameli.fr, l Espace Pro est un portail de services destiné aux professionnels de santé. Il permet trois nouvelles fonctionnalités qui simplifient votre exercice et vous permettent de gagner du temps en quelques clics.

10 9/48 Espace Pro Le démonstrateur Le guide des procédures Le démonstrateur Espace pro - Cliquez ici Le guide des procédures Espace pro - Cliquez ici

11 Les services en ligne avec le nouvel Espace Pro Les téléservices pour faciliter votre pratique au quotidien L avis d arrêt de travail (aat) en 5 clics 10/48 Ce service vous permet de saisir en ligne un avis d arrêt de travail et de l adresser de manière sécurisée directement au Service médical dont dépend votre patient. Le protocole de soins électronique (pse) Il permet de rédiger en ligne les protocoles de vos patients et de connaître rapidement, et en toute sécurité, l avis du médecin-conseil. La déclaration de médecin traitant en 3 clics Elle est saisie en ligne et adressée de manière sécurisée directement à la caisse d affiliation de votre patient. Trois clics suffisent pour valider la déclaration pour le patient et le médecin, puis la transmettre.

12 11/48 Votre documentation médico-administrative - Fiches thématiques - * L arrêt de travail * L exonération du ticket modérateur * Élaboration d un protocole de soins * Accidents de travail et maladies professionnelles * L inaptitude au travail * L invalidité * La prise en charge des transports * L expertise médicale * La prescription d actes infirmiers * La prescription de kinésithérapie * La prescription de médicaments * La prescription de dispositifs médicaux... 28

13 12/48 L arrêt de travail D une durée de moins de 6 mois. Le médecin traitant fait une prescription initiale ou de prolongation sur un «avis d arrêt de travail». Le patient adresse dans les 48 heures : - les 2 premiers volets de l avis d arrêt de travail (initial ou prolongation) au Service médical de la CPAM - le 3e volet à son employeur. L employeur fait parvenir à la CPAM une attestation de salaire. La CPAM verse des indemnités journalières correspondant à la moitié du gain journalier dans la limite de 50 % du salaire plafonné Délai de carence de 3 jours Durée de versement limitée à 360 jours sur une période de 3 ans. La prescription d arrêt de travail est également possible par voie électronique via Espace Pro (AAT en 5 clics) D une durée de plus de 6 mois. Le médecin-conseil envoie au médecin traitant un Protocole de Soins ouvrant droit à des soins continus supérieurs à 6 mois (article L.324-1). Le médecin traitant complète le Protocole de Soins. Le médecin-conseil, après examen du patient et/ou du dossier donne un avis et échéance le dossier. S il est favorable, la CPAM prolonge les indemnités journalières au delà des 6 mois et peut alors éventuellement rembourser les frais de transport en rapport avec la maladie selon la réglementation en cours Reprise du travail à temps partiel thérapeutique. C est une thérapeutique limitée dans le temps qui doit être prescrite après une période d arrêt à temps complet. L objectif est de permettre une reprise progressive sur 2-3 mois. L accord de l employeur est nécessaire. Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail et précise sur l avis «reprise à temps partiel». Le médecin-conseil examine le dossier et donne un avis médical favorable ou un refus

14 13/48 Pour qui? L exonération du ticket modérateur. Les personnes dont l état de santé nécessite un traitement prolongé et coûteux en raison : * d une affection figurant sur la liste des 29 maladies et dont les critères de gravité et d évolution sont appréciés selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (cf. liste jointe) * d une forme évolutive ou invalidante d une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 29 maladies (procédure exceptionnelle), dite «affection hors liste», mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse * d une polypathologie invalidante : association d affections caractérisées à l origine d un état pathologique invalidant, pour lequel des soins continus d une durée prévisible supérieure à 6 mois sont nécessaires * d une stérilité Egalement pour les enfants victimes de sévices sexuels et les enfants handicapés. Les titulaires (non-exonération pour les vignettes bleues) : * d une rente accident du travail à 66,6 % * d une pension militaire * d une pension d invalidité * les femmes enceintes à partir du 6 ème mois de grossesse et jusqu à 12 jours après la date réelle d accouchement pour toutes les prestations * les femmes enceintes à partir de la déclaration de la grossesse pour les actes en rapport avec la maternité Rôle du médecin traitant pour les personnes dont l état de santé nécessite un traitement prolongé et coûteux. Remplir très précisément un protocole de soins comprenant l ensemble des ALD exonérantes en cours lorsque les conditions médicales requises sont présentes et l envoyer, sous pli confidentiel, au médecin-conseil du Service médical de l Assurance Maladie dont dépend le patient. Après accord, la carte vitale de l assuré sera mise à jour Si référentiel HAS paru, possibilité de noter «cf. liste HAS». Actualiser le protocole de soins selon l évolution de l état du malade ou des avancées thérapeutiques. Pour les ALD : établir la prescription sur un ordonnancier bizone (partie haute). La demande d exonération du ticket modérateur est également possible par voie électronique, permettant un échange exclusif des informations sécurisées entre médecin traitant et médecin-conseil Pour quelles prestations?. Pour les soins (vignettes bleues comprises) des affections décrites sur le protocole de soins signé conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil

