Comment proposer une prise en charge consensualisée des Heartsink patients en centre de santé?

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Émile Rousseau
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1 Comment proposer une prise en charge consensualisée des Heartsink patients en centre de santé? J U L I E C H A R L E S - P E R E I R A T H È S E D E X E R C I C E E N M É D E C I N E G É N É R A L E S O U T E N U E L E 9 J U I L L E T P R É S I D E N T D E T H È S E : P R B. C O F F I N CO- D I R E C T R I C E S : D R L. R O S S I G N O L E T D R C. T E R R A

2 Contexte : Relation médecin-patient Évolution au cours du temps Paternalisme bienveillant (Kaba, 2007) Prise de décision partagée (Ong, 1995) La communication centrée sur l empathie (Derksen, 2013) Objectifs de la communication (Ong, 1995) Création d une bonne relation interpersonnelle Echange d informations Prise de décision thérapeutique adaptée 2

3 Contexte : Heartsink (HS) patients Définition HS patient (O Dowd en 1988), Hateful patient, Dysphorie, DSM IV (Groves, 1978 et Ellis, 1986) Caractéristiques du «patient difficile» (Hahn, 2001 et John, 1987) Femme Plus de 50 ans Pathologies psychologiques ou psychosomatiques Consultations plus fréquentes Symptômes multiples 3

4 Matériel et Méthode Sélection des experts via FNCS Préparation questionnaire et envoi par mail Préparation 2-3 ème questionnaires Objectif principal Proposer un consensus de prise en charge des HS en CDS Méthode Delphi conventionnelle Analyse des réponses Non Consensus atteint? Oui 4 FNCS : Fédération nationale des centres de santé

5 Matériel et Méthode 1 er questionnaire Propositions pour améliorer la prise en charge des HS patients en CDS Exercice pluridisciplinaire Psychologue systématique Spécialiste Consultation projet de soins Staff Balint Expérience professionnelle Dossier médical partagé Formation HS patients Autre Echelle de jugement Likert en 5 points Pas du tout d accord = 1, Tout à fait d accord = 5 Consensus positif si médiane 4 et pas de désaccord Consensus négatif si médiane 2 et pas de désaccord Désaccord si 30% réponses entre 1-2 et entre 4-5 5

6 Résultats : Population d experts Envoi 136 centres en France 20 réponses Entre novembre 2014 et avril 2015, 2 tours 20 médecins généralistes «experts» exerçants dans 14 CDS Caractéristiques des experts Femmes 70% Expérience en CDS 15 ans Expérience du libéral 75% Participation formation HS patients 25% Rémunération salariale 75% Nombre HS patient /médecin 45% entre 1 et 5 6

7 Résultats : Premier tour 6 propositions acceptées (médiane 4) Propositions Score entre 4 et 5 (%) Consensus Exercice pluridisciplinaire 90 Oui Expérience professionnelle 90 Oui Dossier médical partagé 90 Oui Staff 85 Oui Consultation projet de soins 65 Oui Balint 55 Oui 7

8 Résultats : Premier tour Verbatim : exercice pluridisciplinaire «C est l échange avec les pairs qui aide à prendre du recul et à replacer la relation médecin-patient sur le plan d objectifs objectifs et à ne pas se laisser déborder» «permet de dire aux patients qu il existe d autres praticiens susceptibles de répondre mieux à leurs attentes» Verbatim : Balint «je pense qu un groupe Balint nécessite une neutralité des autres membres du groupe. Dans une équipe qui travaille ensemble au quotidien, des tensions, des rivalités sont inévitables et parasitent l élaboration psychique collective» 8

9 Résultats : Premier tour 2 propositions n ont pas atteint de consensus (médiane à 3) Propositions Score entre 1 et 2 (%) Score entre 4 et 5 (%) Consensus Consultation psychologue Consultation spécialiste Non Non Verbatim : Consultation spécialiste «on a souvent tendance à adresser ce type de patient à un ou des spécialistes car il nous met en échec, donc on a tendance à le renvoyer vers le spécialiste pour s en débarrasser, mais cela ne fait souvent qu entretenir ou aggraver les choses» 9

10 Résultats : Premier tour 1 proposition en désaccord ( 30% réponses 1-2 et 4-5) Formation HS patients Score entre 1 et 2 (%) Score entre 4 et 5 (%) Consensus Formation HS patients Non 10

11 Résultats : Deuxième tour 2 ème Questionnaire avec 13 propositions : 9 anciennes 2 reformulées Balint à l extérieur du CDS Suivi psychologique 2 nouvelles Ouverture à des thérapies alternatives Formation sur la communication 11

12 Résultats : Deuxième tour 3 nouvelles propositions acceptées Propositions Score entre 4 et 5 (%) Consensus Formation communication 84 Oui Thérapies alternatives 69 Oui Suivi psychologique 68 Oui Verbatim : Suivi psychologique «si c est le patient qui est demandeur de cette prise ne charge et donc moteur, cela peut être bénéfique» 12

13 Résultats : Deuxième tour 1 proposition n a pas atteint le consensus Proposition Score entre 1 et 2 (%) Score entre 4 et 5 (%) Consensus Balint extérieur Non Verbatim «ce qui compte en Balint n est pas l institution l avantage de Balint à l extérieur est que l on est sûr que le patient n est pas connu des autres professionnels, cela est aussi une limite» 13

14 Résultats : Deuxième tour 1 proposition a été rejetée Proposition Score entre 1 et 2 (%) Score entre 4 et 5 (%) Consensus Consultation spécialiste Oui (négatif) 14

15 Résultats totaux 9 propositions acceptées 6 recommandations générales pour la prise en charge des HS patients en CDS : Favoriser un exercice pluri-disciplinaire et en particulier l organisation de réunions sur les dossiers difficiles (staff ou Balint) Utiliser un dossier médical partagé Se former à la communication avec les patients Organiser une consultation entière dédiée à l élaboration d un projet de soins Utiliser des thérapies alternatives Mettre en place un suivi psychologique 15

16 Discussion HS relationship Sentiment impuissance / Contre transfert (Moscrop, 2011 et Butler-Evans, 1999) Comportements médicaux non centrés sur l empathie Stress Burn out Problèmes personnels (Illingworth, 1988) Résultats attendus Balint Psychologue Résultats plus surprenants Formation HS patients 16

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