15 Exonération du ticket modérateur - Liste des 29 affections - 14/48 Article D du Code de la Sécurité Sociale La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, susceptibles d ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l Assurance Maladie, en application du 3 ème de l article L est, établie ainsi qu il suit : 1. Accident vasculaire cérébral invalidant 2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques 3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 4. Bilharziose compliquée 5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves 6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l immunodéficience humaine 8. Diabète de type 1 et diabète de type 2 9. Forme grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave 10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères 11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l hémostase graves 12. Maladie coronaire 13. Insuffisance respiratoire chronique grave 14. Maladie d Alzheimer et autres démences 15. Maladie de Parkinson 16. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé 17. Mucoviscidose 18. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif 19. Paraplégie 20. Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive 21. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave 22. Affections psychiatriques de longue durée 23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives 24. Sclérose en plaques 25. Scoliose structurale évolutive (dont l angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu à maturation rachidienne 26. Spondylarthrite ankylosante grave 27. Suites de transplantation d organe 28. Tuberculose active et lèpre 29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique NB : l hypertension artérielle sévère (HTA) a été supprimée par décret n 2 de janvier 2011.

16 15/48 Élaboration d un protocole de soins Qui rédige le protocole de soins?. Le médecin traitant déclaré par le bénéficiaire de plus de 16 ans Il ne le rédige qu après en avoir informé son patient. Tous les médecins pour les bénéficiaires de moins de 16 ans Dérogation : un autre médecin que le médecin traitant lorsque le diagnostic a été fait au cours d une hospitalisation avec nécessité d une exonération d urgence Dans ce cas la validité de l exonération est de 6 mois Pour quelles affections?. Celles ouvrant droit à l exonération du ticket modérateur Les critères d admission dépendent des recommandations validées par la Haute Autorité de Santé et précisées dans le décret du 19 janvier 2011 (décret n ). Celles n ouvrant pas droit à l exonération du ticket modérateur Au titre de l article L : soins continus supérieurs à 6 mois Comment? Engagements respectifs. Le médecin traitant : il rédige et met à jour le protocole Il mentionne sur le protocole * toutes les affections concernées par la demande de prise en charge à 100 % * la date de diagnostic de chacune des affections * les médecins spécialistes qui, dans le cadre du parcours de soins, sont accessibles directement par le patient. Les médecins consultés * attestent, sur la feuille de soins, avoir pris connaissance du protocole * attestent que les prescriptions sont conformes au protocole. Le patient * signe le protocole (pour les bénéficiaires de moins de 16 ans : signature du représentant légal) * conserve un exemplaire * peut refuser que le diagnostic figure sur son volet * doit présenter son volet à chaque consultation d un médecin concerné par l ALD

17 16/48 Accidents du travail et maladies professionnelles 1ère démarche : la déclaration. En cas d accident du travail * La victime Dans les 24 heures, elle doit déclarer l accident à son employeur * L employeur Dans les 48 heures, il doit déclarer l accident à la CPAM et remettre à la victime une feuille d accident pour se faire soigner sans avance des frais * Le médecin Il doit établir un certificat médical initial descriptif des lésions qu il envoie à la CPAM * La CPAM Elle délivre, à réception de la déclaration, un imprimé qui dispense de l avance des frais. Pour la reconnaissance d une maladie professionnelle * Le médecin traitant ou du travail Il établit un certificat médical descriptif précisant l affection et si possible le n du tableau * La victime Dans les 15 jours à compter de la cessation de travail liée à la maladie déclarée, elle adresse à la CPAM le certificat médical descriptif et l attestation de salaire remise par l employeur. Remplir une déclaration de maladie professionnelle Rôle du médecin traitant. La déclaration Il établit un certificat médical initial de 4 volets : * les 2 premiers volets sont destinés à la CPAM * le 3 ème volet est destiné à la victime * le 4 ème volet est destiné à l employeur Le certificat doit être : lisible - descriptif - complet - n de tableau si possible en cas de maladie professionnelle. La prolongation Il établit un certificat de prolongation qui précise : * la poursuite des soins * la poursuite d un arrêt de travail s il est médicalement justifié * l apparition d une nouvelle lésion si elle est en rapport avec l arrêt de travail ou la maladie professionnelle Le certificat doit être : lisible - descriptif - complet

18 17/48 Accidents du travail et maladies professionnelles Rôle du médecin traitant suite. La guérison ou la consolidation Il établit un certificat médical final. 3 cas peuvent se présenter : * les soins ne sont plus nécessaires, ou, il n y a plus de séquelles - cocher sur le certificat «guérison avec retour à l état antérieur» * les soins ne sont plus nécessaires et les séquelles sont minimes - cocher sur le certificat «guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure» * les soins n ont plus un caractère curatif mais un caractère d entretien et l état est stable avec séquelles - cocher «consolidation avec séquelles» Le certificat doit être : lisible - descriptif des séquelles - complet (ne pas omettre de noter la date de guérison ou de consolidation) La reprise de travail peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation. Les soins d entretien Après la consolidation, la victime peut bénéficier de soins s ils sont : * médicalement justifiés * en rapport avec les séquelles imputables à l AT ou la MP Il complète et envoie au Service médical un «protocole de soins après consolidation» (cerfa ). La rechute Il établit un certificat médical de rechute lorsqu il existe : * un état évolutif en relation directe avec les conséquences d un AT ou d une MP déjà guéri ou consolidé * ou une reprise évolutive des lésions initiales * ou l apparition de manifestations pathologiques nouvelles liées à la lésion initiale Le certificat doit être : lisible - descriptif - complet

19 18/48 Accidents du travail et maladies professionnelles Rôle du médecin-conseil. La CPAM demande un avis médical au médecin-conseil notamment pour : * la reconnaissance d une maladie professionnelle * l imputabilité d une rechute, d un décès. Lorsque l AT ou la MP ont laissé des séquelles, le médecin-conseil évalue le taux d Incapacité Partielle (IP). Soins d entretien : il valide tout ou partie des propositions du médecin traitant, donne son accord en signant le protocole de soins après consolidation, lui renvoie les volets 1 et 2 et garde les volets 3 et 4. En cas de désaccord, il prend contact avec le médecin traitant

20 19/48 L inaptitude au travail Pour qui?. Les personnes : * nées avant le 1 er janvier 1956, âgées de 60 à 65 ans, * nées après le 1 er janvier 1956, âgées de 62 à 67 ans et qui présentent une incapacité de travail d au moins 50 % (reconnue par le médecin-conseil) Pourquoi?. La reconnaissance de l inaptitude au travail permet à l assuré de bénéficier d une liquidation de la pension vieillesse à taux plein (50 %) lorsqu il ne justifie pas du nombre réglementaire de trimestres de cotisations dès l âge légal de la retraite : * entre 60 et 65 ans pour les assurés nés avant le 1 er janvier 1956, * entre 62 et 67 ans, à partir du 1 er juillet 2011, pour les assurés nés après le 1 er janvier 1956 Quelles sont les démarches?. Pour l assuré : la demande est faite auprès de la caisse de retraite. Celle-ci lui adressera en retour un dossier administratif et un dossier médical qu il fera compléter par son médecin traitant et le retournera à la caisse de retraite. Pour le médecin traitant : compléter le dossier médical adressé par la caisse de retraite et le remettre au patient sous pli confidentiel Rôle du médecin-conseil?. Établir le taux d incapacité de travail à partir de l examen du patient et des éléments médicaux fournis par le médecin traitant

21 20/48 L invalidité Pour qui?. Le malade qui présente une réduction d au moins 2/3 de sa capacité de travail ou de gain. Le droit prend effet avec le salariat et s éteint au 60 ème anniversaire (4 mois/an jusqu à 62 ans) La demande peut être faite par : * le médecin-conseil * l assuré accompagné éventuellement d un certificat médical Quand faire la demande?. Lorsque l état du malade est stabilisé. Au cours des 3 années d arrêt de travail d une maladie de longue durée Quelle catégorie? Lorsque la capacité de travail ou de gain est réduite des 2/3. Si le malade peut encore exercer un certain travail : il justifie d une catégorie I (30 % du salaire moyen des 10 meilleures années). Si le malade se trouve dans l incapacité d exercer un travail : il justifie d une catégorie II (50 % du même salaire). Si le malade a besoin d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie (se lever, boire, manger ) : il justifie d une catégorie III (pension + indemnité forfaitaire) Une invalidité se révise et se modifie en fonction de l état du malade (changement de catégorie, suspension ou suppression)

22 21/48 La prise en charge des frais de transport Quelle prescription pour quel transport? Une prescription médicale est nécessaire (formulaire S 3138). Pour une hospitalisation (sauf transport en commun inférieur à 150 km). Pour un transport directement en rapport avec une ALD reconnue (exonérante ou non) lorsque le bénéficiaire présente une déficience ou une incapacité à se déplacer par ses propres moyens (décret du 10 mars 2011, arrêté du 23 décembre 2006), un accident du travail (AT) ou une maladie professionnelle (MP). Pour un transport en ambulance Une prescription médicale avec demande d accord préalable est nécessaire (formulaire S 3139). Pour un transport de longue distance (plus de 150 km aller). Pour un transport en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, dans un délai de 2 mois, pour un même traitement). Pour un transport en avion ou en bateau de ligne Quel mode de transport faut-il prescrire? C est l état de santé du malade qui détermine le mode de transport le plus adapté Un transport non sanitaire. En transport en commun. En voiture particulière. En bateau ou avion sous réserve de l accord préalable de la caisse Un transport sanitaire. En taxi conventionné ou TAP* si nécessité d un transport assis professionnalisé. En ambulance si nécessité d une position allongée ou d une surveillance constante Quels frais de déplacement sont pris en charge? Pour une hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire, entrée et sortie seulement. Cas général + ALD non exonérante : prise en charge à 65 %. ALD exonérante, AT/MP, intervention chirurgicale 91, derniers mois de la grossesse, nouveau-né durant ses 30 premiers jours, sortie après une hospitalisation de plus de 30 jours, régime Alsace-Moselle : prise en charge à 100 % Pour un examen ou un traitement. ALD non exonérante : prise en charge à 65 %. ALD exonérante ou AT/MP : prise en charge à 100 %. Non remboursable dans tous les autres cas En cas de convocation par le Service médical, par un expert, dans un centre d appareillage, par le Tribunal du Contentieux de l Incapacité Pour la personne accompagnant le malade : remboursement uniquement des frais du transport en commun :. si le malade a moins de 16 ans. si l état de santé du malade nécessite la présence d un tiers * Transport assis personnalisé

23 La prise en charge des frais de transport suite Référentiel médical d aide à la prescription de transport sanitaire validé par l ANAES (lettre ministérielle parue au JO du 20 avril 2000) Transports en ambulance Critères concernant le transport en ambulance, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie C Les déficiences et les incapacités nécessitant soit :. un transport du patient en position obligatoirement allongée, ou demi-assise. un transport avec surveillance du patient par une personne qualifiée (risque suicidaire, malade agité ou potentiellement agité, malade sous perfusion, malade sous oxygénothérapie...). un transport avec brancardage ou portage du patient Transports en TAP* ou en taxi conventionné Critères concernant le transport en TAP, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie D ou en taxi conventionné 1/ Caractéristiques du transport en TAP ou en taxi conventionné «Justifient d un transport en TAP ou en taxi conventionné, les malades dont le handicap permanent ou transitoire n impose ni brancardage ni portage mais nécessite un transport assis et un accompagnement à la marche et à l accomplissement des formalités liées au motif des déplacements de la part d un personnel qualifié, ou dont la pathologie implique le respect de règles rigoureuses d hygiène notamment de la désinfection du véhicule». Le transport des malades, même assis, sous perfusion ou nécessitant (ou risquant de nécessiter) une oxygénothérapie ne relève pas du TAP ou du taxi conventionné. Par ailleurs, le TAP ou le taxi conventionné ne peut assurer un service d urgence. 2/ Critères médicaux Les déficiences et les incapacités portant sur l autonomie du patient qui nécessitent l accompagnement à la marche et à l accomplissement des formalités. Certaines déficiences de l intelligence * Le retard mental * La désorientation. Certaines incapacités concernant la communication * Incapacités concernant la parole (mutisme, dysphasie) * Incapacités concernant l écoute (déficience auditive sévère) * Incapacités concernant la vision (déficience visuelle importante). Certaines incapacités concernant la locomotion * Incapacité à monter seul les escaliers * Difficultés à entrer ou sortir, sans aide, d une voiture * Difficultés à monter ou descendre des transports en commun * Les déficiences de l équilibre (risques de chutes...) Les déficiences qui nécessitent le respect rigoureux des règles d hygiène. Les déficiences sévères de la continence La prévention du risque infectieux qui nécessite pour :. certaines déficiences sévères de l immunité du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule avant son transport. certaines maladies infectieuses du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule après son transport Les risques de décompensation en cours de transport. Asthénie sévère ou troubles dyspeptiques après radiothérapie ou chimiothérapie 22/48 * Transport assis personnalisé

24 23/48 L expertise médicale (Article l du Code de la Sécurité Sociale) L assuré Il peut contester les décisions d ordre médical prises par la CPAM, après avis du médecin-conseil. Délais * Dans le mois qui suit la date de notification de la décision par la CPAM tant en «assurance maladie qu en AT-MP». Comment? Il rédige une contestation écrite, adressée au médecin-conseil chef, par lettre recommandée, dans laquelle il précise : * l objet de sa requête * le nom et l adresse de son médecin traitant Rôle du médecin-conseil. Il donne son avis en complétant un «Protocole d expertise médicale» et mentionne la mission confiée à l expert. Il propose au médecin traitant un ou plusieurs médecin(s) expert(s). Il transmet le protocole au médecin traitant nommément désigné par l assuré Rôle du médecin traitant. Il donne son avis en complétant le «Protocole d expertise médicale». Il donne ou non son accord pour le choix du médecin expert (en cas de désaccord avec le médecinconseil, l expert est désigné par le directeur de l ARS) Rôle du Service médical. Il adresse au médecin expert, la demande d expertise accompagnée du protocole

25 24/48 La prescription d actes infirmiers Prescription d actes techniques. Pour quoi? * Les soins de pratique courante : prélèvements, injections, pansements * Les soins spécialisés : chimiothérapie, traitement de la mucoviscidose. Comment? Sur simple ordonnance ou ordonnancier (si ALD 29) en précisant : * la nature de l intervention * le nombre d actes * la fréquence * s il y a lieu : «à domicile» «dimanche et jour férié» «nuit» Prescription d une Démarche de Soins Infirmiers (DSI*). Pour qui? * Les personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente. Pour quoi? * Favoriser le maintien à domicile * Préserver les capacités d autonomie : aide aux actes quotidiens, éducation de l entourage, relais avec les travailleurs sociaux. Comment? * Le médecin complète l imprimé S3740 «Démarche de Soins Infirmiers - Prescription» qu il remet au patient * Le patient remet cet imprimé à l infirmière * L infirmière complète les 2 imprimés : - S3741 «Démarche de Soins Infirmiers» - S3742 «Démarche de Soins Infirmiers - Résumé» et les transmet au médecin prescripteur pour validation * Le médecin valide la DSI «Résumé» Pour la 1 ère DSI, la validation est tacite si le médecin n a pas fait d observations sous 48h00. Pour le renouvellement, la validation par le médecin est obligatoire (pas de signature nécessaire si pas d observations) * DSI = durée de validité : 3 mois

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